Профилактика и лечение послеоперационной ФП

 

1. Наиболее эффективным методом ограничения ФП является пред- и послеоперационное назначение БАБ или амиодарона. По крайней мере за 1 неделю до КШ следует начать лечение БАБ, а у больных, уже получающих эти препараты, лечение рекомендуется продолжать до дня операции.

Пациентам с зарегистрированными до операции эпизодами ФП и противопоказаниями к приему БАБ назначается амиодарон за 5-7 дней до операции. Препарат отменяется после обследования при отсутствии показаний к дальнейшему приему.

БАБ должны назначаться как минимум за 24 часа до КШ всем пациентам без противопоказаний с целью профилактики развития послеоперационной ФП и ее осложнений.

2. Прием БАБ должен быть возобновлен как можно быстрее после КШ у всех пациентов без противопоказаний для снижения риска послеоперационной ФП или минимизации ее клинических последствий.

3. БАБ должны назначаться всем пациентам после КШ без противопоказаний в момент выписки.

4. Назначение недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов можно рекомендовать для контроля частоты сокращений желудочков у пациентов с постоперационной ФП, но не с профилактической целью.

5. Предоперационное назначение амиодарона возможно как профилактическое

средство у пациентов с высоким риском послеоперационной ФП.

6. У пациентов с послеоперационной ФП и нестабильной гемодинамикой рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии.

7. Применение статинов возможно для снижения частоты ФП после КШ

8. Возможно назначение соталола для снижения частоты послеоперационной ФП

(уровень доказательности А).

9. Назначение кортикостероидов может быть рассмотрено для снижения риска

послеоперационной ФП (уровень доказательности В).

 

10. У пациентов с развившейся постоперационной ФП возможно назначение антикоагулянтов. Антикоагулянтная терапия у пациентов может быть инициирована при сохранении постоперационной ФП более чем 48 часов. Если синусовый ритм восстановлен, то продолжительность применения антикоагулянтов должна составлять как минимум 4 недели (дольше при наличии ФР инсульта).

Варфарин не может рутинно выписываться после КШ для профилактики проходимости шунтов и показан только в определенных клинических ситуациях (постоперационная ФП, риск легочной и артериальной тромбоэмболия или после операций на клапанах сердца). Новые антикоагулянты (дабигатран, апиксабан, ривароксабан) не изучались у больных после КШ.

 

Приложение 1.Сокращенный вариант пособия для инструктажа больного перед операцией коронарного шунтирования­­.

 

1. «Что такое ИБС и для чего нужна операция КШ?» Суть пояснений: - операция даёт возможность обеспечить мышцу сердца достаточным количеством крови (и соответственно кислорода) для нормальной и продолжительной жизни (более 10 лет); - операция спасает жизнь и позволяет жить, как живёт средний здоровый человек соответствующего возраста.

2. «Как готовиться к операции и предотвратить опасения или страхи в связи с операцией до поступления в стационар?» Суть пояснений: - быть спокойным, уверенным в успехе и максимально заботиться о себе;

- продолжать приём рекомендованных лекарств, соблюдать антиатеросклеротическую

диету и не курить;

- добиться компенсации хронических болезней и провести санацию (оздоровление) очагов

хронических инфекций;

- больше ходить, выполнять предписанные врачом упражнения ЛФК;

- задать врачу все интересующие вопросы, заняться дома или амбулаторно ФТ умеренной интенсивности.

3. «Какая ФА разрешается в предоперационный период?» Суть объяснений:

- самый простой вариант ФА – это дозированная ходьба ежедневно по 40-60 минут с частотой шагов на 10-15 больше, чем при ходьбе в среднем темпе;

- наиболее подходящий вариант ФТ - тренировка на тренажёрах под руководством кардиолога или специалиста по ЛФК (в поликлинике или в больнице; этот вопрос обсудите с врачом);

- важный элемент подготовки к операции КШ – тренировка дыхательной системы.

4. «Какие лекарства должен принимать пациент?» Суть объяснений:

- перед операцией принимайте только те лекарства, которые рекомендует лечащий доктор;

- не принимайте никаких других лекарств без совета врача.

 

Приложение 1.1.

Каждому больному необходимо выдать в личное пользование экземпляр пособия, который больной будет использовать как при обучении перед операцией КШ, так и в последующий период после выписки из стационара.

 

Уважаемый больной!

