Изменение положения печени и её размеров
Опущение верхней границы печенинаблюдается:
— при патологических процессах в лёгких, вызывающих низкое стояние диафрагмы (резко выраженная эмфизема лёгких, правосторонние выпотные плевриты, пневмоторакс, гидроторакс);
— при опущении печени, обусловленном общим энтероптозом;
— при оттеснении печени от диафрагмы скопившимся под ней газом (газовый под диафрагмальный абсцесс) или в результате вклинивая между диафрагмой и печенью толстой
кишки.
Поднятие верхней границы печениимеет место:
— при высоком стоянии диафрагмы (выраженный метеоризм, большой асцит, последний период беременности, сморщивание правого лёгкого, паралич правой половины диафрагмы — в этих случаях нижний край печени также смещается кверху);
— при заболеваниях печени, локализующихся ближе к верхней её поверхности (эхинококковая киста, абсцесс в области выпуклой поверхности печени — необходимо отметить, что в этих случаях нижний край печени более или менее смещается книзу).
Общее увеличение размеров печени
Равномерное увеличение всей массы печени в целом наблюдается вследствие патологических процессов диффузного характера этого органа. Острые и подострые увеличения печени связаны:
— с поражением печени при острых и подострых инфекционных заболеваниях (инфекционный (вирусный) гепатит, гепатит при брюшном и возвратном тифе, малярии, бруцеллёзе, сепсисе, болезнь Васильева—Вейля);
— с острым перерождением печени при отравлениях (токсическая дистрофия печени при отравлении хлороформом, толуолом, мышьяком, фосфором, экстрактом мужского папоротника, грибным ядом);
— с резким застойным увеличением печени в связи с развитием острой правожелудочковой недостаточности (тромбоэмболия лёгочной артерии);
— с набуханием печени при внезапно возникшем препятствии к оттоку желчи в кишечник (холестаз, обусловленный закупоркой камнем общего желчного протока при калькулёзном холецистите);
— с развитием абсцесса.
Хронические увеличения печени могут наблюдаться:
— при цирротических изменениях печени (застойный сердечный цирроз печени, первичный и вторичный билиарный цирроз печени, алкогольный, аутоиммунный, лекарственныйцирроз печени);
— при различных формах хронических гепатитов;
при дегенеративных изменениях печени (амилоидоз печени при хронических нагноительных процессах в лёгких, хрони ческом остеомиелите, жировое перерождение печени в связи с алкоголизмом, авитаминозом);
— при болезнях органов кроветворения (острые и хронические лейкозы);
— при первичном раке печени.
Неравномерное увеличение размеров печени
Увеличение в виде изолированного патологического процесса одной из долей печени или в форме распространённого процесса, но отдельными очагами (узлами), в результате чего поверхность печени становится бугристой, а край её неровным, отмечается:
— при новообразованиях печени (саркома, метастазы рака в печень);
— при альвеолярном эхинококке печени (например, однокамерный эхинококк при локализации его в одной из долей).
Уменьшение размеров печени встречается:
— при выраженном метеоризме;
— при общем уменьшении массы печени (поздняя стадия цирроза с выраженной атрофией печёночных клеток, острая атрофия печени);
— при выраженной эмфиземе лёгких (главным образом уменьшена абсолютная тупость);
— при увеличении внутрибрюшного давления, вызывающем смещение кверху нижнего края печени.
Полное исчезновение печёночной тупости наблюдается:
— при пневмоперитоните (перфорация желудка или кишечника);
— при выраженной степени опущения печени («блуждающая печень»);
— в поздней стадии острой атрофии печени.
Перкуссия селезёнки
Селезёнка расположена в заднем отделе левого подреберья под левой стороной купола диафрагмы между IX и XI рёбрами. Продольная ось селезёнки расположена косо,сзади и сверху по направлению вперёд и вниз, следуя параллельно X ребру.
Перкуссию селезёнки проводят в правом полубоковом «диагональном» положении больного по Сали: исследуемый ложится на спину, затем поворачивает туловище вправо до 45°, стараясь по возможности меньше при этом смещать таз. Больному рекомендуют заложить свою левую руку за голову, левую ногу согнуть, т. е. привести её несколько к туловищу, а правую ногу разогнуть. Подобная позиция больного облегчает перкуссию селезёнки, поскольку в правом полубоковом положении воздушный пузырь желудка, смещаясь в верхние отделы свода, оказывается «под селезёнкой». Кроме того, в положении по Сали достигается большее расхождение межрёберных промежутков, меньше выражены дыхательные экскурсии левого лёгкого, обычно затрудняющие определение селезёночной тупости сверху.
Для определения верхней границы селезёночной тупости необходимо использовать глубокую пальпаторную перкуссию. Помещая палец-плессиметр параллельно ходу рёбер на уровне V ребра по средней аксиллярной линии, двигаясь вниз, останавливаясь в месте перехода лёгочного звука в притуплённый от верхнего отдела селезёнки. Для получения необходимой точности результаты перкуссии проверяют повторно.
Нижнюю границу селезёнки определяют также глубокой пальпаторной перкуссией, ставя палец-плессиметр параллельно ходу рёбер под XII ребро у свободного его конца и двигаясь косо кверху по направлению к средней аксиллярной линии.
Затем необходимо определить задне-верхнюю границу селезёнки. Для удобства выполнения перкуссии больного следует повернуть на правый бок. Палец-плессиметр ставят у самого позвоночника и параллельно ему ниже найденной верхней границы селезёнки (приблизительно на ширину пальца-плессиметра) и двигаются по направлению от позвоночника глубокой пальпаторной перкуссией. Чаще всего место перехода ясного лёгочного звука в явное притупление от селезёнки обнаруживается по лопаточной линии. .
Положение переднего края селезёнки определяют следующим образом: сначала необходимо соединить линией найденную верхнюю границу селезёнки с пупком, а затем поставить палец-плессиметр ниже найденной линии и, используя тишайшую (минимальную) перкуссию, двигаться от пупка к рёберной дуге.
Начало исчезновения звучности соответствует положению переднего края селезёнки.
Все найденные границы отмечают по середине пальца-плессиметра, а затем определяют перкуторные размеры селезёнки. В норме длинник (расстояние от задне-верхней границы до переднего края селезёнки) равен 12—15 см, ширина или поперечник (расстояние от верхней до нижней границы органа)— 5—8 см. Размеры селезёнки обозначают при записи в виде дроби, например: 14/8 см. В случае увеличения селезёнки размер её края, выходящий за рёберную дугу, обозначают в виде коэффициента, например:6 23/12см.