Особенности обследования хирургического больного
Оглавление
1. Введение
2. Деонтология
3. История хирургии
4. Особенности методики обследования хирургических больных
5. Антисептика
6. Асептика
7. Общие вопросы обезболивания
А) местное обезболивание
Б) общее обезболивание
8. Кровотечение и кровопотеря
9. Переливание крови и кровезаменители
10. Хирургическая операция, предоперационный и послеоперационный период
11. Травматические повреждения
А) переломы
Б) вывихи
В) повреждение мягких тканей
Г) травматический токсикоз (синдром длительного сдавления)
Д) повреждения черепа, грудной и брюшной полостей
12. Термические повреждения
А) ожоги и ожоговая болезнь.
Б) отморожения
В) электротравма
13. Раны
14. Десмургия и транспортная иммобилизация
15. Общие вопросы хирургической инфекции
16. Острая гнойная инфекция
А) гнойная инфекция мягких тканей
Б) гнойная инфекция костей и суставов (остеомиелит, артрит)
В) панариций и флегмоны кисти.
17. Гнойные заболевания серозных полостей
А) перитонит
Б) плеврит
В) перикардит
18. Сепсис
19. Острая специфическая хирургическая инфекция
А) анаэробная и гнилостная инфекция
Б) столбняк
В) сибирская язва
Г) дифтерия ран
2О. Хроническая специфическая хирургическая инфекция
А) костно-суставной туберкулез
Б) сифилис костей и суставов
В) актиномикоз
21. Некрозы, гангрены, язвы, свищи, пролежни.
22. Местные нарушения кровообращения конечностей.
А) облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей
Б) тромбозы и эмболии
В) тромбофлебиты
23. Опухоли
24. Пороки развития, пластическая хирургия, пересадка органов.
25. Хирургические паразитарные заболевания.
26. Приложение: схема истории болезни.
ВВЕДЕНИЕ
Общая хирургия – это раздел медицинской науки изучающий общие вопросы хирургии – особенности обследования хирургических больных, асептику и антисептику, вопросы анестезиологии и реаниматологии, кровотечение и переливание крови, травматологию, раневые процессы и гнойную хирургическую инфекцию, онкологию, предоперационную подготовку и ведение послеоперационного периода.
Как видно по объему изучаемых разделов, общая хирургия является фундаментальной наукой, которая предшествует частной хирургии, являясь базой для усвоения хирургических дисциплин.
Хирургия ведет свое начало с трудов Гиппократа и Авицены, в которых впервые были заложены ее научные основы, продолженные Парацельсом, Амбруазом Паре, русскими хирургами Н.И.Пироговым, И.В.Буяльским, П.И.Дьяконовым, Н.В.Склифосовским, А.В.Вишневским, Н.Н.Бурденко, С.С.Юдиным.
С развитием и совершенствованием диагностики, оперативных методов, инструментария и аппартуры хирургия претерпела значительную эволюцию. Превратившись из рукодействия в сложную медицинскую специальность, хирургия вобрала в себя понятия патоморфологии и патофизиологии, фармакокинетику и компьютерный анализ. В этих условиях преподавание общей хирургии предполагает обучение студентов не только мануальным навыкам, но и основам клинического мышления знаниям патогенетических механизмов развития процессов в организме, методов их диагностики и современных принципов лечения. Гармоничное формирование врача, впервые переступившего порог хирургической клиники невозможно без понятия об этике и деонтологии – науки о должном отношении к больному. Получая навыки обращения с больным человеком, помня о высоком долге врача, студент овладевает наукой побеждать и пользуется этим во благо больного.
В основу руководства положена программа по общей хирургии, наряду с теоретическими понятиями, большое внимание уделено самоподготовке студентов под контролем преподавателя.
Составляя это руководство, коллектив кафедры общей хирургии лечебного факультета надеется, что оно окажет существенную помощь студентам в овладении основами общей хирургии.
МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ.
Деонтология – наука о долге. Медицинская деонтология, наука о должном в поведении медицинских работников, иначе ее можно назвать врачебной этикой. Основы врачебной деонтологии изложены в знаменитой клятве Гиппократа, в Присяге врача. Студент – медик должен помнить, что хотя он еще не давал клятву, однако он должен соблюдать правила врачебной или медицинской деонтологии.
На втором курсе начинаются занятия студентов в клинике, где они постоянно будут находиться среди страдающих от различных болезней людей и их родственников, встревоженных и обеспокоенных судьбой своих близких.
Больной человек, независимо от уровня образования и интеллекта становится беспомощным и в своих страданиях ищет сочувствия и помощи у окружающих его людей в белых халатах. Ни больной, ни его родственники, пришедшие его навестить, могут не знать, что часть людей в белых халатах это студенты, для них все они служители медицины, от которых они вправе ожидать сопереживания, сочувствия и помощи. Поэтому студенты прежде всего должны быть чуткими и внимательными ко всем с кем они встречаются в клинике.
Внешний вид и манера поведения студента должны вызывать уважение к нему у окружающих. Халат и шапочка должны быть чистыми, выглаженными.
Приходя на занятия в клинику, следует избегать одевать экстравагантную одежду, более подходящую для посещения дискотеки, студенческого праздника, а не больницы
Среди больных, угнетенных страхом предстоящей операции, убитых горем родственников не совсем уместен яркий макияж и драгоценности, которые весьма кстати на званном вечере или в театре.
Смех молодых, здоровых студентов, вызванный шуткой их товарища, может восприниматься больными и их родственниками как легкомыслие всех медицинских работников данной клиники. Во время занятий в палатах может сложиться комичная ситуация, связанная с позой, движением или высказыванием больного, но это не должно вызывать смех у студентов, они должны сохранять серьезность, но это не значит, что в подходящей ситуации у студентов не может появиться сочувственная улыбка на лице.
Собирая анамнез у больного, надо терпеливо и сочувственно выслушивать все, что говорит больной потому, что сообщаемые сведения он считает очень важными для постановки правильного диагноза, хотя, зачастую, эти сведения не несут никакой полезной для постановки диагноза информации. Вот почему иногда очень эрудированные медики, которым кажется ненужным выслушивать все, что хотел сказать больной, пользуются меньшим доверием, чем невежественные знахари и шарлатаны, изображающие не только знания, но сострадание и внимание.
Следует всегда помнить, что терпеливое, внимательное выслушивание жалоб больного приносит ему облегчение. В.М.Бехтерев говорил: «Если больному после беседы с врачом не становится легче, что это не врач».
Иногда студент, гордый своей профессией, начинает обсуждать с товарищами в общественных местах сведения об «интересном» больном. Следует знать, что обсуждение в публичных местах историй болезни не только не возвышает в глазах окружающих говорящего, но и бросает тень на всех медиков. Кроме этого следует помнить, что рядом могут оказаться знакомые больного, от которых он хотел бы скрыть сведения о своей болезни.
Соблюдение врачебной тайны является одной из заповедей клятвы Гиппократа.
Больной, измученный своей болезнью, может быть раздражительным, резким, даже грубым, но это не должно вызывать аналогичный ответ со стороны медика.
Иногда в больницу попадают преступники, опустившиеся спившиеся, грязные, неопрятные пациенты. Оказывая им помощь медик не должен явно выражать свое презрение к таким пациентам, он не должен в мыслях или вслух осуждать этих больных и говорить, что они не заслуживают помощи.