Считаем необходимым перед операцией коронарного шунтирования представить Вам сокращенный вариант пособия для больного, которому предстоит операция коронарного шунтирования. В нем даны очень важные советы по многим вопросам предстоящей Вам операции. В пособие в краткой форме представлены советы и подсказки, использование которых обеспечит Вам более спокойное и эффективное прохождение послеоперационного периода, поможет Вам избежать многих ошибок и неправильных действий, чреватых осложнений. Это пособие понадобиться Вам и в более поздние сроки после операции для улучшения отдаленных результатов операции. С пожеланиями быстрейшего выздоровления!

 

Один из очень важных моментов в предоперационном периоде - это приобретение навыков дыхания животом, которое Вам потребуется в раннем послеоперационном периоде для облегченного полноценного дыхания, улучшения газообмена и хорошего отхождения мокроты из легких:

И.п. - лежа на постели или сидя на стуле, одна рука лежит на животе, другая - на груди, тело расслаблено: сделать спокойный вдох через нос, надувая живот, при этом рука, лежащая на животе, приподнимается, а вторая, на груди, остается неподвижной.

2. Длительность вдоха - 2-3 секунды. При выдохе через полуоткрытый рот живот опускается. Длительность выдоха - 4-5 секунд.

3. После выдоха не надо торопиться снова вдохнуть, а следует выдержать паузу около 3 секунд - до появления первого желания вдохнуть.

4. В течение одного занятия необходимо выполнить от 5 до 10 повторений, не менее 4-5 подходов (раз) в день.

 

Если Вы курильщик, очень важно перестать курить как можно раньше перед операцией. Каждый день и даже час перед наркозом, которые Вы проведете без сигареты, снизят вероятность появления проблем с легкими, возникающих после операции. Отказ от курения существенно улучшит и отдаленные результаты операции: коронарные шунты, сформированные при операции, будут работать долгие годы и избавят Вас от болей в сердце и других проблем с Вашим здоровьем. Помните, что, продолжая курить, Вы можете значительно снизить эффективность операции.

 

Если Ваша операция назначена на следующее утро, Вам не разрешат пить и есть после 20 часов, если на послеобеденные часы, то, позволят съесть немного жидкой пищи рано утром в день операции. Обязательно в день операции примите все лекарственные препараты, которые назначил Вам лечащий врач, и запейте их минимально необходимым количеством воды.

 

Еще одно из грозных осложнений в послеоперационном периоде - это нагноение послеоперационной раны. Для профилактики данного осложнения с вечера Вам необходимо вымыться с мылом (оно уменьшает количество находящихся на коже бактерий, тем самым снижая риск занесения инфекции). Необходимо удалить волосы в день операции там, где намечаются разрезы (с грудной клетки, с ног от стопы до паха и с паховой области), методом электроэпиляции или с помощью депиляториев. При использовании депиляториев, для исключения аллергической реакции, накануне вечером нанесите небольшое количество крема на внутреннюю часть предплечья, при отсутствии покраснения (аллергической реакции) Вы можете наносить его на необходимую область. Избегайте бритья кожи в области операции, т.к. при бритье происходит микроповреждение кожи и возможно образование пустул - микрогнойничков, что является очень хорошей средой для развития бактерий.

До операции Вам обязательно необходимо позаботиться о наличии послеоперационного бандажа (корсета) для грудной клетки и, возможно, эластичных бинтов для перевязки голеней. Корсет (бандаж) предназначен для предупреждения расхождения двух половинок разрезанной грудины, а эластичные повязки – для покрытия раны голени после взятия из неё Вашей вены, которая будет служить Вам для поступления крови из аорты к мышце Вашего сердца. Корсет и эластичные бинты уложите в Ваших личных вещах таким образом, чтобы Вам было легко достать их и начать ими пользоваться, как только Вас переведут из реанимационного отделения в послеоперационную палату.

Перед тем, как начать операцию, врачи подсоединят к Вам специальные трубки (катетеры). Это необходимо, чтобы во время операции и сразу после нее постоянно наблюдать Ваши жизненные показатели. Катетеры вводятся в артерии и вены после того, как Вы заснете.

После операции-­ Проснувшись после операции, Вы обнаружите во рту дыхательную трубку, соединенную с респиратором. Ни в коем случае не хватайтесь за нее и не пытайтесь выдернуть. Респиратор будет Вам помогать дышать до тех пор, пока Вы не сможете делать это самостоятельно. Как только дыхательная трубка будет удалена, Вы сможете глубоко дышать и откашляться, чтобы удалить мокроту из легких.

 

Не надо бояться кашля, благодаря ему из легких удаляется скопившаяся мокрота. Но для нормального заживления послеоперационной раны необходимо оберегать грудину и плечевой пояс от излишних нагрузок. Поэтому кашлять нужно правильно. Помните, что во время кашля послеоперационный бандаж (корсет) должен быть правильно застегнут на Вашей грудной клетке. При кашле необходимо руками обхватить себя за плечи и фиксировать грудную клетку, а кашлевые движения выполнять за счет мышц живота, стараясь сохранить грудную клетку неподвижной. Здесь Вам пригодится дыхание животом. Для хорошей фиксации грудной клетки при кашле удобно пользоваться подушкой, крепко прижав ее к груди, как бы обняв ее. В случае отсутствия подручного средства фиксировать грудную клетку можно ладонями.

Как правильно встать. После операции процесс вставания с постели является для организма самым сложным и тяжелым. Даже ходьба является в этот период более легким процессом. Поэтому первый раз нужно вставать с помощью медицинского персонала. Помните, что нагрузка на плечевой пояс при вставании не допустима, поскольку может плохо сказаться на заживлении грудины. Если опираться на руки или подтягиваться руками при вставани, швы на грудине могут ослабнуть, что может привести к тяжелому осложнению, т.е. расхождению грудины. Перед вставанием не забывайте застегивать корсет и соблюдайте определенные правила. При подъёме необходимо перекатиться на бок и затем спустить ноги с кровати, при помощи верхней части туловища и рук попробовать сесть. Не спешите сразу вставать на ноги, для начала попробуйте поочередно надавливать стопами пол, как при ходьбе и только после этого вставайте. Нельзя­­опираться двумя локтями сзади, поворачиваться на бок, не спуская на пол ног.

Как правильно ходить-­После того как появилась уверенность в ногах, а происходит это быстро, надо ходить, но понемногу, гораздо меньше чем до операции. В первый день после операции лучше ходить лишь по палате. Если на следующий день Ваше состояние будет более стабильным, и Вы будете способны присаживаться на стул, можно ходить по палате на короткое расстояние. Вас переведут в стационарную палату, где продолжат наблюдение за Вами.

В стационарном отделении-­ В отделении Ваша активность будет увеличиваться с каждым днем. В первый день после перевода из отделения реанимации лучше ходить по палате. На следующий день можно выходить в коридор. Ваша задача ходить понемногу, без неприятных ощущений за грудиной. У кого-то это расстояние будет равно 5 метрам, у кого-то 50 м, но одномоментно оно не должно превышать 150 м. В течение дня можно проходить от одного до пятнадцати раз. Ориентируйтесь на свое самочувствие. Вы должны продолжать делать дыхательные упражнения, выполнять дыхание животом для стимулирования кашля. Не забывайте держать подушку неподалеку и пользоваться ею при кашле. Вам необходимо продолжать начатые в палате интенсивной терапии упражнения для рук, ног и грудной клетки.

Вставание со стула– придвиньтесь на край стула, поставьте под собой ноги, попробуйте встать, используя мышцы ног.

Сидение– сидите прямо, обе ноги – на полу. Колени должны быть на уровне бедер. Не перекрещивайте ноги.

Поднятие предметов с пола – не сгибаясь в поясе, согните колени, вертикально опуская тело вниз; спина должна оставаться прямой.

С целью профилактики расхождения грудины в первые­ 2­ месяца не рекомендуется:

в положении лежа закладывать руки за голову;

- разводить руки в разные стороны;

- отводить руки за спину (в разных положениях);

- скрещивать руки перед собой;

- поднимать обе руки вверх;

- выполнять упражнения двумя руками;

- передвигаться по кровати, опираясь двумя руками;

- в положении лежа поднимать ноги вверх;

- в положении лежа выполнять упражнение «велосипед»;

- выполнять наклоны туловища вперед, в стороны, назад, вращение туловища;

- спать в положении на животе или на боку;

- подтягиваться;

- выполнять отжимание (даже от перил).

Советы по поводу грудного корсета­

- Корсет надевают на нижнее белье, изготовленное из хлопчатобумажной ткани и не раздражающее послеоперационный шов. Категорически не рекомендуется одевать его на голое тело!

- Корсет следует одевать лежа на спине.

- Послеоперационный корсет носят до трех месяцев после операции круглосуточно.

- Обязательно необходим отдых от ношения корсета. Периодически на 15-20 минут расстегивайте липучки или крючки. Совершать резкие движения в такие минуты категорически запрещается!

- Помните о том, что корсет должен быть застегнут достаточно плотно, чтобы грудина была неподвижна и хорошо заживала. Сделайте максимально глубокий вдох, затем плотно застегивайте корсет.

