Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
НПВП более эффективны, чем парацетамол.
Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной терапией БПВП.
Частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низка (2,3%).
В общей популяции больных РА НПВП в эквивалентных дозах достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов
♦ поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента
♦ подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 14 дней.
Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2: обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.
Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий Т1/2, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе.
Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина).
Ингибиторы (селективные) ЦОГ-2 не уступают в эффективности стандартным (неселективным) НПВП.
При выборе НПВП необходимо принимать во внимание следующие факторы
· безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов)
· наличие сопутствующих заболеваний
· характер взаимодействия с другими ЛС, принимаемыми пациентом
· стоимость.
Все НПВП (а также селективные ингибиторы ЦОГ-2) чаще вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы, чем плацебо.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем стандартные НПВП.
При наличии в анамнезе тяжёлого поражения ЖКТ необходимо проведение противоязвенной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол).
Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения ингибиторами ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба) не доказано, до окончательного решения вопроса об их кардиоваскулярной безопасности необходимо предпринять следующие шаги:
· детально информировать врачей и пациентов о потенциальных кардиоваскулярных побочных эффектах всех препаратов, обладающих характеристиками ингибиторов ЦОГ-2;
· назначать их с особой осторожностью у пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных осложнений;
· проводить тщательное мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно артериальной гипертензии) на протяжении всего времени приёма препаратов;
· не превышать рекомендуемые дозы.
При парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшают выраженность симптоматических гастроэнтерологических побочных эффектов, но не снижают риск развития тяжёлых осложнений (перфорация, кровотечение).
У пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).
К факторам риска развития НПВП-гастропатии относят следующие:
· возраст старше 65 лет
· тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации)
· сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология и др.)
· приём высоких доз НПВП
· сочетанный приём нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина)
· приём ГК и антикоагулянтов
· инфекция Helicobacter pylori.
Не следует назначать целекоксиб пациентам с аллергией к сульфаниламидам, котримаксозолу в анамнезе.
Рекомендуемые дозы НПВП: лорноксикам 8мг. 16 мг/сут в 2 приема, диклофенак 75-150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 50-200 мг/сут в 2-4 приема (макс. 200 мг); кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема; ацеклофенак 200 мг в 2 приема; мелоксикам 7,5-15 мг/сут в 1 прием; пироксикам 20 – 20 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 – 240 мг/сут в 1-2 приема; этодолак 600 – 1200 мг/сут в 3 – 4 приема.
Таблица №2.Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими НПВП
| Базовое исследование | В процессе лечения |
| Общий анализ крови, креатинин, ACT, АЛТ | Общий анализ крови 1 раз в год. Печёночные пробы, креатинин (по мере необходимости) |
| При наличии факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов: обследование на наличие инфекции Н. pylori, гастроскопия | «Чёрный» стул, диспепсия, тошнота/рвота, боли в животе, отёки, затруднение дыхания |
Примечание. При лечении диклофенаком концентрации аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы следует определять через 8 нед после начала лечения. При совместном приёме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) сывороточный креатинин необходимо определять каждые 3 нед.
Глюкокортикоиды (ГК).
Основные положения.
ГК (метилпреднизолон 4 мг) в некоторых случаях замедляют прогрессирование деструкции суставов.
Соотношение эффективность/стоимость ГК лучше, чем у НПВП.
При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 8 мг/сут в пересчёте на метилпреднизолон и 10мг в пересчёте на преднизолон.
ГК следует применять только в комбинации с БПВП.
Большинство побочных эффектов ГК является неизбежным следствием ГК-терапии:
♦ чаще развиваются при длительном приёме высоких доз ГК
♦ некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжёлое поражение ЖКТ)
♦ возможны профилактика и лечение некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза).
Показания для назначения низких доз ГК:
Подавление воспаления суставов до начала действия БПВП.
Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.
Неэффективность НПВП и БПВП.
Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).
Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).
При ревматоидном артрите глюкокортикоиды должен назначать только врач-ревматолог!
Пульс-терапия ГК(Метилпреднизолон 250 мг):
тяжёлые системные проявления РА в дозе 1000 мг-3000 мг на курс.
• применяется у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА
• иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов
• поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.
Локальная (внутрисуставная) терапия(бетаметазон):
Основные положения
♦ применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов
♦ приводит только к временному улучшению
♦ влияние на прогрессирование деструкции суставов не доказано.
Рекомендации
♦ повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год
♦ использовать стерильные материалы и инструменты
♦ промывать сустав перед введением ЛС
♦ исключить нагрузку на сустав в течение 24 ч после инъекции.
Таблица №3.Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды
| Побочные эффекты, требующие наблюдения | Обследования до назначения терапии | Наблюдение в динамике | Лабораторное обследование |
| Артериальная гипертензия, гипергликемия | АД, денситометрия у больных с высоким риском остеопороза | АД каждый визит, полиурия, полидипсия, отёки, одышка, нарушения зрения, ожирение | Определение глюкозы в моче и липидов в сыворотке 1 раз в год |