Следует помнить, что тот кто учится или окончил медицинский факультет, тот встал на путь облегчения страданий людей, независимо от того на какой ступени социальной лестницы они стоят и симпатичны они ему или нет. А.П.Чехов, будучи по образованию медиком сказал: «Профессия врача – подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов».
ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ
История мировой хирургии восходит к глубокой древности.
У древних народов зачатки хирургии появились задолго до нашего летоисчисления. Например, в Ассирии и Вавилонии почти за 2000 лет до нашей эры производили извлечение бронзовых стрел и делали некоторые операции с помощью бронзовых ножей. Древние египтяне делали ампутации, камнесечение и кастрацию.
Высокого уровня развития достигла хирургия в Древней Индии. Как и везде, развитие медицины и, в частности, хирургии было обусловлено ростом культуры этой страны. Еще за 5 – 7 тысяч лет до нашей эры в Индии были города, равных которым по благоустройству не знает история того периода. Самые древние книги также появились в Индии. В Древней Индии имелись университеты и была распространена подготовка врачей. За 100 лет до нашей эры в Индии пользовались каленым железом для прижигания свищей; кровотечение останавливали с помощью давящей повязки или кипящего масла и производили соединение раневых краев швами. Индийский способ кожной пластики сохранился (правда, с большими видоизменениями) до настоящего времени. Кроме того, в Индии производили ряд других операций – трепанацию черепа, лапаротомию и вмешательства при родовспоможении.
В Древней Индии имелись профессиональные хирурги, знакомые с анатомией человека. В их распоряжении находился богатый специальный инструментарий (иглы, ножи, пилы, долота, трепаны, троакары, бужи, шприцы и пр.). Инструменты обеззараживались соками растений, мытьем в горячей воде, проведением через пламень и прокаливанием на огне. Перевязочным материалом служили хлопок, растительные волокна и шелк.
Врачи Древнего Египта и Индии применяли с целью обезболивания опий и сок индийской конопли.
Таким образом, врачи Древнего Египта и Индии заложили самые начальные основы хирургии (во многом еще примитивные).
История Китая, засвидетельствованная памятниками письменности, насчитывает около 4000 лет. В глубокой древности китайский народ уже имел высокую культуру и среди богатств этой древней культуры видное место принадлежит медицине.
Общий высокий уровень древней китайской медицины обусловил крупные для своего времени успехи в области хирургии. Знаменитый хирург Хуа То (141 – 208), применявший для наркоза препараты индийской конопли, гашиш и опиум, производил безболезненно и успешно лапаротомию. Брюшную полость промывали обезболивающими жидкостями и больные спокойно переносили операцию, почти не испытывая болей. Операция заканчивалась зашиванием брюшной раны нитками и наложением пластыря. Через 20 – 30 дней больные выздоравливали. Хуа То знал о трепанации черепа, успешно лечил переломы и при многих заболеваниях применял разработанную им систему физических упражнений.
Эти отрывочные сведения, известные из старинных источников китайской письменности, говорят о большом развитии древней китайской медицины и, в частности, хирургии.
Зачатки медицины имелись у скифов. На скифской чаше, относящейся к III–IV веку до нашей эры и найденной при раскопках близ Керчи, имеется рисунок, изображающий мужчин, причем один из них производит перевязку раны, а другой удаляет своему соплеменнику зуб.
Солидные научные труды по медицине (в том числе и по хирургии) были написаны в Древней Греции. За несколько веков до нашей эры в рабовладельческий период эта страна стала колыбелью наук, философии, литературы и искусства. Авторитет греческих ученых был непререкаем во всех странах мира в течение многих веков.
Наибольшие научные открытия в области медицины (включая и хирургию) сделал Гиппократ (460 – 370 гг. до нашей эры). Еще не имея точных сведений по анатомии и физиологии, Гиппократ эмпирически заложил начальные основы научной хирургии. Он разработал рациональные для своего времени способы лечения ран, описал столбняк, выделил сепсис из многочисленных гнойных заболеваний, разработал систему лечения переломов, вправлял вывихи, занимался ортопедией, пользовался гелио- и гидротерапией, применял массаж и гимнастику.
В Древней Греции существовала цеховая организация врачей, которые, оставаясь ремесленниками, приносили присягу и подчинялись определенным требованиям профессионального устава. Гиппократ высоко ценил этих присяжных врачей, считая их носителями науки, и презирал многочисленных шарлатанов, которые были уже тогда и которые во все последующие века искали себе поприща в медицине и хирургии.
В своих трудах Гиппократ привел признаки нагноения и особо вы делил эмпиему плевры. Техника торакотомии (вскрытие грудной клетки) при выпотном плеврите им изложена следующим образом: «Иногда опухоль обнаруживается в боку и показывает, где нужно рассечь. Если не показывается, обмыть больного обильно горячей водой, взять его за плечи и встряхивать, потом слушать, в каком боку больше зыбление. Определив это, провести разрез на третьем ребре, считая с последнего, до кости; перфорировать ребро трепаном в виде сверла; после перфорирования выпустить немного воды и после удаления наложить корпию из сурового льна, а сверху – мягкую губку. Затем ты наложишь повязку для того, чтобы корпия не упала».
В средние века и позднее этой операции не придавали значения. Оперативный способ лечения эмпием был почти утрачен. Серьезные исследования в этой области появились лишь в ХIХ столетии.
Возникновение столбняка Гиппократ связывал с ранением и приводил основные симптомы этого заболевания (судороги, затруднение открывания рта, опистотонус).
С большой полнотой и тщательностью Гиппократ изложил лечение переломов и вывихов. При лечении переломов он обращал внимание на необходимость вытяжения конечности, сохранения ее оси и вправления костных отломков. В трактате «О переломах» приведено подробное описание вытяжения конечностей, производимого ручным способом и с помощью простейших аппаратов. Как известно, способ вправления вывиха плеча по Гиппократу сохранился до настоящего времени.
Наука Древней Греции выдвинула в лице Гиппократа выдающегося представителя, которого по праву считают основоположником современной научной медицины. В течение многих веков учение Гиппократа служило теоретическим базисом хирургии.
После завоевания Древней Греции римлянами начался упадок греческой экономики и культуры. С этой поры важнейшим центром развития науки стал Рим. В сочинениях Цельса содержатся научные положения Гиппократа и говорится о способах остановки кровотечения и перевязке кровеносных сосудов с рассечением их между двумя лигатурами.
Выдающийся римский врач Гален (130 – 210 гг. нашей эры) применял для перевязки кровеносных сосудов шелковые и нитяные лигатуры и тонкие струны. Гален впервые изучил образование костной мозоли при переломах и сделал ряд других научных наблюдений.
Труды Галена, включавшие основные научные достижения своего времени, являлись в течение нескольких веков руководством для врачей всего мира.
После разложения рабовладельческой Римской империи наступил упадок высокой культуры этой великой страны. Центром развития медицины стала Византия, где выдвинулись крупные хирурги (Орибазис, Этий, Павел Эгинский) .
Развитие хирургии в Греции, Риме и Византии шло скачкообразно, подчиняясь особенностям экономического и политического уклада этих стран. Те же исторические закономерности имелись и в странах Востока, где сложился самобытный очаг культуры и науки. В конце первого и на чале второго тысячелетия нашей эры хирургия находилась на высоком уровне развития у арабов, воспринявших важнейшие достижения греческих, римских и византийских ученых.
