Низкий - Раннее консультирование
«кардиокомандой»
- Клопидогрел/тикагрелол:
Прекращения приема за 5 дней до
Операции.
- Прасугрел: прекращения приема
За 7 дней до КШ.
- Клопидогрел/тикагрелол:
Пркращение приема за 5 дней до
КШ или меньше согласно тесту,
Оценивающему функцию
Тромбоцитов.
- Прасугрел: прекращение
Приема за 7 дней до операции
Или меньше согласно тесту,
Оценивающему функцию
Тромбоцитов.
Примечание: *Факторы высокого риска кровотечений: почечная и печеночная
Недостаточность, анемия, пожилой возраст, низкий вес, СН, объем операции.
**Факторы высокого риска тромбоза: нестабильность гемодимаческих показателей,
Наличие ишемии, комплекс анатомических изменений (поражение ствола левой
Кронарной артерии или выраженное многососудистое поражение прогсимальных
отделов), стентирование <1 мес. для голометаллического стента и <6 мес. для стента с
Лекарственным покрытием.
К факторам высокого риска кровотечений относятся: почечная и печеночная
недостаточность, анемия, пожилой возраст, низкий вес, СН, объем операции.
К факторам высокого риска тромбоза относятся: нестабильность гемодинамических показателей, наличие ишемии, комплекс анатомических изменений (поражение ствола левой коронарной артерии или выраженное многососудистое поражение проксимальных отделов), стентирование <1 мес. для голометаллического стента и <6 мес. для стента с лекарственным покрытием.
Антитромботическая терапия в послеоперационном периоде.
Состояние шунтов в раннем послеоперационном периоде - один из важных факторов,
определяющих исходы КШ. Доказано, что от 3 до 12% венозных шунтов окклюзируется в
течение первого месяца после АКШ и в 9% случаев это сопряжено с летальным исходом.
В течение года скорость окклюзии шунтов составляет от 5 до 26%.
Прием АСК должен быть возобновлен в дозах от 100 до 325 мг/сутки в первые 6
часов после КШ, в дальнейшем продолжаться неопределенно долго (уровень доказательности
А) [Pекомендации ACCF/AHA, 2011; Согласованная позиция экспертов AHA, 2015].
2. Прием АСК в дозе 75-160 мг/сутки должен быть возобновлен в первые 24 часа, а лучше
в первые 6 часов после КШ и приниматься неопределенно долго (в течение всей жизни)
Если АСК после КШ назначается в качестве моноантиагрегационной терапии, то, в
первую очередь, должно быть рассмотрено применение ее высокой дозы (325 мг)
для вероятной профилактики аспиринорезистентности.
У пациентов, подвергающихся КШ, клопидогрел в дозе 75 мг в сутки является
альтернативой АСК при её непереносимости или аллергических реакциях.
Двойная антиагрегационная терапия АСК + клопидогрел может быть
рассмотренау пациентов после КШ
Класс I
со стабильной ИБС, ранее подвергнутых стентированию другой (несвязанной с
шунтом) коронарной артерии
после КШ на работающем сердце «off-pump» в течение года
Класс Па
подвергнутых КШ в пределах 1 года после ОКС при контролируемом риске
кровотечений
Класс Пв
со стабильной ИБС при ее безопасности
после КШ с искусственным кровообращением без недавно перенесенного ОКС
Длительность двойной антиагрегационной терапии после КШ (АСК + клопидогрел)
должна быть один год. Обращается внимание, что ежедневная доза АСК в составе двойной антиагрегационной терапии составляет 81 мг (75-100 мг)
Блокаторы рецепторов P2Y12 тикагрелол или прасугрел после КШ – рекомендации:
Класс Па
1. для пациентов, подвергнутых КШ, в пределах 1 года после ОКС, может быть
рассмотрено возобновление двойной антиагрегационной терапии АСК + тикагрелол или
прасугрел при условии контролирования риска кровотечений (уровень
Доказательности В)
Статины.
1. Все пациенты, подвергающиеся KШ, должны получать высокоинтенсивную терапию
статинами независимо от уровня липидов крови при отсутствии противопоказаний в
предоперационном периоде.
