ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: разбор этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения острой артериальной непроходимости как одного из грозных осложнений заболеваний сердца и крупных сосудов. Клиника, диагностика и лечение тромбоэмболии легочных артерий.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
· Этиологию эмболий и острых тромбозов артерий большого круга кровообращения
· Патогенез острой ишемии конечности и постишемических осложнений
· Клинические симптомы острой артериальной непроходимости, синдром острой ишемии конечности
· Классификацию острой ишемии конечности В.С.Савельева
· Варианты клинического течения острой непроходимости аорты и артерий конечности
· Принципы инструментальной диагностики острых артериальных тромбозов и эмболий
· Современную тактику лечения острой ишемии конечности
· Принципы консервативного лечения острой артериальной непроходимости
· Принципы хирургического лечения острых артериальных окклюзий
· Особенности послеоперационного ведения больных с эмболиями и острыми тромбозами
· Профилактику осложнений послеоперационного периода
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
· Проводить физикальное обследование больного и определять симптомы острой ишемии конечности
· Устанавливать уровень острой окклюзии
· Правильно интерпретировать артериограммы больных с эмболией и острым тромбозом магистральных артерий
· Определять показания к хирургическому и консервативному лечению
· Назначать больному с острой артериальной непроходимостью комплекс медикаментозного лечения на догоспитальном этапе
Тесты
Больной 49 лет заболел остро сутки назад, когда появились сильные боли в левой ноге, похолодание и онемение ее. Отметил ограничения движений в суставах пальцев стопы. 6 месяцев назад перенес острый инфаркт миокарда. Состояние больного средней тяжести. Пульс - 80 уд/мин, аритмичный. Кожные покровы левой нижней конечности бледные, холодные на ощупь, имеется умеренный отек голени, пальпаторно определяется болезненность икроножных мышц и снижение глубокой чувствительности. При пальпации определяется усиленная пульсация бедренной артерии на уровне пупартовой связки, ниже - пульсация артерий отсутствует на всем протяжении конечности. Правая нижняя конечность не изменена.
Выберите оптимальный метод лечения данного больного
а) показана экстренная изолированная эмболэктомия из бедренной артерии
б) показана экстренная эмболэктомия из бедренной артерии и сочетании с фасциотомией
в) показана установка кавафильтра
г) в первую очередь произвести илеокаваграфию и в зависимости от ее результатов выбрать метод лечения
д) показана антикоагулянтная и неспецифическая противовоспалительная терапия
ответы: б
У больной 54 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, подозревается эмболия левой подколенной артерии. При исследовании левой нижней конечности можно выявить следующие признаки вышеуказанной локализации эмболической окклюзии:
1) отсутствие пульсации бедренной артерии
2) отсутствие пульсации подколенной артерии
3) отсутствие пульсации артерий на стопе
4) усиление пульсации подколенной артерии по сравнению с контрлатеральной
5) ослабление пульсации подколенной артерии
Выберите правильное сочетание ответов
Ответы: 3, 4
Больной 57 лет, страдающей ИБС и постинфарктным кардиосклерозом,произведена эмболэктомия из правой общей бедренной артерии с полным восстановлением кровотока в конечности. Через 12 часов после операции у больной отмечено нарастание одышки до 30 в минуту, болезненности передней группы мышц правой голени и отек ее. С момента операции выделила 150 мл мочи.
Укажите наиболее вероятную причину появления вышеописанной клинической симптоматики
а) острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз
б) массивная эмболия легочных артерий
в) повторный инфаркт миокарда
г) постишемический синдром
д) ишемический полиневрит
ответы: г
Наиболее частой причиной эмболии артерий большого круга кровообращения является
а) ишемическая болезнь сердца
б) атеросклероз дуги аорты
в) аневризма аорты
г) артерио-венозные свищи
д) тромбоз вен системы нижней полой вены
ответы: а
У больной 32 лет на пятые сутки после кесарева сечения внезапно появились боли за грудиной, удушье, потеря сознания, кратковременная асистолия. После эффективных реанимационных мероприятий состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища, набухание шейных вен. Одышка до 30 в минуту. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Отмечается отек правой нижней конечности до паховой складки, усиление венозного сосудистого рисунка на бедре. При ангиопульмонографии в легочном стволе и устье правой легочной артерии обнаружены дефекты контрастирования. Легочно-артериальное давление достигает 60 мм рт. ст.
Выполнение какого хирургического вмешательства считается оптимальным в подобной ситуации?
а) эмболэктомия из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения, перевязка внутренних подвздошных вен
б) эмболэктомия из легочной артерии в условиях ИК, чреспредсердная имплантация кава-фильтра
в) эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен, пликация нижней полой вены механическим швом
г) эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен, ампутация матки с придатками
д) отсроченная эмболэктомия из легочной артерии в случае неэффективности тромболитической терапии
ответы: б
Характерные симптомы острой окклюзии бедренной артерии
1. боли в ноге
2. отсутствие пульса на артериях стопы
3. мраморная окраска кожи
4. отсутствие активных движений в ноге
5. все верно
Задачи
У больного 72 лет, страдающего облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, появились сильные боли в правой ноге с похолоданием её и побледнением кожных покровов.