В Европе в средние века церковь считала вскрытие трупов богохульством и изучение анатомии человека почти не производилось. Таким образом, хирургия не имела естественнонаучных основ и уже в силу этого обстоятельства не могла развиваться. Религия того времени формально запрещала пролитие крови. Под этим предлогом не допускались кровавые операции, что также тормозило развитие хирургии.
Арабские врачи Средневековья применяли для лечения ран вино, которым пользовался еще Гиппократ. Они же впервые стали применять для борьбы с инфекцией спирт. В качестве кровоостанавливающего средства использовалось каленое железо.
Из оперативных вмешательств было известно камнесечение, воспринятое от врачей древности, и было введено камнедро6ление. Арабы применяли застывающие белковые повязки и окончатые повязки при переломах костей. Уже в те времена, по-видимому, был использован гипс. В последующие века многие из этих достижений были в значительной степени забыты.
В средние века в странах Востока, где существовали больницы, была высокоразвитая культура. На арабском языке были написаны крупнейшие научные труды и среди них книги Ибн-Сины. Научная деятельность Ибн-Сины (980 – 1037), известного в Европе под именем Авиценны, и его труды многократно издавались на арабском и латинском языках.
Ибн-Сина родился около Бухары, города, который в то время был крупным политическим и культурным центром. Ибн-Сина, привезенный в детстве в Бухару, обнаружил необыкновенные способности. Еще в юные годы он был энциклопедически образованным человеком, а затем стал крупнейшим ученым. Ибн-Сина изучал философию, естествознание и медицину.
Он написал ряд сочинений по медицине, из них наибольшей известностью пользуется его капитальный труд «Канон врачебной науки», в 5 томах которого изложены теоретические и практические основы медицины.
Научные достижения Ибн-Сины были настолько значительны, что он стал выдающимся авторитетом в медицине, а упомянутое его сочинение служило в течение многих веков важнейшим руководством для образованных врачей всего мира.
В «Каноне врачебной науки» изложены некоторые сведения по хирургии. Например, обращено внимание на раннее распознавание опухолей, их иссечение и прижигание каленым железом; упоминается о гипсовой повязке при лечении переломов, о применении наркотических веществ (опий, белена) .
Ибн-Сина сшивал поврежденные нервы и опроверг высказанные до него взгляды об опасностях такого шва (ранее думали, что шов нерва вызывает столбняк).
Оригинальные предложения сделал Ибн-Сина в разных областях хирургии (лечение ран, переломов, ожогов и др.). Ибн-Сина был величайшим ученым и имя его по праву может быть поставлено рядом с такими корифеями науки, как Гиппократ и Гален.
В тот же исторический период на высоком уровне развития для своего времени находилась и культура Киевской Руси. Тысячу лет тому назад, несмотря на ограниченные средства связи, Киевская Русь имела торговые отношения и культурные связи со своими соседями, в том числе с наиболее развитой и культурной страной той эпохи Византией. Сочинения греческих, римских и византийских ученых были известны образованным людям. Уклад жизни, государственное устройство, архитектура и живопись носили своеобразные древнерусские черты.
Медицинское дело в Киевской Руси также имело свои особенности.
В Уставе Киевского князя Владимира говорится о больницах, в которых оказывали помощь больным и приют увечным. Из старинных летописей можно узнать, что в 1091 г. в Переяславле была устроена больница для бесплатного врачевания людей всякого звания.
В Киевском государстве при дворе князей имелись образованные врачи. Население могло по лучить медицинскую помощь в монастырях, где занимались практикой безмездные (не бравшие мзду) монахи-лекари. Наибольшей известностью в этом деле пользовался Киево-Печерский монастырь, куда стекались больные и увечные искать помощи. По примеру Киево-Печерского и другие монастыри стали оказывать покровительство безмездным монахам лекарям.
Врачи всех народов исстари пытались найти наиболее простые и надежные кровоостанавливающие средства. У древних народов (китайцев, индусов, египтян, греков) были выработаны простейшие средства борьбы с кровотечением. «Унять кровь» брались лекари Киевской Руси. В древних грузинских письменных источниках поведение врача при кровотечении сформулировано четко: «Если из раны имеется большое кровотечение, то это и есть признак повреждения большого сосуда. Лечение заключается в том, чтобы расширить рану и при обнаружении пораженного сосуда – тонкой льняной ниткой крепко перевязать».
Перевязка сосудов при кровотечениях применялась в различных странах в далекой древности (Гален). Однако в средние века идея остановки кровотечения с помощью перевязки сосуда была забыта. Прижигание каленым железом и кипящим маслом стало основным средством остановки сильного кровотечения.
В средние века в странах Западной Европы развитие медицины и хирургии раньше началось в Италии и Франции и несколько позднее в Англии и Германии.
В 829 г. в Париже был открыт госпиталь, старейшее лечебное учреждение Франции, больница св. Варфоломея в Лондоне основана в 1102 г., а больница в Риме – в 1204 г.
Важным шагом в развитии науки было открытие университетов. Наиболее старыми являются университеты в Падуе, Салерно, Кембридже, Оксфорде, Монпелье (1220), Болонье (1224), Праге (1348), Вене (1365), Гейдельберге (1386), Кельне (1389), Кракове (1394), Лейпциге (1409) и др.
В большинстве университетов преподавание носило схоластический характер и состояло в изучении сочинений Гиппократа, Галена, Авиценны и некоторых арабских авторов. Авторитет этих ученых был признан церковью. Лишь постепенно схоластическая наука стала заменяться положительными знаниями.
В то время круг хирургических операций был невелик. Ампутации, камнесечение, остановка кровотечений, вскрытие абсцессов и флегмон, рассечение свищей – вот важнейшие вмешательства, доступные хирургам того времени. Однако и эти немногочисленные оперативные вмешательства часто заканчивались развитием тяжелой гнилостной инфекции и смертью.
Нагноение ран с образованием грануляций считали счастливым при знаком, так как это давало надежду на отграничение воспалительного процесса. Крупные хирурги того времени Рогериус и Роланд тампонировали свежие раны в надежде получить нагноение (вызвать «хороший доброкачественный гной») и предотвратить гнилостную инфекцию. Однако и в то время встречались примеры гладкого заживления свежих ран. Так, Бруно де Понгобурго первый дал определение заживления ран первичным и вторичным натяжением.
В ХУ веке в Италии были достигнуты значительные успехи в области пластической хирургии. Бранко был одним из создателей метода итальянской пластики носа. На плече выкраивали кожный лоскут на ножке, который пришивали к освеженной поверхности обезображенного носа. Итальянская пластика уже в течение пяти веков применяется хирургами всего мира и, несмотря на огромные достижения современной хирургии и многообразие пластических приемов, сохранила свое значение до настоящего времени.
Видное место в истории хирургии занимает Ги де Шолиак, написавший книгу «Большая хирургия» (1363), которая в течение нескольких столетий считалась во Франции и за ее пределами классическим сочинением по хирургии. Ги де Шолиак, так же как врачи глубокой древности и средних веков (Рогериус и Роланд), делал попытки наложения кишечного шва. Он же осуществил постоянное вытяжение при переломах бедра.
В других странах развитие хирургии шло медленнее. Немецкая хирургия в то время отставала от итальянской и французской. Рукописные сочинения по хирургии в Германии появились лишь в ХV столетии.