 

 

Приложение 2.

 

Применение лечебной физкультуры для тренировок дыхательной мускулатуры ЛФК, используя дыхательные упражнения, ставит следующие задачи: укрепить дыхательные мышцы, увеличить подвижность легких и грудной клетки, научить больных правильно дышать, оптимизировать функции ССС путем улучшения присасывающего действия грудной клетки, снизить частоту пульса и АД после физических упражнений, овладеть ритмом дыхательных движений в разных условиях (покой, движение, работа).

Приступая к дыхательным упражнениям, следует запомнить основные методические принципы их проведения:

1 Дыхательные упражнения назначаются через 2-3 часа после принятия пищи в проветренном помещении.

2. Функциональные изменения (положительные и отрицательные) в легких зависят от глубины дыхания:

глубокие вдохи очень полезны для легких, но если фаза выдоха будет коротка и недостаточна, то при частых глубоких вдохах у некоторых больных (пожилых, с заболеванием легких) может наступить растяжение легочной паренхимы и образование эмфиземы;

частые и чрезмерно форсированные вдохи могут вызвать у некоторых больных (например, с перенесенным ранее туберкулезом и бронхоэктазией) разрыв отдельных легочных альвеол, поэтому форсированные вдохи противопоказаны;

выдох должен производиться плавно, без толчков, без напряжения

при форсированном (резком) выдохе не исключена также угроза разрыва альвеолярной сети;

напряженный выдох повышает давление внутри брюшной полости;

не следует увлекаться продолжительной задержкой дыхания, это противоречит всем физиологическим законам; с увеличением длительности задержки дыхания в конце апноэ меняется и состав альвеолярного воздуха (процент кислорода значительно уменьшается, а процент углекислого газа увеличивается).

3. В зависимости от положения больного изменяется и положение его диафрагмы:

И.п. – вертикальное - купол диафрагмы достигает пятого ребра;

И.п. – сидя – купол диафрагмы выпячивается до верхнего края шестого ребра;

И.п. - лежа на спине или животе – купол диафрагмы достигает верхнего края пятого ребра. Объем дыхательной амплитуды диафрагмы больше всего при положении лежа на спине, меньше - сидя и еще меньше - стоя.

4. Приступая к дыхательным упражнениям, необходимо помнить анатомо-физиологи ческие особенности дыхательных фаз:

вдох гармонирует со следующими движениями: с подниманием головы, разведением плеч, подниманием рук вперед или в стороны, разведением их из положения вперед в стороны, подниманием рук вверх, разгибанием туловища, отведением одной ноги назад или в сторону с опорой на носок;

выдох гармонируют с опусканием (наклонение) головы, опусканием/сведением плеч, опусканием рук и сведением их впереди после разведения в стороны, наклоном туловища и поворотом его в сторону, подниманием одной ноги вперед.

5. Очень хорошо начинать выполнение дыхательных упражнений в сочетании с элементарными движениями рук, ног и туловища.

6. Дыхательные упражнения делятся:

на динамические - упражнения в дыхании, связанные с ходьбой, медленным бегом, другими движениями; динамические дыхательные упражнения - обязательная часть каждого группового урока, они чередуются с физическими упражнениями и входят в так называемую группу «отвлекающих» упражнений;

на статические, когда дыхание производится либо при полной неподвижности тела в различных исходных положениях, либо сопровождается легкими движениями; статические упражнения также включаются в групповые уроки по ЛФК, но главное место отводится им как лечебному средству при болезнях легочного аппарата, болезнях сердца, искривлениях грудной клетки.

7. Дыхательные упражнения выполняются в И.п.: лежа на спине, лежа на боку, сидя, стоя, в движении.

8. Приступая к дыхательным упражнениям, необходимо научить больного дышать через нос. Дыхание должно быть глубоким, ритмичным и равномерным. Необходимо следить, чтобы дыхание было непроизвольным, в особенности вдох. Сделав выдох, не следует стремиться сделать вдох: вдох должен произойти непроизвольно, без всякого усилия больного. На ритм дыхания больше всего влияют два момента: произвольное дыхание и мышечные движения.

9. Всякие движения руками, туловищем в свою очередь влияют на ритм и темп дыхания. Наилучшим упражнением, во время которого легче всего сочетать ритм движения с ритмом дыхания, является ходьба.

10. Объем комплекса статических и динамических упражнений составляется индивидуально для каждого пациента с учетом соматического статуса и тренированности.