Пульсация правой задней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы не определяется. Пульс на подколенной артерии ослаблен.
Ваш диагноз? Лечение?
(Тромбоз пениферических артерий. Консервативное лечение: фибринолизин с гепарином по схеме, с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия)
У больного с диагнозом: ревматизм, неактивная фаза, стеноз митрального клапана внезапно возникли боли в левой нижней конечности. Объективно – нога холодная на ощупь, бледная, пульсация на подколенной и периферических сосудах отсутствует.
Каков диагноз? Тактика лечения?
(Эмболия левой бедренной артерии. Эмболэктомия)
Больной 46 лет страдает синдромом Лериша. После ангиографии по Сельдингеру отмечены усиление признаков ишемии и болей в правой ноге с побледнением кожных покровов и утратой тактильной чувствительности. Объективно: пульсация на периферических артериях отсутствует, отмечается повышенная свертываемость крови.
Ваш диагноз? Лечение?
(Тромбоз правой бедренной артерии. Консервативное лечение, при неэффективности – тромбинтимэктомия)
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Причины острой окклюзии магистральных артерий
2. Клинические симптомы острой ишемии конечностей
3. Дополнительные методы, используемые для определения уровня окклюзии
4. Тактика лечения больных на догоспитальном этапе
5. Показания и комплекс консервативных мероприятий при острой ишемии конечностей
6. Показания и методы хирургического лечения больных
7. Особенности ведения послеоперационного периода
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
- Д.П.Павловский Свёртывание крови в хирургии, Киев, 1973
- В.М.Панченко Свёртывающая и противосвёртывающая система в патогенезе и лечении внутрисосудистых тромбозов. М, 1967
- В.С.Савельев и др. Тромбоэмболия легочных артерий. 1979
- Р.А.Стегайлов Острая непроходимость магистральных артерий конечностей. М, 1976
- В.С. Савельев и др. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М. 1967
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:На основании жалоб, объективных данных, а также
дополнительных методов исследования поставить диагноз.Разобрать международную классификацию рака молочной железы и комплексное лечение по стадиям заболевания. Осветить отдаленные результаты хирургического лечения, прогноз и значение в этом профилактики и диспансеризации больных предраковыми заболеваниями и раком молочной железы.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
· Классификацию рака молочной железы по стадиям
· Клинические формы рака молочной железы (узловая, диффузная, рак Педжета, рожеподобный, маститоподобный, панцирный)
· Методы обследования больных с заболеваниями молочной железы (объективное исследование, маммография, пункционная биопсия, трепанобиопсия, сканирование, сцинтиграфия)
· Принципы проведения дифференциального диагноза при раке молочной железы
· Основы построения и обоснование клинического диагноза
· Принципы лечения рака молочной железы (хирургическое, комплексное, комбинированное)
· Методы операций при раке молочной железы (простая мастэктомия, операция Патея, Холстеда, Урбана)
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
· Собрать анамнез у больного с раком молочной железы
· Обследовать больного и правильно оценить результаты физикальных данных
· Наметить план обследования и обосновать необходимые лабораторные и инструментальные исследования, правильно оценит их результаты
· Формулировать и аргументировать диагноз
· Проводить дифференциальную диагностику
· Обосновывать лечебную тактику у больных раком молочной железы
Тесты
Радикальные операции при раке молочной железы дают лучший результат при локализации опухоли:
а) В верхне-внутреннем квадранте
* б) В верхне-наружном квадранте
в) В нижне-внутреннем квадранте
г) В нижне-наружном квадранте
Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы обычно соответствует:
а) I стадии
б) II стадии
в) II стадии
* г) III и IV стадиям
Показанием для паллиативной мастэктомии может быть:
* а) Наличие изъязвленной опухоли
* б) Тяжелые сопутствующие заболевания
* в) Преклонный возраст больного
Андрогены применяются:
а) При раке мочевого пузыря
* б) При раке молочной железы
в) При злокачественных опухолях яичника
г) При раке предстательной железы
Для рака молочной железы I ст. характерны:
а) Анемия
б) Лейкоцитоз
в) Повышенная СОЭ
* д) Ничего из перечисленного
Диагностика опухолевых образований молочных желез возможна:
а) При ультразвуковом исследовании
б) При маммографии
в) При термографии
* г) При использовании всех перечисленных методов
К доброкачественным опухолям молочных желез относятся:
а) Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия
б) Узловая фиброзно-кистозная мастопатия
* в) Фиброаденома
При локализации рака молочной железы во внутренних квадрантах первым этапом метастазирования будут:
а) Подмышечные лимфоузлы
* б) Парастернальные лимфоузлы
в) Паховые лимфоузлы
г) Подлопаточные лимфоузлы
Какой из перечисленных симптомов не является характерным для рака молочной железы?
а) умбиликация
б) лимонная корка
в) втяжение соска
г) гиперпигментация соска и ареолы
д) изъязвление
ответы: г
Какой из дополнительных способов лечения рака молочной железы применяется чаще всего?