2. Пациентам, подвергающимся срочному или экстренному КШ и ранее не принимавшим статины, показано немедленное назначение высокоинтенсивной терапии статинами.
3. Высокоинтенсивная терапия статинами должна продолжаться у всех больных ИБС после реваскуляризации миокарда при отсутствии противопоказаний.
4. У пациентов, подвергающихся KШ, терапия статинами должна применяться с достижением целевого уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или обеспечивать снижение ХС ЛНП на 50% и более при его исходном значении в пределах 1,8-3,5 ммоль/л (70-135 мг/дл).
Под высокоинтенсивной терапией статинами подразумевается назначение розувастатина в дозе 20-40 мг или аторвастатина в дозе 40-80 мг при отсутствии противопоказаний (исключения составляют пациенты >75 лет).
Терапия статинами средней интенсивности после КШ показана при непереносимости высоких доз статинов и высоком риске лекарственных взаимодействий, а также у лиц >75 лет.
Терапия статинами у пациентов, перенесших КШ, должна продолжаться неопределенно долго.
При недостижении целевого уровня ХС ЛНП на максимальной терапии статинами к ней может быть добавлен эзетимиб в дозе 10 мг как первая линия нестатинового препарата.
Бета-адреноблокаторы.
БАБ должны быть назначены, как минимум, за 24 часа до КШ всем пациентам без
противопоказаний.
Прием БАБ должен быть возобновлен как можно быстрее после КШ у всех пациентов
без противопоказаний.
БАБ могут быть рекомендованы всем пациентам без противопоказаний при выписке из
стационара после КШ.
В раннем послеоперационном периоде внутривенное введение БАБ имеет смысл клинически стабильным пациентам, которые не способны принимать пероральные
препараты.
Пациентам после КШ со сниженной ФВ ЛЖ, страдающим СН или перенесшим ОИМ
рекомендуются такие БАБ как бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат медленного высвобождения, а также небиволол.
Оптимальный период терапии БАБ после КШ может составлять от трех - четырех месяцев до года при отсутствии ФП и других причин (например, снижения систолической функции ЛЖ) для ее более длительного продолжения. Больным, перенесшим ОИМ, страдающим дисфункцией ЛЖ и СН, БАБ следует принимать неопределенно долго.
иАПФ/БРА
1. Безопасность преоперационного приема иАПФ или БРА на фоне их постоянного
применения не ясна (уровень доказательности В).
иАПФ/БРА следует отменить за 1-2 дня до операции КШ для предупреждения
развития периоперационной гипотонии.
1. У пациентов, принимавших иАПФ/БРА до операции, следует возобновить их прием в послеоперационном периоде при стабильном состоянии и с учетом противопоказаний.
2. Пациентам, ранее не принимавших иАФП, при стабильном состоянии после КШ
следует назначить эти препараты при наличии ФВ ЛЖ ≤40%, АГ, СД или хронических
заболеваний почек (ХЗП) с учетом противопоказаний.
3. БРА – альтернатива при непереносимости иАПФ при наличии СН или ИМ с ФВ ЛЖ
≤40%.
Класс 2а
1. Всем пациентам с низким риском (нормальной ФВ ЛЖ и хорошо контролируемыми
кардиоваскулярными ФР), ранее не получавшим иАПФ, целесообразно назначать
терапию этими препаратами в послеоперационном периоде с учетом
противопоказаний (уровень доказательности В).
2. БРА – альтернатива при непереносимости иАПФ (уровень доказательности А).
Вторичная профилактика
Терапию иАПФ/БРА после КШ следует продолжать неопределенно долго, особенно
пациентам с недавним ОИМ, ФВ ЛЖ ≤40%, АГ, СД или хроническими заболеваниями
почек. иАПФ могут быть назначены у пациентов со стабильной КБС при отсутствии
дисфункции ЛЖ для профилактики или задержки прогрессирования СН (доказанность:
класс IIа, уровень А) [Европейские рекомендации
Антагонисты кальция
У пациентов после КШ антагонисты кальция могут использоваться в качестве
антигипертензивного средства, препаратов первой линии контроля стабильной стенокардии, а антагонисты кальция негидропиридинового ряда и для контроля ЧСС.
аутоартер. шунты?