В средние века официальная университетская наука признавала лишь внутреннюю медицину. Хирургия в большинстве университетов не преподавалась и была низведена до уровня ремесла. Хирургией занимались цирюльники и банщики или ремесленники – хирурги без всякой системной подготовки. Они перенимали друг от друга хирургические приемы и предлагали свои услуги больным. Доктора с университетским образованием считали ниже своего достоинства заниматься хирургией и презрительно смотрели на ремесленников-хирургов. Даже талантливые хирурги, пытавшиеся сделать обобщения из практического опыта и поднять хирургию до уровня науки, не имели никаких прав и не получали признания в официальных медицинских кругах. Лишь в первой половине XVIII столетия доктора и хирурги получили одинаковые права, последние формально стали признаваться учеными. Однако до конца XVIII столетия хирурги составляли низшую касту в медицинском мире. Напр., в Германии врач считал ниже своего достоинства производить вульгарные операции и процедуры (делать разрезы, прижигания, кровопускания и др.). Врач должен был знать анатомию и хирургию и участвовать в операции, давая советы, а хирург не имел права назначать лекарства. Во Франции Жан Пти первый отказался от так называемой клятвы, которая обязывала хирурга быть на положении ученика врачей факультета, что сделало его мишенью для нападок. Работы Ж. Пти были прогрессивными для того времени, особенно в области лечения переломов, удаления камней желчного пузыря. Организация в 1731 г. Королевской академии хирургии, связанная с деятельностью королевского хирурга Марешаля, положила конец приниженному положению хирургии. Академия имела свой статус и подчинялась королю Франции. Она организовала в стране хирургические общины. Профессора этой академии читали лекции по анатомии и остеологии, о хирургических болезнях и операциях, знали многие приемы древних медиков (кровопускания и прижигания, банки и др.), успешно для того времени лечили ранения и нагноения ран.
Тенденция к самостоятельности хирургии как врачебной специальности проявилась и в других европейских странах – Англии, Дании, Италии, Германии. В Австрии была создана Венская школа хирургии, аналогичная школа появилась в Копенгагене. В Италии стали известными работы ученого-хирурга Анеля. До настоящего времени сохранила свое значение методика лечения аневризм артерий но Анелю.
В России в 1707 г. при Московском генеральном госпитале (ныне Главный клинический военный госпиталь им. Н. Н. Бурденко) были учреждены анатомический театр и госпитальная школа для подготовки лекарей – хирургов (на 50 чел.), которой руководил Н.Л. Бидлоо. В анатомических исследованиях и хирургических манипуляциях принимал активное участие Петр 1, имевший собственный набор хирургических инструментов. Благодаря другому придворному хирургу Тормонту он научился кровопусканию, перевязке ран, удалению зубов. В 1733 г. госпитальные школы были открыты при двух петербургских военных госпиталях и при адмиралтейском госпитале в Кронштадте. Помимо приглашенных иностранных хирургов и анатомов, в них преподавал знаменитый русский хирург и ученый К.И. Щепин. Профессором хирургии в госпитальных школах был назначен И. Шрейбер. В 1755 г. в Москве открылся первый русский университет с медицинским факультетом и клиниками. В 1783 г. при Калинковской больнице в Петербурге был учрежден Медико-хирургический институт (училище), просуществовавший до 1802 г. В 1786 г. госпитальные школы были преобразованы в медико-хирургические училища. Московское и Петербургское медико-хирургические училища в 1798 г. были преобразованы в медико-хирургические академии.
Профессор Петербургской медико-хирургической академии И.Ф. Буш, издавший в 1807 – 1808 гг. «Руководство к преподаванию хирургии», был родоначальником русской хирургической школы. Его ученики Х.Х. Саломон, П.Н. Савенко, И.В. Буяльский, И.В. Рклицкий и В.В. Пеликан продолжали дело своего учителя. Блестящим хирургом стал И.В. Буяльский, написавший ряд книг по анатомии и хирургии и особенно много сделавший в области хирургии сосудов. Он предложил ряд хирургических инструментов (лопаточка Буяльского и др.).
Открытие Дж. Листером антисептики, Э. Бергманном и К. Шиммельбушем асептики явилось новым этапом в хирургии. Был проложен путь к хирургии органов брюшной полости, нейрохирургии и др. Этому открытию предшествовали труды Н.И. Пирогова, Л. Пастера и И. Земмельвейса.
Прогресс отечественной хирургии связан с деятельностью и фундаментальными разносторонними трудами в области медицины, анатомии и хирургии гениального русского хирурга Н.И. Пирогова. Некоторые историки сравнивают Н.И. Пирогова с А. Паре и Дж. Листером. Однако справедливость требует сказать, что другого такого разностороннего ученого, стоящего на голову выше современников, хирургия и медицина 19 в. не знали.
Основоположник научной хирургии, новатор и смелый борец против старых, отживших представлений, энтузиаст хирургии Н.И. Пирогов первым организовал рациональную подготовку студентов-медиков и создал кафедру госпитальной хирургии. Его проницательность, ум и энергия позволили выявить коренные причины хирургической инфекции, что явилось новым для того времени и предшествовало открытию листеровской антисептики. Значительно обогатили науку исследования Н. И. Пирогова в области оперативной хирургии и топографической хирургической анатомии, фундаментальные работы по топографии сосудов внутренних органов, мышц, костей и др. Историческое значение приобрели работы Н.И. Пирогова по военно-полевой хирургии, о применении гипсовой повязки при переломах, эпидемиологии, борьбе с холерой, подготовке хирургов. Н.И. Пирогов прожил сложную и трудную жизнь. Он рано ушел в отставку и последние 20 лет своей жизни провел преимущественно в своем имении в селе Вишня (ныне Пирогово) под Винницей, где и похоронен в 1881 г. В селе Пирогово создан мемориальный музей-усадьба Н.И. Пирогова, где в саркофаге покоится забальзамированное тело великого соотечественника, отца русской хирургии.
Огромное влияние на хирургию и медицину в целом оказало открытие наркоза. Впервые ингаляционный эфирный наркоз был применен в 1842 г. Кларком при удалении зуба у пациента. В том же году Лонг удалил опухоль шеи под эфирным наркозом. Однако слава открывателя эфирного наркоза досталась У. Мортону, который произвел экстракцию зуба под эфирным наркозом лишь в 1846 г. В 1847 г. впервые в России успешно использовал эфирный наркоз Ф.И. Иноземцев. А тем временем Н.И. Пирогов применял эфирный наркоз многим раненым и больным, определил его физиологическое воздействие на организм человека, усовершенствовал аппаратуру, создал новые методики и тем самым внес большой вклад в развитие анестезиологии. В 1847 г. Дж. Симпсон предложил для наркоза хлороформ. В 1844 г. Уэллс впервые применил для наркоза закись азота (веселящий газ).
повсеместное применение в клиниках асептики и антисептики, наркоза, вливания жидкостей, в частности в вену, позволили резко расширить показания к оперативным вмешательствам и снизить их риск. Исключительно большую роль при этом сыграли открытие К. Ландштейнером, Я. Янским и Моссом групп крови и внедрение в практику переливания цельной, стабилизированной и консервированной крови, что позволило бороться с последствиями кровопотери и шоком. Несомненную пользу принесли также усовершенствование многих инструментов, конструирование аппаратов для наркоза и искусственного дыхания, стерилизаторов, бестеневых ламп и др. Все это обеспечило появление и развитие экстренной хирургической помощи. Широкое применение получили в этот период экстренные операции при аппендиците, прободной язве желудка, непроходимости кишечника и ущемленной грыже. Резекция желудка, разработанная Т. Бильротом, Финстерером, С.С. Юдиным и другими, нашла широкое применение при раке желудка, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Совершенствование анестезиологии, а также переливание крови, гипотермия, методы борьбы с хирургической инфекцией снизили риск операций на жизненно важных органах.
