Электроимпульсная терапия. Показаниями к электроимпульсной терапии при купировании тахикардий являются клинические признаки острой левожелудочковой недостаточности (устойчивая
Показаниями к электроимпульсной терапии при купировании тахикардий являются клинические признаки острой левожелудочковой недостаточности (устойчивая артериальная гипотония с САД ниже 90 мм.Hg, аритмогенный шок, отек легких), возникновние тяжелого ангинозного приступа либо синкопального состояния. Как правило, достаточно бывает энергии разряда в 50 -100 Дж.
Профилактика желудочковой тахикардии.
Имеет смысл выделять тахи- и бради-зависимые формы желудочковой тахикардии. Урежение или учащение основного ритма в таких случаях приводит к исчезновению аритмии. При желудочковой тахикардии для профилактической терапии препаратами выбора являются β-блокаторы (Метопролол, Соталол) и Амиодарон. Альтернативой медикаментозного лечения является имплантация кардиовертера-дефибриллятора (для профилактики внезапной сердечной смерти). Препараты 1 класса (флекаинид, хинидин, пропафенон, дизапирамид, прокаинамид и т.д.) при наличии ИБС для длительной антиаритмической терапии не рекомендуются. Сейчас в лечение желудочковых нарушений ритма (даже ишемического генеза) активно внедряются методы радиочастотной катетерной аблации (деструкции очага тахикардии).
ПРОФИЛАКТИКА рецидивов пароксизмальной тахикардии включает в себя:
1. Устранение причины.
2. Назначение антиаритмиков, используемых для купирования соответствующих нарушений ритма или бета-блокаторов.
3. Хирургическое (радиочастотная деструкция дополнительных путей, медленного пути AV-узла, фокуса тахикардии) С целью профилактики внезапной сердечной смерти у больных с ЖТ - имплантация кардиовертера-дефибриллятора
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- курация больных с пароксизмальными тахикардиями;
- заполнение историй болезни;
- разбор курируемых больных с пароксизмальными тахикардиями;
- расшифровка ЭКГ с пароксизмальными тахикардиями.
5.4. Итоговый контроль знаний:
- ответы на вопросы по теме занятия
- решение ситуационных задач по теме.
Контрольные вопросы по теме занятия:
1 Дайте определение тахикардии.
2. Перечислите заболевания, приводящие к развитию ПТ.
3. Какие электрофизиологические механизмы лежат в основе развития пароксизмальных тахикардий?
4. Каковы клинические проявления ПТ?
5. ЭКГ-признаки наджелудочковой и желудочковой тахикардии..
6. Как проводится восстановление ритма при наджелудочковой и желудочковой ПТ.
7. Классификация антиаритмических препаратов.
8. Какие пепараты используются для лечения наджелудочковой, а какие для лечения только желудочковой тахикардии?
9. Каковы показания для электроимпульсной терапии?
10. Как осуществляется противорецидивная терапия (профилактика ПТ)?
Ситуационные задачи
Задача 1.
Больной Б. 56 л., диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. По ЭКГ -широкие комплексы QRS , имеются сливные комплексы, захваты, интервалы - равны, ЧСС -160 в минуту.
Вопросы:
1) Какое нарушение ритма у больного?
2) Какие ЭКГ-изменения патогномоничны для данной аритмии?
3) Как восстановить ритм?
4) Эффективны ли для купирования вагусные приемы?
5) Препараты для профилактики аритмии.
Задача 2.
Больной 64 г. - ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия III ф.к., аневризма левого желудочка, пароксизмальная желудочковая тахикардия. Фракция выброса 36%.
Вопросы:
1) Причина нарушения ритма?
2) Может ли эта аритмия ухудшать гемодинамику?
3) Укажите оптимальный метод антиаритмической терапии.
4) Лекарственные препараты для профилактики?
5) Показано ли имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)?
Задача 3.
Больной Г. 36 л., диагноз: ревматизм, митральный стеноз. У больного пароксизмальная тахикардия с ЧСС - 200 в минуту. на ЭКГ интервалы Р-Р все равны, зубцы Р/-/, II,III,АVF. Вопросы:
1) Какое нарушение ритма у больного?
2) Целесообразно ли введение новокаинамида с целью восстановления синусового ритма?
3) Какие препараты предпочтительнее?
4) Какая тактика при угрозе отека легких?
5) препараты для профилактики?
Задача 4.
Больная 32 лет вызвала СМП по поводу сердцебиения, головокружения, слабости. Приступ сердцебиения возник впервые, около 2 часов назад, на фоне эмоционального стресса. При осмотре – признаков сердечной недостаточности нет. Тоны сердца громкие. Пульс 200 в минуту, ритмичный. АД-140/90. Мочеиспускание частое. На ЭКГ – ритм правильный 200 в минуту, зубец Р не определяется. Желудочковый комплекс не изменен. Вопросы:
1) Какой вид тахикардии?
2) С чего начать купирование приступа?
3) Препараты выбора для купирования?
4) Какой методикой можно идентифицировать аритмию и одновременно купировать пароксизм?
5) Метод радикального лечения.
Задача 5.
Больной 60 лет. Обратился по поводу одышки при обычной ходьбе, эпизодов головокружения. 6 лет назад перенес инфаркт миокарда. Одышка появилась 2 месяца назад. Не лечился, курит. Объективно: рост – 165см., вес – 91 кг. Сердце расширено влево на 2 см, тоны глухие. Отечность голеней, стоп. В легких ниже угла лопатки немного влажных незвучных хрипов. По ЭКГ – на фоне синусового ритма 92 в минуту, короткие пробежки из 4-5 измененных комплексов.
Вопросы:
1) Какая аритмия у больного?
2) Какая причина возникновения аритмии?
3) Имеются ли признаки сердечной недостаточности?
4) Какие антиаритмические препараты показаны больному?
5) Можно ли использовать для профилактики пропафенон (ритмонорм)?
Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия)