Рекомендации по контролю нейромышечной проводимости при использовании миорелаксантов у нейрохирургических больных
1. Длительное нарушение нейромышечной проводимости вследствие развития остаточного нейромышечного блока является частым осложнением использования миорелаксантов у нейрохирургических больных.
2. Мониторинг НМП при помощи TOF - монитора рекомендуется проводить всем пациентам во время нейрохирургических вмешательств в условиях общей анестезии, в раннем послеоперационном периоде и при необходимости оценки неврологического статуса после введения миорелаксантов во время лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии.
3. Остаточный нейромышечный блок диагностируют при наличии нарушенной нейромышечной проводимости (TOF менее 90%) после окончания действия миорелаксанта:
a. Глубокий нейромышечный блок - TOF 0 ответов. Может присутствовать ответ на посттетаническую стимуляцию.
b. Неглубокий нейромышечный блок – TOF 1-3 ответа.
c. Неполное восстановление нейромышечной проводимости - TOF 1-89%.
4. Экстубацию трахеи и оценку неврологического статуса рекомендуется выполнять только при полном восстановлении нейромышечной проводимости (TOF более 90%).
5. Наличие остаточного нейромышечного блока является показанием для введения препаратов, восстанавливающих нейромышечную проводимость.
6. При использовании рокурония и векурония реверсию остаточного НМБ необходимо осуществлять сугаммадексом в дозе:
a. 4 мг/кг - при TOF 0-1 ответов или, в случае отсутствия TOF-мониторинга, при наличии клинических признаков остаточного НМБ;
b. 2 мг/кг - при TOF 2 ответа и более;
c. 16 мг/кг - при необходимости экстренной декураризации (сразу после применения рокурония).
7. После введения сугаммадекса рекомендуется продолжить мониторинг НМП до восстановления TOF до 90% более.
8. Повторное применение аминостероидных миорелаксантов после введения сугаммадекса может быть неэффективно в течение 24 часов. При необходимости осуществления миоплегии до истечения рекомендованного времени ожидания, рекомендуется введение нестероидных миорелаксантов.
9. В связи с наличием большого количества побочных эффектов и недостаточной эффективности не рекомендуется использование ингибиторов ацетилхолинэстеразы для рутинного применения в целях реверсии остаточного НМБ в нейрохирургии.
10. Ввиду значимости проблемы остаточного нейромышечного блока при использовании миорелаксантов в нейрохирургии, для достижения миоплегии у нейрохирургических пациентов рекомендуется использовать миорелаксанты средней продолжительности действия, к которым имеются специфические антидоты.
Список литературы
1. Beecher H.K., Todd D.P. A study of the deaths associated with anesthesia and surgery: based on a study of 599, 548 anesthesias in ten institutions 1948–1952, inclusive. // Ann Surg 1954;140:2–35
2. Viby-Mogensen J., Jorgensen B.C., Ording H. Residual curarization in the recovery room. // Anesthesiology 1979;50:539–41
3. Beemer G.H., Rozental P. Postoperative neuromuscular function. // Anaesth Intensive Care 1986;14:41–5;
4. Cammu G., De Witte J., De Veylder J. et al. Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients // Anesth Analg 2006;102:426–9