Особенности обследования хирургического больного.
Научно-технический прогресс создал условия для быстрого развития новых разделов медицинской науки. Это значительно расширило возможности диагностики хирургических болезней. Работа в общехирургической клинике требует от ее сотрудников почти ежедневной заботы о том, чтобы быть в курсе новейших достижений медицины и техники, а также не забывать основ диагностики и врачебного искусства. Большинство этих основ было заложено в далеком прошлом и разумно упрочено нашими предшественниками. В эру компьютеров и узкоспециализированных методов исследования на простое часто смотрят как на несовременное и устаревшее. Лишь немногие владеют методами диагностики у постели больного и не забывают простых, испытанных методов обследования и лечения. Кажется, насколько проще выполнить рентгенографию легких больному, температурящему после операции, чем провести тщательную перкуссию и аускультацию. Но при этом упускают из виду, что шум трения плевры у основания легкого может объяснить высокую температуру, а при рентгенографии маленький бронхопневмонический очаг часто не виден. С другой стороны, послеоперационный парез кишечника при рентгенографии дает пугающую картину с расширением кишечных петель и образованием уровней жидкости, хотя клинически кишечной непроходимости нет. В этом случае функция кишечника может нормализоваться и клинические и рентгенологические симптомы исчезнут сами собой. Взятая изолированно рентгенологическая картина диктует необходимость оперативного вмешательства, в то время как ее сочетание с клиническими наблюдениями показывает совершенную ненужность операции. С помощью целенаправленно собранного анамнеза и систематического физикального обследования можно быстро и точно диагностировать важнейшие заболевания общей хирургии.
Анамнезу и точному обследованию следует и сегодня уделять основное внимание при первой встрече врача с больным. Они составляют основу для целенаправленного применения технических методов исследования. В связи с дефицитом времени студенты и малоопытные врачи часто пренебрегают сбором подробного анамнеза и углубленным физикальным обследованием и уповают на результаты дополнительных методов исследования, занимающих у них меньше времени. Однако суть хирургического заболевания удается уловить быстрее и вместе с тем точнее благодаря систематически построенному процессу обследования. В общей хирургии первичное обследование имеет особенно большое значение, так как из него вытекает последующая тактика в отношении больного: оно дает основание для оперативного вмешательства. Для постановки диагноза и тесно связанных с ним показаний к операции необходимо все данные, полученные при физикальном обследовании, увязать с картиной заболевания. Затем следует сопоставить полученные данные с заболеванием, для которого они патогномоничны. Если заболевание не имеет специфических признаков, то его иногда удается отличить по сочетанию различных признаков. Если для постановки диагноза необходимы дополнительные технические методы исследования, то можно их легко определить, исходя из данных обследования больного
Первичное обследование хирургического больного служит не только установлению диагноза и показаний к операции, но из него должна вытекать и оценка операбельности. При частом недостатке времени определить операбельность можно лишь тогда, когда ей будет уделено максимальное внимание при сборе анамнеза и в ходе обследования.
В тех случаях, когда первичное физикальное обследование не позволяет определить показания к операции и нет необходимости в неотложном вмешательстве, анамнезу и первому обследованию принадлежит решающее значение. Ежедневный опыт учит, что, хотя диагноз и показания к операции можно правильно установить с помощью многочисленных дополнительных методов исследования, при заболеваниях, требующих уточнения, целенаправленное и тщательное физикальное обследование приводит к той же цели с меньшими затратами. Бесспорно, что минимальное количество технических исследований, с одной стороны, экономичнее, с другой — менее обременительно для больных. Круг замкнется, если напомнить, что обширную информацию, полученную с помощью технических методов исследования, можно осмыслить и использовать для диагностики только с учетом данных анамнеза и результатов физикального обследования. К лечению можно приступать лишь тогда, когда все звенья будут соединены в целое.
История болезни— документ, имеющий важное лечебное, научное и юридическое Значение. История болезни должна быть написана аккуратно, четким, разборчивым почерком без сокращений.
История болезни при хирургических заболеваниях составляется на основании общих правил, поэтому ниже мы рассмотрим только те особенности, которые характерны для хирургической клиники.
Важными моментами обследования хирургического больного являются выяснение жалоб, анамнеза заболевания, а также тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург, как и другой врач-клиницист, обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Однако основное внимание он должен уделять выяснению патологических изменений (субъективных и объективных), составляющих сущность хирургического заболевания.
Опрос.Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремится выяснить ту или иную сторону заболевания Большое значение имеет правильная формулировка вопросов. Из полученных при опросе сведений должны учитываться только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания. Ценность опроса в ряде случаев может быть снижена Из-за того, что некоторые больные плохо разбираются в своих ощущениях и не могут правильно изложить их даже при правильной постановке вопроса.
Иногда бывает трудно установить контакт с больным, так как в момент обследования он испытывает сильные боли. В этих случаях терпение, внимательное и чуткое отношение к больному, придание ему удобного положения помогают врачу выяснить необходимые для установления диагноза сведения. Некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные ощущения (аггравация) или изобретают несуществующие симптомы (симуляция). Наряду с этим встречается и так называемая диссимуляция, что обозначает сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного лечения или другими причинами. При невозможности выяснить анамнез необходимо опросить близких или лиц, доставивших больного.
Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Необходимо охарактеризовать каждую из них. Так, при наличии болей следует выяснить точную локализацию и иррадиацию их, время появления, стойкость, интенсивность и характер, повторяемость и периодичность возникновения, связь болевых ощущений с физическим напряжением, травмой, физиологическими отправлениями, сочетание болей с головокружением, потерей сознания, колебания температуры тела с момента возникновения заболевания и появления болей.
При жалобах на рвоту следует уточнить характер рвотных масс, частоту возникновения рвоты, связь с другими жалобами, наступает ли облегчение после рвоты.
При выяснении истории развития заболевания (anamnesis morbi) нужно выяснить время появления первых признаков болезни и развитие его до настоящего времени, какое лечение проводилось ранее и каковы его результаты. Следует изучить имеющиеся у больного медицинские документы: справки, выписки из истории болезни, анализы, данные рентгенологического исследования и зафиксировать их в истории болезни.
История жизни больного (anamnesis vitae) включает краткие биографические данные о больном с указанием характера роста и развития, условий быта и труда, питания. Выясняют перенесенные заболевания, данные о наследственности, у женщин собирают гинекологический анамнез. Необходимо выяснить аллергологический анамнез: как больной переносил в прошлом лечение антибактериальными препаратами (в первую очередь антибиотиками), проводилось ли ранее переливание крови и кровезамещающих жидкостей и какова была реакция на них больного. Следует выяснить наличие у больного вредных привычек, профессиональных вредностей. Далее переходят к объективному обследованию больного с использованием общих клинических, методов: осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии, аускультации.
