Ситуация с полиомиелитом в мире
Вопреки задаче, поставленной ВОЗ, человечество в 2010 г не вошло без полиомиелита, хотя полиовирус 2-го типа не регистрируется с октября 1999 г. а полиовирус 3 типа циркулирует в весьма ограниченных районах. Задержка с окончанием вакцинации в мире связана как с недостаточным охватом вакцинацией в 4 эндемичных странах (Индии, Нигерии, Афганистане и Пакистане), так и с периодическим распространением полиомиелита в других странах, уже объявленных как свободные от полиомиелита. Таких стран в 2006-2008 гт. было 13, а в 2010 г. большая эпидемия произошла в Таджикистане, куда инфекция была занесена из Индии рабочим-мигрантом. Там было зарегистрировано более 700 паралитических случаев полиомиелита - свидетельство полного провала программы вакцинации после сертификации страны как свободной от полиомиелита. Среди заболевших в возрасте до 1 года были 20% детей. 1-4 года - 45%, 5-14 лет -23% и 12% - старше 15 лет.
В России в 2010 г. были выявлены 14 случаев полиомиелита, вызванного диким вирусом 1-го типа, а также случаи транзиторного носительства дикого полиовируса, которые были занесены из Таджикистана и дали ограниченное распространение (в основном, на Сев. Кавказе у непривитых детей). В связи с этим в 2 Южных Федеральных округах были проведены 2 тура вакцинации с использованием ОПВ. в тех случаях, когда туровая вакцинация совпадала с плановой. 3-ю прививку ИПВ заменяли на ОПВ. Такая же схема включена в Календарь 2011 г. По мнению экспертов-педиатров, эта мера не целесообразна, т.к. отсутствие вторичных случаев у привитых 3 дозами ИПВ свидетельствует о высоком уровне создаваемого ими иммунитета.
Эти проблемы добавляются к проблеме вакцинных вирусов с реверсией вирулентных свойств при пассаже через кишечник человека (ревертанты - cVDPV), которые циркулируют в популяциях с недостаточно высоким охватом вакцинацией и вызывают заболевания. В 2000-2005 гг. зафиксировано 6 вспышек, в 2006-2007 гг. - еше 4 вспышки (всего 134 случая в 4 странах). Подобное заболевание у 4 годовалых не привитых (!) иммунокомпете1ггных детей в одном из домов ребенка лишний раз подчеркивают опасность реверсии вирулентности у вакцинных вирусов в неполно привитых группах.
Вакцинный вирус сохраняется длительно у иммунодефицитных лиц (iVDPV), с
1961 по 2005 гг. ВОЗ были зарегистрированы 28 таких лиц, из них 6 выделяли вакцин
ный вирус более 5 лет. а 2 продолжают выделять его по настоящее время; в 2006-2007
гг. в 6 странах выявили еше 20 таких случаев.
После ликвидации дикого вируса полиомиелита прекращение охвата ОПВ таит в себе риск распространения паралитического заболевания, вызванного рсвертантами. ВОЗ оценивает период такого риска в 3-5 лет, эти вспышки могут быть локализованы и ликвидированы использованием моновалентных вакцин (мОПВ) - они более иммуно-генны и не несут риска выделения вакцинных вирусов другого типа.
Избежать такие вспышки можно путем перехода на использование ИПВ. ВОЗ ранее не считал целесообразным перед прекращением применения ОПВ переход на рутинное применение ИПВ. в т.ч. по финансовым соображениям. Оказалось, что повсеместное применение ИПВ в мире будет стоить даже меньше, чем текущая стоимость интенсивных программ с применением ОПВ.
В России с 2008 г. все грудные дети прививаются ИПВ, а ОПВ используется только для ревакцинации. Для уменьшения циркуляции вакцинных вирусов важно уже в скором времени полностью прекратить использование ОПВ.
Препараты и показания
Характеристика вакцин дана в Табл. 2.11, ИПВ используют у грудных детей для основной серии прививок, ОПВ - для ревакцинации. Не вакцинированных взрослых прививают ОПВ при выезде в эндемичные зоны (минимум за 4 недели до выезда).
Табл. 2.11. Вакцины против полиомиелита, зарегистрированные в России
Вакцина Содержание, консервант Дозировка
ОПВ - пероральная типов 1, 2 и 3. ФГУП ПИПВЭ им. Чумакова РАМН, Россия В 1 дозе >1 млн. инф. ед. типа1 и 2, >3 млн. типа 3 Консервант - канамицин 1 доза - 4 капли. 10 доз в
2 мл. Хранят при -20° 2
года, при 2-8° - 6 мес.
Имовакс Полио -инактивиро-ванная усиленная (типа 1,2,3) санофи пастер. Франция I доза - 0,5 мл. Консервант 2-феноксиэтанол (до 5 мкл и формальдегид макс. 0,1 мг) В/м 0,5 мл Хранят при Т° 2-8°. Срок годности 1,5 г.
Полиорикс- инактивиро-ванная типа 1,2,3 ГлаксоС-митКляйн, Бельгия 0.5 мл - 1 доза. Консервант 2-феноксиэтанол 2,5 мг в 0.5 мл. В/м 0,5 мл хранят при Т" 2-8°. Срок годности - 3 г. 1
Имовакс Полно ВХОДИТ В состав Пентаксима (см. раздел 2.4 - Коклюш). Сроки, дозы и методы вакцинации
Прививки начинают с возраста 3-месяцев трехкратно с интервалом 6 недель ИПВ; ревакцинация -в 18 и 20 мес., а также в 14 лет- ОПВ. Если интервалы между первыми 3 прививками были значительно удлинены, интервал между 3-й и 4-й прививками может быть сокращен до 3 мес. Доза ОПВ отечественного производства - 4 капли (0,2 мл) вакцины на прием (техника вакцинации - см. Главу 1). Вскрытый флакон следует ис-пользовать в течение 2 рабочих дней ('при условии хранения при температуре 4-8°, плотно закрытом капельницей или резиновой пробкой). Обе вакцины сочетаются со всеми другими вакцинами.
Дети, получившие 4 первые прививки ИПВ (как моновакциной, так и в составе, например, Пентаксима), могут далее прививаться против полиомиелита как ОПВ. так и ИПВ в сроки, установленные Национальным календарем
Первичный курс как ОПВ, так и ИПВ формирует системный иммунитет у 96-100% привитых после 3 инъекций; ИПВ имеет преимущества перед ОПВ в показателях иммуногенности к полиовирусам I и 3 типов. ОПВ более активно формирует честный иммунитет.
В странах, использующих только ИПВ, обычно предусматривают первичную се-рию из 2 (или 3 - при использовании комбинированных вакцин) доз с 1 -й ревакцина-цией через 1 г., последующие проводят каждые 5 лет, а после 18 лет - каждые 10 лет.
Для вакцинированных в детстве любой вакциной лиц, выезжающих в эндемичные по полиомиелиту регионы мира, рекомендуется введение 1 дозы ИПВ. Дтя лиц. не получивших вакцинации или с неясным вакцинальным статусом рекомендуется полный курс ИПВ по схеме 0-1-12 мес, а при невозможности ее проведения - схемы 0-1-2, 0-1 или просто 1 доза с последующей ревакцинацией [22J.