5. Lowson S.M., Sawh S. Adjuncts to analgesia: sedation and neuromuscular blockade. // Crit Care Clin. 1999;15:119-141
6. Murphy G.S., Szokol J.W., Marymont J.H. et al. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2008;107(1):130-7.
7. Berg H., Viby Mogensen J., Roed J. et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complicatons – A prospective, randomized, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium.//Acta Anaesthesiol. Scand 1997; 41: 1095–103
8. Белкин А.А. Использование мониторинга мышечного блока при экспертизе терминальных состояний. Материалы V международного симпозиума «Повреждения мозга». -С. -Петербург. -1999. –С. 267-268
9. Солодов А.А., Петриков С.С., Ефременко С.В. и соавт. Частота развития продленного нервно-мышечного блока при использовании миорелаксантов у нейрохирургических больных // Тезисы докладов IX Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». – Москва. - 2011. - С.83
10. Carman J. A. History of curare // Anaesthesia 1968;23(4):706-7
11. Paton DF. Posterior dislocation of the shoulder. A diagnostic pitfall for physicians. Practitioner. 1979;223(1333):111–112
12. Dale H. H. J. The action certain esters and ethers of cholin, and their relation to muscarine // Pharmac. Exp. Ther. 1914, № 6, 147-190
13. Dale H. H. Chemical transmission of the effects of nerve impulses // Br. Med. J. 1934, 12; 1(3827): 835–841
14. King H. Curare alkaloids. I. Tubocurarine J. Chem. Soc. 1935, 1381–9
15. Griffith H., Johnson G.E. The use of curare in general anesthesia //Anesthesiology, 1942. - P.418-420
16. Society of Critical Care Medicine and American Society of Health-System Pharmacists. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. // Am J Health Syst Pharm. 2002; 59:179–95
17. Belkin A., Alasheev A.M., Gulin G.A The frequency of the involving of phrenic nerve into the polyneuropathy of critical illness // Journal of Neurological Anesthesiology. - 2004 - Volume 16 - Issue 4 - p 343
18. Алашеев А.М., А.А.Белкин Нейромышечные расстройства. Национальное руководство по интенсивной терапии, Т.1. М.2009. с.357-360. NCT00893633
19. Donati F. Neuromuscular blocking drugs for the new millennium: current practice, future trends—comparative pharmacology of neuromuscular blocking drugs. // Anesth Analg. 2000;90(5 suppl):S2-S6.
20. Churchill-Davidson H.C., Christie J.H. Diagnosis of neuromuscular block in man. // Br J Anaesth 1959; 31: 290-95
21. Donati F., Antzaka C., Bevan D.R. Potency of pancuronium at the diaphragm and the adductor pollicis muscle in humans. // Anesthesiology 1986;65: 1-5
22. Viby-Mogensen J. Neuromuscular monitoring. // In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2005:1557-1570;
23. Donati F., Meistelman C., Plaud B. Vecuronium neuromuscular blockade at the diaphragm, the orbicularis oculi, and adductor pollicis muscles. // Anesthesiology 1990; 73: 870-5
24. Plaud B., Debaene B., Donati F. The corrugators supercilii, not the orbicularis oculi, reflects rocuronium neuromuscular blockade at the laryngeal adductor muscles. // Anesthesiology 2001; 95: 96-101
25. Saitoh Y., Fujii Y., Takahashi K. et al. Recovery of post-tetanic count and train of four responses at the great toe and thumb. // Anaesthesia 1998; 53: 244-8).
26. Martin L.D., Bratton S.L., O’Roarke P.P. Clinical uses and controversies of neuromuscular blocking agents in infants and children. // Crit Care Med. 1999;27:1358-1368).
27. Iwasaki H., Namiki A., Omote K. et al. Response differences of paretic and healthy extremities to pancuronium and neostigmine in hemiplegic patients. // Anesth Analg 1985;64:864-6.
28. Морган Д. Э, Михаил М. С. Клиническая анестезиология // Москва, «Бином» С-Петербург – 2000. – 1 том
29. Suy K., Morias K., Cammu G. et al. Effective reversal of moderate rocuronium- or vecuronium-induced neuromuscular block with sugammadex, a selective relaxant binding agent. // Anesthesiology. 2007;106(2):283-8
30. Duvaldestin P., Kuizenga K., Saldien V. et al. A randomized, dose-response study of sugammadex given for the reversal of deep rocuronium- or vecuronium-induced neuromuscular blockade under sevoflurane anesthesia. // Anesth Analg. 2010;110(1):74-82
31. Schaller S.J., Fink H., Ulm K. et al. Sugammadex and neostigmine dose-finding study for reversal of shallow residual neuromuscular block. // Anesthesiology. 2010;113(5):1054-60
32. Jones R.K., Caldwell J.E., Brull S.J. et al. Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with neostigmine. // Anesthesiology. 2008;109(5):816-24
33. Khuenl-Brady K.S., Wattwil M., Vanacker B.F. et al. Sugammadex provides faster reversal of vecuronium-induced neuromuscular blockade compared with neostigmine: a multicenter, randomized, controlled trial. // Anesth Analg. 2010;110(1):64-73
34. Illman H.L., Laurila P., Antila H. et al. The duration of residual neuromuscular block after administration of neostigmine or sugammadex at two visible twitches during train-of-four monitoring. // Anesth Analg. 2011;112(1):63-8
35. Krylov V., Solodov A., Petrikov S. et al. Residual neuromuscular blockade after rocuronium bromide administration in the neurosurgical patients. Incidence and treatment opportunities. // Intensive Care Medicine. – 2011. – Vol. 37. – Suppl.1. – S.252 (Abs 0986)