Осмотр.Для хирурга это один из важнейших методов обследования, дающий иногда сразу представление о заболевании или же ценные данные для постановки диагноза. Но для того чтобы овладеть этим методом, необходимо с первого взгляда научиться подмечать те особенности, которые для непосвященного могут быть незаметны. При осмотре больного открывают часть тела, подлежащую осмотру. Больному придают такое положение, чтобы исследуемая область была хорошо освещена. При осмотре незыблемым является правило сравнивать строение и форму симметричных частей тела — больное место с соответствующим здоровым, например, если надо исследовать больное колено, необходимо/обнажить и осмотреть и другое колено. Визуально определяют положение, подвижность, форму, объем, изменение кожных складок и нормальных линий, направление оси органа, окраску и прозрачность исследуемых частей.
По положению части тела или органа можно не только определить род заболевания, но и судить о его давности и степени тяжести. Например, неподвижное положение позвоночника, особенно поддерживание руками туловища и головы, сразу заставляет думать о заболевании позвоночника (спондилит). Изменения скелета, мышечные контрактуры и параличи, врожденные и приобретенные заболевания другие нарушения могут обусловить необычное положение органа или части тела. Необходимо взять за правило осматривать всех больных, за исключением тяжелых, как в положении лежа, так и стоя. Это очень важно при заболеваниях нижних конечностей, позвоночника и других болезнях, например при врожденной водянке яичка и семенного канатика, когда жидкость из брюшной полости может при стоянии опускаться в мошонку, паховую область», а в горизонтальном положении больного — уходить обратно.
Изменения положения скелета могут возникать быстро, остро, как это имеет место при переломе костей, вывихе, растяжении связочного аппарата, или постепенно — в случаях деформирующего и разрушающего действия воспаления костей и суставов и пр.
При осмотре конечности необходимо выяснить наличие нарушения ее оси, что имеет значение при переломах и вывихах. Осью верхней конечности является линия, проходящая через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. Ось нижней конечности проходит от передневерхней ости подвздошной кости через середину надколенника и промежуток между I и II пальцами стопы. Нарушения нормальной оси конечности могут быть обусловлены переломами, вывихами, деформациями в области суставов и на протяжении диафизов костей.
Измененная форма исследуемой части тела, прежде всего привлекает внимание врача. При этом принято различать припухлость и опухоль — термины, постоянно смешиваемые. Припухлость может быть обусловлена воспалением, отеком и новообразованием. Опухоль—: это новообразование, которое может иметь различные величину, местоположение, форму, которое может смещаться (например, смещение опухоли щитовидной железы при акте глотания). Форма опухоли может быть округлой, грушевидной, яйцевидной, продолговатой, цилиндрической, неправильной и т. д. Круглая форма опухоли свойственна кисте, атероме, дермоиду и др.; опухоль, имеющая ножку, относится чаще всего к доброкачественным полипозным новообразованиям, а злокачественные опухоли, наоборот, имеют широкое и мало отличимое невооруженным глазом основание обычно с измененным кожным покровом.
Для того чтобы иметь представление о размерах опухоли, можно сравнить ее с общеизвестным предметом: так, говорят об опухоли величиной с боб, орех, апельсин или с куриное или гусиное яйцо. Если размеры опухоли значительнее, сравнивают с детской головкой, головой взрослого. Для получения более точных данных следует пользоваться измерением и указать размеры опухоли в сантиметрах.
На основании изменений в окраске кожи можно получить ценные сведения для диагноза. Окраска дает представление как об общем состоянии больного, так и о местном процессе. Кожный покров может быть розоватым или бледным, а при истощении — с землистым оттенком. Соломенно-желтый цвет кожного покрова больного со злокачественным образованием указывает на выраженную интоксикацию, кахексию. Местное окрашивание кожного покрова и изменение его зависят от расстройства кровообращения или от нарушения пигментации. Локальная бледность кожи свидетельствует о резком нарушении артериального кровообращения, цианоз — о недостаточном насыщении кислородом артериальной крови или о венозном застое. Дистрофические изменения кожи (шелушение, истончение, выпадение волос) характерны для хронической недостаточности кровообращения данной области, гиперемия кожи зависит от воспаления. Нарушение пигментации наблюдается в форме или недостаточного (лейкодерма сифилитическая, витилиго), или избыточного отложения пигмента (пигментация кожи при расширенных венах нижних конечностей, меланозах и др.). Возможно наличие местных изменений кожи, таких как пятно, узелок, узел, пузырь с гнойным или водянистым содержимым, волдырь, эритема, струп, трещины, язвы, эрозии. Рубцы могут остаться от вакцинации, после оспы, волчанки, трофической язвы (на голени), туберкулезного лимфаденита (на шее), сифилиса; после перенесенной операции. Следует указать величину рубца, его локализацию, подвижность (спаян с подлежащими тканями, костью или не спаян), цвет (пигментирован, депигментирован).
Прозрачность того или иного образования определяется в случаях, при которых исследуется опухолевидное образование, состоящее из мешка с жидким содержимым, например водянка яичка. Выявление просвечивания говорит о серозном характере жидкости.
Измерение температуры тела.Повышение температуры тела — наиболее характерный симптом для больных с воспалительными заболеваниями, при гнойных заболеваниях отмечается перемежающаяся температура тела. Благоприятное течение процесса приводит к ее снижению и нормализации. Повышение температуры тела с ознобом является ярким симптомом гнойной инфекции и характерно для септикопиемии. Важно определить соотношение частоты пульса и температуры тела: ускорение пульса при понижении температуры является неблагоприятным симптомом и свидетельствует об ухудшении состояния.
Местная температура кожи определяется прикладыванием кисти тыльной стороной — местное повышение ее при сравнении с симметричным участком тела свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубжележащих тканях (флегмона, остеомиелит, воспаление сустава и др.) или злокачественном новообразовании (при доброкачественном новообразовании местная температура не повышается). Снижение местной температуры наблюдается при гангрене, закупорке артериальных .стволов и спазме мелких артерий.
Измерение органов или частей тела.Для более точного определения величины опухолевидного образования или размеров органа следует произвести их измерение. Измеряют окружность живота (асцит, опухоль), конечности (уменьшенная в объеме конечность при атрофии мышц, увеличенная — при отеке); увеличение объема, конечности является признаком венозного или лимфатического стаза. Измерение окружности и длины конечности производят как на поврежденной конечности, так и на здоровой. Полученные данные сравнивают. Длину и окружность конечности измеряют сантиметровой лентой. При измерениях конечностей больного необходимо уложить правильно: таз больного не должен быть перекошен — линия, соединяющая обе передневерхние ости, должна быть перпендикулярна срединносагиттальной плоскости таза. За длину плеча принимают расстояние от акромиального до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости; за длину предплечья — расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передневерхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки; длины бедра — расстояние между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава; длины голени — расстояние от суставной щели до наружной лодыжки. Укорочение и удлинение конечности могут быть обусловлены различными причинами.
Аномалии движения в суставах определяются при осмотре больного. Различают активные (волевые) и пассивные (выполняемые исследующим) движения. Абсолютное или почти абсолютное ограничение как активных, так и пассивных движений наблюдается при анкилозе сустава. Наоборот, избыточный объем движений характеризует так называемый болтающийся сустав, например, при нарушении целостности его связок. Подвижность на протяжении трубчатой кости указывает на перелом в этом месте. Полное отсутствие активных и возможность выполнения пассивных движений в полном объеме характерны для паралича. Отсутствие подвижности в суставе характерно для анкилоза. Измерение амплитуды движений в суставах проводят с помощью угломера, бранши которого устанавливают в направлении от сегментов, образующих сустав. Отсчет производят от исходного положения конечности. Исходным считают то положение, в котором находится сустав при свободном вертикальном положении туловища- и конечностей.
