Федеральный закон № 125 от 24 июля 1998 года «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве или профессиональном заболевании»

⇐ Назад

Далее ⇒

Форма Н-1

Один экземпляр направляется пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя

(его представителя))

"__" _____________ 200__ г.

Печать

001-09

АКТ N ----------------

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

16 мая 2009 г. в 10.30 утра

1. Дата и время несчастного случая ----------------------------------------

по московскому времени

---------------------------------------------------------------------------

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

___________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

ЗАО "Мотив", г. Ростов-на-Дону, ул. Белорусская, 567, ОКВЭД

пострадавший --------------------------------------------------------------

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

222; частная собственность; оказание услуг; директор Бранченко М.М.

---------------------------------------------------------------------------

ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида

___________________________________________________________________________

деятельности); фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

редакция

Наименование структурного подразделения -----------------------------------

___________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника _____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

___________________________________________________________________________

отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Петров Д.А. - начальник службы безопасности (руководитель комиссии);

---------------------------------------------------------------------------

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

Белохвостикова Н.Н. - начальник службы персонала (заместитель руководителя

---------------------------------------------------------------------------

комиссии); Ковалева О.Б. - администратор офиса (секретарь комиссии)

---------------------------------------------------------------------------

5. Сведения о пострадавшем:

Шматко Тимофей Федорович

фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------

мужской

пол (мужской, женский) ----------------------------------------------------

29.04.1977

дата рождения -------------------------------------------------------------

служащий

профессиональный статус ---------------------------------------------------

дизайнер

профессия (должность) -----------------------------------------------------

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

5 лет 3 месяца

--------------------------------------------------------------------------,

(число полных лет и месяцев)

2 года 8 месяцев

в том числе в данной организации ------------------------------------------

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

25 июня 2007 г.

Вводный инструктаж --------------------------------------------------------

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте:

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

-------------------- -------

-----------------------------------------------

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

25 июня 2007 г., 17 декабря 2008 г., 15 марта 2009 г.

случай --------------------------------------------------------------------

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" _______________ 200_ г. по "__" ________________ 200_ г.

не проводилась

---------------------------------------------------------------------------

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай:

15 марта 9 15 марта 9

с "--" --------------------- 200- г. по "--" ---------------------- 200- г.

___________________________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________

(число, месяц, год,

N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

рабочее место дизайнера, копировальный аппарат, установленный на рабочей

---------------------------------------------------------------------------

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

поверхности стола

---------------------------------------------------------------------------

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

___________________________________________________________________________

осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

ризограф копировальный аппарат МВ-2212, 2008 года выпуска, Хьюлит Паккард

---------------------------------------------------------------------------

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

В соответствии с трудовым договором дизайнер Шматко Т.Ф. выполнял

---------------------------------------------------------------------------

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

множительные работы на ризографе. В результате поломки детали ризографа,

---------------------------------------------------------------------------

описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

которая отделилась от корпуса и упала на руку специалисту

---------------------------------------------------------------------------

с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

___________________________________________________________________________

расследования)

___________________________________________________________________________

несчастный случай на производстве

8.1. Вид происшествия -----------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: легкое, согласно

---------------------------------------------------------------------------

медицинскому заключению N 12, выданному 16 мая 2009 г. учреждением

---------------------------------------------------------------------------

здравоохранения городской больницей скорой помощи г. Ростова-на-Дону

---------------------------------------------------------------------------

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

нет

опьянения -----------------------------------------------------------------

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

___________________________________________________________________________

с заключением по результатам освидетельствования, проведенного

___________________________________________________________________________

в установленном порядке)

главный редактор Мякишева Светлана

8.4. Очевидцы несчастного случая ------------------------------------------

Петровна, г. Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов, д. 40, кв. 34,

---------------------------------------------------------------------------

тел.: 295-26-26, дизайнер Жариков Александр Сергеевич, г. Ростов-на-Дону,

---------------------------------------------------------------------------

ул. Содружества, д. 35, кв. 54

---------------------------------------------------------------------------

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

Причиной несчастного случая явилось

9. Причины несчастного случая ---------------------------------------------

(указать основную и сопутствующие причины

некорректное использование копировального аппарата и несоблюдение правил

---------------------------------------------------------------------------

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и

эксплуатации множительной техники

---------------------------------------------------------------------------

иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

___________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

Шматко Т.Ф., дизайнер, трудовой договор от 15 июня 2007 г. N 123-ОК (60%)

---------------------------------------------------------------------------

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований

Ответственность согласно ч. 1 п. 1 ст. 192 ТК РФ. Несоблюдение правил

---------------------------------------------------------------------------

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

охраны труда при использовании копировальной техники.

---------------------------------------------------------------------------

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

Ответственный - Мякишева С.П., главный редактор (40%). Ответственность

---------------------------------------------------------------------------

несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении

согласно ч. 1 п. 1 ст. 192 ТК РФ. Недостаточный инструктаж по правилам

---------------------------------------------------------------------------

факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины

эксплуатации множительной техники

---------------------------------------------------------------------------

в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ______

ЗАО "Мотив" г. Ростов-на-Дону, ул. Белорусская, 567

---------------------------------------------------------------------------

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ____________

1. С обстоятельствами и причинами несчастного случая ознакомить всех

---------------------------------------------------------------------------

сотрудников до 25 июля 2009 г.

---------------------------------------------------------------------------

2. Провести целевой инструктаж по правилам эксплуатации множительной

---------------------------------------------------------------------------

техники.

---------------------------------------------------------------------------

3. Усилить контроль за соблюдением Инструкции по охране труда при работе с

---------------------------------------------------------------------------

множительной техникой по состоянию с 20.06.2009.

---------------------------------------------------------------------------

4. Ответственным за проведение инструктажей назначить Баранкину Н.Е.

---------------------------------------------------------------------------

в соответствии с приказом N 2 от 20 октября 2007 г. Ответственным за

---------------------------------------------------------------------------

контроль назначить Белохвостикову Н.Н. в соответствии с приказом N 14

---------------------------------------------------------------------------

от 20 декабря 2007 г.

---------------------------------------------------------------------------

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая

Петров Д.А. Петров

руководитель комиссии --------------- -------------------

(фамилии, инициалы)

Белохвостикова Н.Н. Белохвостикова

заместитель руководителя комиссии --------------- -------------------