Ограниченное затемнение лёгочного поля
Ограниченным называют затемнение части лёгочного поля. Для уточнения топографии патологического процесса рентгенологи всегда производят рентгенограммы лёгких в двух взаимно перпендикулярных проекциях – прямой и боковой. Если тень уплотненного участка на таких снимках проецируется внутри лёгочного поля и не примыкает к изображению ни грудной клетки, ни диафрагмы, ни органов средостения, в большинстве случаев широким основанием прилегают к соответствующим органам и их наибольший размер находится вне лёгочного поля.
Если затемнение по форме и величине соответствует нормальным или уменьшенным границам доли, её части, сегменту или его части, - это убедительный признак внутрилёгочного уплотнения. Что касается внелёгочных процессов, то чаще всего встречается скопление жидкости в плевральной полости. Рентгенологически определить характер жидкости (экссудат, транссудат, кровь и др.) по обычным рентгенограммам невозможно. Это проще всего сделать с помощью плевральной пункции и анализа извлечённой жидкости.
Рентгенологические симптомы костальных плевритов достаточно чётки. В прямой проекции определяется интенсивное однородное затемнение наружно-нижней части лёгочного поля с верхней косой границей, идущей от бокового отдела грудной клетки к тени средостения или диафрагмы. Если этот выпот осумкован, его верхняя граница становится выпуклой кверху, иногда неравной. Классическая картина выпота отсутствует, если жидкость осумковалась где-либо пристеночно (паракостально, парамедиастинально или над диафрагмой). Тогда в соответствующем отделе легочного поля виднеется полукруглая тень, примыкающая к грудной клетке, средостению или диафрагме. Жидкость может осумковаться и в междолевой щели; в этом случае затемнение на рентгенограммах в боковой проекции имеет форму выпуклой линзы и совпадает с ходом междолевых границ.
После рассасывания жидкости могут остаться плевральные шварты.
Пристеночные вертикальные одно- или двусторонние затемнения с чётким внутренним контуром – это, как правило, выраженное уплотнение или даже обызвествление плевры в результате хронических воспалительных процессов или длительного выпотного плеврита.
Иногда на рентгенограмме можно заметить неправильной формы тень различной величины и большой плотности. Она связана с перенесённым травматическим повреждением рёбер и образованием костных мостиков между рёбрами (иногда возникает большой костный блок). Чтобы распознать это состояние, необходимо внимательно изучить рентгенограмму и убедиться, что по направлению к позвоночнику и наружному отделу грудной стенки обнаруженная тень сразу или постепенно переходит в очертания рёбер.
Следующий дифференциально-диагностический критерий – размеры затемнения. Здесь важны два основных варианта: либо размеры внутрилёгочного уплотнения соответствуют нормальным размерам доли, её части или сегмента, либо они меньше их. Нормальные размеры – свидетельство острой воспалительной инфильтрации лёгочной ткани (следует иметь в виду, что отёк или инфаркт лёгочной ткани может дать сходную картину). Уменьшение размеров может быть лишь результатом двух процессов: сморщивания лёгочной ткани (цирроз) или ателектаза вследствие закупорки соответствующего бронха.
Для разграничения ателектаза и цирроза используют следующий критерий – структуру тени.
Однородность тени уплотнённого участка лёгкого – признак ателектаза.
Неоднородная тень с большим или меньшим числом просветлений – показатель цирроза.
Сами просветления представляют собой полости в зоне цирроза или вздутые дольки. При этом мелкие полости одинакового размера характерны для мешотчатых или кистозных бронхоэктазов. Крупные же, а главное, разные по величине полости типичны для туберкулёзных каверн.
Особого внимания требуют случаи, когда размеры уплотнённого участка не уменьшены, но в нём имеется одно или несколько округлых просветлений – полостей.
Прежде всего надо уточнить, есть ли в полости жидкость или полость «сухая». Достоверным признаком наличия жидкости и воздуха в полости служит верхний горизонтальный уровень жидкости. Он считается горизонтальным и в вертикальном положении больного, и при его наклонах в разные стороны. Наиболее часто жидкость в полости бывает при абсцессе. Сухая же полость более характерна для туберкулёзного поражения.
Следует отметить неблагоприятное клиническое и прогностическое значение множественных полостей. При свежей воспалительной инфильтрации множественные полости особенно типичны для стафилококковой пневмонии, и нередко заставляют поставить вопрос об оперативном вмешательстве, так как течение этой пневмонии неблагоприятное, инфильтрация быстро захватывает новые участки, приводит к разрыву лёгкого и пневмотораксу с последующим нагноением в плевральной полости.
Заболевания, при которых встречается Ограниченное затемнение при долевых поражениях (средостение смещено в ту или иную сторону в зависимости от характера изменений):
ü - долевой или сегментарный ателектаз;
ü - долевая или сегментарная пневмония;
ü - туберкулёзный инфильтрат;
ü - инфаркт лёгкого;
ü - диафрагмальная грыжа с выходом в грудную полость органов брюшной полости через дефект в диафрагме (средостение смещено в противоположную сторону);
ü - частичный выпот в плевру (при небольшом его количестве средостение не смещено, при большем смещено в противоположную сторону);
ü - обызвествление плевры чаще бывает при туберкулёзе (средостение не смещено).
Рис.1 Пневмониеподобная форма рака легкого с поражением обоих легких
Рис.2 Ателектаз левого легкого, вызванный центральным раком
 |
Рис.3 Двусторонняя дольковая казеозная пневмония.
Рис.4. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции при гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких (кальцинированный очаг в легочной ткани на уровне пятого межреберья)
Рис.5 Тяжелый токсический отек легких (скопление транссудата в паренхиме легких)
Рис.6 Гидроторакс
Рис. 7. Рентгенограмма грудной клетки больного с осумкованным пристеночным плевритом (левое косое положение)
Рис. 8. Рентгенограмма легких в прямой проекции при инфаркте легкого