ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ОТДЕЛЬНЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ
1. Артериальная гипертония у пожилых лиц
- Результаты рандомизированных исследований продемонстрировали безусловную необходимость лечения у пожилых пациентов с систолодиастолической гипертонией и изолированной систолической гипертонией.
- Лечение АГ у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект.
Таблица 5
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С АГ
------------------------------------------------------------------------------------------
Класс Абсолютные Относительные Абсолютные Относительные
препаратов показания показания противопоказания противопоказания
------------------------------------------------------------------------------------------
Диуретики Сердечная Сахарный диабет Подагра Дислипидемия
недостаточность Сохраненная
Пожилые больные сексуальная
Систолическая активность
гипертензия у мужчин
Бета- Стенокардия Сердечная Астма и Дислипидемия
адреноблокаторы Перенесенный недостаточность хронический Спортсмены и
инфаркт миокарда Беременность обструктивный физически
Тахиаритмии Сахарный диабет бронхит активные пациенты
Блокада Болезни
проводящих периферических
путей сердца <а> сосудов
Ингибиторы АПФ Сердечная Беременность Двусторонний стеноз
недостаточность Гиперкалиемия почечных артерий
Дисфункция Двусторонний стеноз
левого желудочка почечных артерий
Перенесенный
инфаркт миокарда
Диабетическая
нефропатия
Антагонисты Стенокардия Поражения Блокада проводящих Застойная сердечная
кальция Пожилые больные периферических путей сердца <б> недостаточность
Систолическая сосудов
гипертензия
Альфа - Гипертрофия Нарушение Ортостатическая
адреноблокаторы предстательной толерантности к гипотензия
железы глюкозе
Дислипидемия
Антагонисты Кашель при Сердечная Беременность
рецепторов к приеме недостаточность Двусторонний стеноз
ангиотензину II ингибиторов АПФ почечных артерий
Гиперкалиемия
Агонисты Метаболический Сахарный диабет Блокада проводящих
имидазолиновых синдром Микроальбуминурия путей сердца <*>
рецепторов Тяжелая сердечная
недостаточность
------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------
<а> - Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени,
<б> - Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени для верапамила или дилтиазема.
- Начальная доза всех препаратов у пожилых пациентов может быть снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить внимание на возможность ортостатической гипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значимую вазодилатацию, такие как альфа-блокаторы и прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных.
- Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам. Альтернативными препаратами, особенно при систолической гипертензии, являются длительно действующие антагонисты кальция. При наличии показаний (табл. 5) целесообразно использование ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и т.д.
2. Беременность
- АГ при беременности определяется или по абсолютному уровню АД (например, 140/90 мм рт. ст. или выше) или по подъему АД по сравнению с уровнем до зачатия или АД в первом триместре беременности (например, подъем АДс >= 25 мм рт. ст. и/или подъем АДд >= 15 мм рт. ст.). Гипертензию у беременных подразделяют на хроническую - эссенциальную или вторичную гипертензию (артериальную гипертензию, которая существовала до наступления беременности или до 20 недель) и гипертензию беременных или преэклампсию, которая может развиваться и на фоне уже имевшейся хронической гипертензии.
- При преэклампсии АД свыше 170/100 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и сульфат магния.
- Препаратом выбора при длительном лечении АГ беременных является метилдопа (допегит).
- Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных также широко используются такие антигипертензивные препараты, как бета-блокаторы, в частности атенолол (ассоциируется с задержкой роста плода в условиях длительного использования в течение всей беременности), а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.
- При беременности противопоказаны следующие препараты: ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием, и антагонисты рецепторов AII, действие которых, вероятно, сходно с таковым у ингибиторов АПФ.
3. Некоторые аспекты лечения артериальной гипертонии у женщин
- Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.
- У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих препаратов их следует отменить.
- АГ не является противопоказанием к гормональной заместительной терапии у женщин в постменопаузе. Однако, при начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение.
4. Поражение сосудов головного мозга
АГ приводит к существенным изменениям сосудистой системы и вещества головного мозга и является важнейшим фактором риска развития геморрагического, ишемического инсультов и хронических форм цереброваскулярной патологии (дисциркуляторной энцефалопатии). Преходящее нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (ТИА), имеющее большое значение как предиктор инсульта, нередко развивается у больных АГ, особенно при кризовом течении. ТИА представляет собой преходящее очаговое неврологическое нарушение ишемической природы продолжительностью менее 24 часов. При сборе анамнеза у пациентов с АГ, особенно кризовом течении, следует выяснить имелись ли симптомы ТИА в прошлом.
Антигипертензивная терапия обеспечивает существенное снижение риска развития инсульта у больных АГ. Достижение целевого АД имеет особое значение в плане профилактики цереброваскулярных осложнений.
Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсульт, ТИА) подлежат экстренной госпитализации в специализированные отделения. При наличии геморрагического инсульта на фоне высоких