При исследовании конечностей определяют мышечную силу — противодействие движениям больного в различных направлениях. Ощущения исследующего дают ему возможность сравнить силу симметричных мышц. Более точные объективные данные получают при исследовании силы мышц с помощью динамометра.
Пальпация (ощупывание).Пальпацию необходимо производить обеими руками при определенном положении больного. Пальпируют теплыми руками, начиная с области, удаленной от болезненного очага, и лишь постепенно приближаясь к нему. Начинают с осторожной поверхностной пальпации и постепенно переходят к более глубокой, как это описывает В. Ф. Войно-Ясенецкий: «Осторожно обнажите весь живот и положите на него плашмя всю руку, едва касаясь кожи; перемещая руку по всей поверхности живота и чуть нажимая вытянутыми пальцами, вы получите весьма важные диагностические данные; таким способом ощупывания тонко определяются даже небольшие различия в резистентности различных отделов живота и степень болезненности их. Начав ощупывание столь нежно, вы скоро получите возможность значительно усилить и углубить его. Грубое же начало сразу делает исследование живота невозможным и безрезультатным» Пальпация дополняет данные, полученные при осмотре. С ее помощью точно определяют положение, форму и величину опухоли или припухлости. Затем переходят к изучению консистенции исследуемого образования и тканей в области патологического процесса. При патологических состояниях в тканях могут накапливаться живость, газ и плотные продукты, что определяется по изменению консистенции. Накопление жидкости в тканях бывает в форме инфильтрации или в виде скопления в отдельной полости. Консистенцию образования определяют ощупыванием. Оно может быть плотным, как дерево, кость, камень; мягким, тестоватой консистенции (палец погружается при пальпации, оставляя ямку); эластичным, как резиновый мяч; кожистым и т. д. Для скопления в полости или мешотчатой опухоли гноя, серозной жидкости или крови (гнойник, киста, гематома) характерен симптом флюктуации, а в некоторых случаях определяется эластичная напряженность. Флюктуация зависит от передачи колебания жидкости, вызываемого особым приемом давления на стенки полости, который выполняют следующим образом: один или два пальца одной руки кладут на одну сторону припухлости, а пальцами другой руки, делают быстрые короткие толчки на другой —- первая рука ощущает передачу этих толчков. Чтобы получить точные и ясные данные, следует повторить эту манипуляцию несколько раз. Этим приемом определяется умеренное скопление жидкости при наличии гнойных очагов, скопление жидкости в брюшной полости. При больших кистозных образованиях пользуются видоизмененным приемом, а именно кладут ладонь одной руки на какую-либо сторону опухоли, а другой постукивают по противоположной стороне. Возникающие волнообразные движения жидкости ощущаются правой рукой. Не следует забывать про ложную флюктуацию (псевдофлюктуация), которую может дать поколачивание, она может выявляться при липомах, миксомах, наличии фунгозных масс в сочленениях костей и сухожилиях. Флюктуация может не определяться в случае скопления жидкости под толстым слоем мышц, а также при крайнем напряжении тканей образующих полость, содержащую жидкость. Консистенция стенок такой полости напоминает консистенцию резинового надутого шара.
Пальпацию лимфатических узлов производят осторожными круговыми движениями II—III—IV пальцев; определяют величину узлов, их консистенцию, подвижность, отношение друг к другу и к окружающим тканям (свободно лежащие, сращенные), болевую чувствительность (безболезненность, болезненность и ее интенсивность).
Повышенная болевая чувствительность при надавливании пальцем указывает на место патологического процесса. Особенно важно определить, точку максимальной болезненности.
Так, при надавливании пуговчатым зондом в случае панариция или флегмоны точка наибольшей болезненности укажет место нахождения гноя; при проведении пальцем по кости при травме — место перелома. При исследовании брюшной полости также имеют значение так называемые болевые точки (например, при остром аппендиците).
Пальпацией определяют изменение объема опухоли, например при сосудистых опухолях (ангиомах) и грыжах. Ангиомы, варикозные узлы при сдавлении опорожняются от крови, которая уходит по сосудам, а при грыжах (брюшных, мозговых) под давлением содержимое уходит в брюшную полость, полость черепа. Смещаемость опухоли также определяют пальпацией. При этом решают вопрос, откуда исходит опухать (кожа, мышцы, кости). Отсутствие смещения характерно для злокачественных опухолей, тогда как доброкачественные опухоли сравнительно подвижны относительно окружающих тканей. Для определения подвижности исследующий захватывает опухоль у основания и делает ею движения кверху, книзу, в бок.
Пульсация свойственна артериальным аневризмам и сосудистым опухолям. При артериальных аневризмах ощущается особая вибрация, имеющая характер журчания, жужжания. Синхронная с сердечными сокращениями пульсация характерна для пульсирующей гематомы. Определение пульса производят в определенных местах: на лучевой артерии — по ладонной поверхности лучевой стороны предплечья на 2—3 см выше лучезапястного сустава; на плечевой артерии — кнутри от двуглавой мышцы; на бедренной артерии — ниже паховой связки, на 1,5— 2 см кнутри от ее середины; на подколенной артерии — в области подколенной ямки при положении больного на животе и согнутой в коленном суставе конечности под углом 120°; на задней большеберцовой артерии — между задненижним краем внутренней лодыжки и пяточным (ахилловым) сухожилием; на тыльной артерии стопы — по линии, проведенной между I и II пальцами к голеностопному суставу; на височной артерии — на 1 см спереди от козелка ушной раковины.'
Пальпацией могут выявляться хруст, треск и крепитация. Это бывает при скоплении воздуха (подкожная эмфизема), газа (анаэробная инфекция). Крепитация определяется при легком нажиме на кожу. При кровоизлиянии со сгустками крови пальцы ощущают легкий хруст, напоминающий хруст снега; при наложениях фибрина во влагалищах сухожилий во время сгибания пальцев кисти ясно слышен особый треск. При переломах трубчатых, костей движение отломков дает отчетливую крепитацию вследствие трения костных обломков друг о друга. Пергаментный хруст наблюдается при центральных костных кистах, миелогенных саркомах и фибринозном остите, если надавить на истонченную пластинку коркового вещества кости.
Пальпацию живота выполняют по методу Образцова — Стражеско, она является ценным способом исследования органов При пальпации живота необходимо добиваться полного расслабления брюшной стенки. Для этого больного кладут на твердую кушетку без подушки, предлагают согнуть ноги и дышать спокойно и равномерно, но неглубоко, так как при глубоком форсированном дыхании живот сильно втягивается, что мешает преодолевать сопротивление мышц. Исследование лучше всего проводить обеими руками, положив ладони со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку и медленно погружая их вглубь. Затем делают скользящие движения в направлении, перпендикулярном оси ' исследуемого органа. Таким образом устанавливают положение органа или опухоли, величину и форму последней и смещаемость при дыхательных движениях. При пальпации определяется наличие болезненности и рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки, опухолевидных образований. С помощью пальпации устанавливается также наличие ряда специальных болевых симптомов (Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Образцова и др.). Дополняется пальпация живота аускультацией.