а) овариоэктомия
в) химиотерапия
г) гормонотерапия
г) лучевая терапия
д) пангистерэктомия
ответы: г
При пальпации в верхне-наружном квадранте правой молочной железы обнаружена болезненная опухоль до 3 см в диаметре, кожа над ней не изменена. Из соска выделения желтоватого цвета. Подмышечные лимфоузлы слегка увеличены, болезненные. Болезненность и размер опухоли, а также выделения из соска изменяются циклично в течение месяца.
Какой предположительный диагноз Вы можете поставить?
а) внутрипротоковая папиллома
б) узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии
в) фиброаденома
г) диффузный рак
д) узловой рак
ответы: б
Больная 39 лет обратилась с жалобами на боли и деформацию правой молочной железы. При осмотре железа резко увеличена и деформирована, кожа инфильтрирована, представляет собой толстый, бугристый пласт, на ее поверхности имеются участки кровоизлияний и изъязвлений. Сосок десквамирован, втянут. При пальпации подмышечных лимфоузлов справа пальпируются увеличенные, плотные лимфоузлы. Со стороны внутренних половых органов патологии не обнаружено.
Диагноз?
а) диффузная мастопатия
б) рак Педжета
в) маститоподобный рак
г) панцирный рак
д) коллоидный рак
ответы: г
Больная 19 лет обратилась с жалобами на умеренные боли в молочной железе, усиливающиеся в предменструальный период. Обе молочные железы правильной конфигурации, симметричны. Соски и кожный покров не изменены. Пальпаторно в железе определяются бугристые образования, на фоне которых выявляется плотная, с четкими границами опухоль диаметром до 6 см, легко смещается в тканях, не связанная с кожей и соском. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Диагноз?
а) на фоне фиброзно-кистозной мастопатии - фиброаденома
б) рак молочной железы
в) абсцесс молочной железы
г) липома
д) саркома молочной железы
ответы: а
В верхне-наружном квадранте молочной железы одиночный безболезненный узел диаметром 5 см, плотной консистенция, хорошо ограниченный от окружающих тканей. Сосок не изменен, выделений нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Ваш предварительный диагноз?
а) фиброаденома молочной железы
б) рак молочной железы
в) мастит
г) узловая форма мастопатии
д) фиброзно-кистозная форма мастопатии
ответы: а
Что является основой профилактических мероприятий острого мастита?
а) повышение сопротивляемости организма беременной женщины
б) санация эндогенных очагов инфекции
в) обучение женщин правилам кормления ребенка грудью
г) тщательное сцеживание груди после кормления
д) все вышеперечисленное
ответы: д
Задачи
Больной 35 лет появились болезненные ощущения в молочных железах, усиливающиеся перед менструациями. При исследовании молочные железы плотные, в верхне-наружных квадрантах они имеют грубо-дольчатое строение, болезненны. После менструаций эти ощущения проходят.
Какой диагноз?
Какое проводить лечение?
(Фиброзная мастопатия. Консервативная терапия)
У больной 28 лет поставлен диагноз рака левой молочной железы Т1N0M0.
Как лечить больную?
(Радикальная мастэктомия)
У женщины 35 лет в течение 2 лет появляются болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде. При пальпации: молочные железы уплотнены, слегка болезненны, в левой молочной железе в нижне–наружном квадранте обнаруживается плотный узел размерами 2r2 см, безболезненный, не спаян с окружающими тканями. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Ваш диагноз, лечение?
(На фоне фиброзной мастопатии фиброаденома. Секторальная резекция молочной железы. Срочное гистологическое исследование узла)
У больной 56 лет сосок утолщен, уплотнен, покрыт корочками, при слущивании которых обнаруживается влажная зернистая поверхность.
Какое заболевание у больной?
Как уточнить диагноз? Лечение?
(Рак Педжета. Гистологическое исследование мазка с изъязвленной поверхности. Предоперационная лучевая терапия. Радикальная мастэктомия.)
Поступила женщина 75 лет с распадающейся опухолью молочной железы. Язва размерами 5r9 см со зловонным отделяемым. Регионарные лимфатические узлы увеличены, в легких метастазы.
Какая стадия заболевания?
Тактика лечения?
(4 стадия. Паллиативная операция – мастэктомия)
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Предраковые заболевания молочной железы (хронический мастит, фиброаденома, мастопатии и др.);
2. Патолого-анатомическая классификация рака молочной железы;
3. Пути метастазирования рака молочной железы;
4. Клинические формы рака молочной железы;
5. Международная классификация и классификация по стадиям;
6. Симптоматология рака молочной железы;
7. Принципы хирургического лечения;
8. Показание к радиотерапии, химио- и гормонолечению;
9. Роль диспансеризации в профилактике и лечении рака молочной железы.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Брускин Я. М./Дисгормональные заболевания молочной железы и их лечение/ М. 1982 г.;
2. Рантнер Л. М./диагностические ошибки и ранняя диагностика рака молочной железы/;
3. Холдин С. А./Многотомное руководство по хирургии/ 1960 г.