Перкуссия. Этот метод исследования приобретает большое значение при многих заболеваниях внутренних органов. При перкуссии определяют границы сердца и легких, а также наличие жидкости (гноя) в плевральной полости или полости перикарда. При наличии жидкости 'в плевральной полости определяется косая линия (линия Дамуазо) с наивысшей точкой по задней подмышечной линии. Иногда уровень жидкости может быть горизонтальным, что наблюдается при пиопневмотораксе, при котором в плевральной полости имеется не только жидкость, но и воздух Перкуссия дает возможность определить положение сердца, причем смещение его может быть результатом скопления жидкости или газа в одной из плевральных полостей.
Выстукивание живота позволяет определить наличие, уменьшение или даже полное исчезновение печеночной тупости, жидкость в брюшной полости, степень вздутия живота. Перкуссия живота может выявить местную болезненность. Скопление жидкости наблюдается при перитонитах. Она выявляется при перкуссии по притуплению в отлогих местах живота, причем притупление перемещается при изменении положения больного. Для получения этого симптома сначала производят перкуссию живота при положении больного на спине и далее, не меняя положения своей руки, лежащей на животе больного, просят больного повернуться на бок, после чего продолжают перкуссию. Скопление жидкости и появление тупого звука наблюдается в той половине живота, на которой лежит больной. В противоположной половине живота, где при первоначальном положении больного был тупой звук, определяется тимпанит.
С помощью перкуссии можно определить также вздутие кишечника, что наблюдается при перитонитах и других воспалительных процессах в брюшной полости.
Аускультация. Этот метод позволяет определить характер сердечных тонов (усиление, ослабление) или шумов (систолический, диастолический), дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное и др.) и хрипов (сухие, крепитирующие, влажные). Полное отсутствие кишечных шумов при аускультации живота свидетельствует об отсутствии кишечной перистальтики (атония) и характерно для тяжелого перитонита; шум «падающей капли», усиленная перистальтика отмечаются при кишечной непроходимости и т. д.
Аускультация органов опорно-двигательного аппарата имеет меньшее значение, чем при исследовании внутренних органов. Однако метод местного выслушивания в отдельных случаях (при внутрисуставных повреждениях, переломах длинных трубчатых костей, аневризмах) может быть использован для получения дополнительных диагностических данных, например при выявлении крепитации при переломах. При переломах отмечается также нарушение проводимости звука по кости при поколачивании по одному из отломков.
При аускультации сосудов в норме над магистральной артерией часто выслушивается проводной тон удара пульсовой волны. Аускультацию следует проводить во всех точках, особенно при обследовании больного с атеросклеротическим поражением артериальных сосудов. При сужении или расширении артерии выслушивается систолический шум, при сбросе крови из артериального в венозное русло — систолодиастолический шум, при аневризме— «шум волчка».
АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА
На протяжении практически всей истории медицины вплоть до середины 19 века прогресс хирургии задерживался частотой, распространением и тяжестью гнилостных и гнойных раневых осложнений. Это бедствие в хирургии, преследовавшее ее в течение тысячелетий, было изжито лишь после открытия антисептики и асептики.
Попытки объяснить нагноение ран внедрением мельчайших живых существ были сделаны давно. Например, Генле (1840) высказал предположение о живом заразном начале, которое передается путем контакта. Н.И. Пирогов считал источником заражения гной. Предположив заражение ран контактным путем через перевязочный материал, предметы ухода и руки персонала, он добился содержания больных с госпитальной гангреной в особых помещениях. Эмпирически Н.И. Пирогов применял в своей практике антисептические средства (йодную настойку, спирт, хлорную известь и карболовую кислоту).
Венгерский акушер-гинеколог Земмельвейс (1818 – 1865) высказал удивительно глубокие мысли о сущности инфекции и страстно пропагандировал применение антисептических средств. В 1847 г. Земмельвейс занялся изучением родильной горячки, причину которой он усматривал в попадании трупного яда в организм. Оказалось, что у женщин, погибших от родильной горячки, имеются такие же патологоанатомические изменения, как при сепсисе. На основании этого факта Земмельвейс сделал вывод об общности причины обоих заболеваний. Сделав такое предположение, Земмельвейс перед исследованием родовых путей у родильниц стал применять дезинфекцию рук хлорной водой; в результате летальность среди родильниц снизилась с 18 до 1,3%. Большинство западноевропейских ученых встретило идеи Земмельвейса глумлением, и лишь немногие (Н.И. Пирогов, Ф. К. Гутенбергер, А. А. Китер) разделяли его взгляды. Признание заслуг ученого пришло только после его смерти. Введение антисептического метода было подготовлено крупнейшими микробиологическими открытиями. В 1857 – 1863 гг. Пастер доказал микробную природу брожения и гниения. Он установил, что эти процессы возникают в результате жизнедеятельности микробов и что остановить их можно, лишь убив живых возбудителей.
Основываясь на научных достижениях микробиологии и прежде всего на работах Пастера, английский хирург Листер правильно объяснил различное клиническое течение закрытых и открытых переломов и предложил научно обоснованную систему мероприятий для предупреждения инфекционных осложнений ран (1867) . Ему принадлежит честь открытия антисептики, составившей эру в развитии хирургии. Тезис: «Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным», – отражал практические требования нового учения. В качестве антисептического средства Листер применил карболовую кислоту, задерживающее действие которой на рост живых существ было тогда уже известно. Предложенная Листером многослойная антисептическая повязка должна была затруднять проникновение в рану воздуха, который считался одним из источников инфицирования. По той же причине во время операции и перевязок Листер ввел распыление раствора карболовой кислоты. Методика Листера была испытана во многих странах. Его антисептический принцип, покоящийся на прочной научной основе, явился новой эрой в истории хирургии. Однако антисептика, как и многие другие научные открытия, не сразу была признана всеми хирургами. Ядовитые свойства карболовой кислоты, сложность повязки Листера и некоторые технические трудности мешали быстрому распространению и всеобщему при знанию нового метода. Добиться широкого применения антисептики удалось только после пропаганды ее в печати и практической проверки в клиниках и больницах. В Германии антисептику внедряли Тирш и Фолькман, во Франции – Л. Шампионер, в России эта задача была осуществлена рядом выдающихся хирургов, среди которых следует на звать имена Н.В. Склифосовского, К.К. Рейера, С.П, Коломнина, П.П. Пелехина, Л.Л. Левшина, Н.И. Студенского, Н.А. Вельяминова.
Разработка антисептики в России началась вскоре после опубликования в печати статьи Листера «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения» (1867). Уже в следующем году после появления этой статьи П.П. Пелехин опубликовал работу об антисептике.
Многие врачи стали применять карболовую кислоту для лечения ран без строгого соблюдения метода Листера. Систематически и последовательно метод Листера нашел широкое применение и признание во всех странах мира лишь в конце 70-х и начале 80-х годов прошлого столетия. Приблизительно к этому времени широкий круг врачей проникся идеями антисептики.
Во время русско-турецкой войны 1877 – 1878 гг. К. К. Рейер наиболее последовательно и систематически применял антисептический метод в условиях полевого госпиталя. Руки хирурга и операционное поле мылись раствором карболовой кислоты, в такой же раствор погружали инструменты, применяли многослойную листеровскую повязку и употребляли во время операции «шпрей». Кроме строгого соблюдения антисептики, К. К. Рейер включал в понятие «предохранительно-антисептического лечения» хирургическую обработку ран, близкую к принятой в настоящее время. В результате этого удалось полностью устранить распространение госпитальной гангрены, рожи и сепсиса, являющихся страшным бичом доантисептической хирургии.