ОБОБЩЕНИЕ МЕТОДОВ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Мы рассмотрели возможность применения методов временной и окончательной остановки кровотечения в каждом конкретном случае. Их необходимо обобщить, т.к. они могут применяться и в других ситуациях.
А. Методы временной остановки кровотечений: пальцевое прижатие сосудов, наложение жгута, наложение давящей повязки, тугая тампонада раны, создание возвышенного положения конечности. Мы не включили сюда методы: наложения закрутки и максимального сгибания в суставе - они не физиологичны. Выбор метода зависит от вида и локализации кровоточащего сосуда.
Б. Методы окончательной остановки кровотечения. Делятся в зависимости от характера гемостатического воздействия. Их делят на 4 группы.
1) Механические методы окончательной остановки кровотечения: перевязка сосуда в ране, прошивание и перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении, наложение сосудистого шва, артериовенозная пластика.
2) Физические методы окончательной остановки кровотечения. Самые простые из них: применение холода - может использоваться обычный лед, снег; можно применять жидкий азот (криогемостаз); применение тепла наложением салфеток с горячим физраствором или фурациллином (применяют при кровотечениях из серозных листков). Электроэнергию используют в виде диатермокоагуляции (электрокоагуляции). Из современных методов физического воздействия можно отметить лазерный и плазменный гемостаз, ультразвук с медицинскими клеями.
3) Химические методы окончательной остановки кровотечения. Основаны на применении химических веществ, вызывающих спазм сосудов или повышение свертываемости крови в зоне повреждения сосуда.
1. Препараты местного действия, делятся на 3 группы: а) вызывающие спазм сосудов - адреналин, норадреналин, галазолин, нафтизин, санорин и другие; б) прижигающего (коагулирующего) действия - растворы нитрата серебра, «Ваготил», «Капрофен»»; эффективны только при капиллярных кровотечениях; в) пленкообразующие препараты ^жидкость Новикова.
2. Препараты общего действия. Комплексное их применение определяют как «гемостатическую терапию». Сюда входит внутривенное капельное введение: аминокапроновой кислоты, препаратов кальция, дицинона (этамзилата), викасола, протамина. Эффективность очень низкая.
4) Биологические методы окончательной остановки кровотечения, основаны на формировании тромбообразования в поврежденном сосуде. Их делят на 2 группы. Препараты местного действия: сухой тромбин, оксицел, коллагеновая и фибринная пленки, фибринная, коллагеновая и желатиновая губки. Общим действием обладает антигемофильная плазма, фибриноген.
25. Клиника и тактика при внутриполостных кровотечениях.
Под внутритполостными понимаются кровотечения в серозные полости. Кровотечения: в полость черепа определяют как внутричерепную гематому; в плевральную полость - гемоторакс; в полость перикарда - гемоперикардиум; в брюшинную полость - гемоперитонеум; в полость сустава - гемартроз. Кровотечения в полости является не только синдромом, осложняющим течение основного патологического процесса, чаще травмы, но и основным явным проявлением ранения или разрыва паренхиматозного органа.
В большинстве случаев наличие внутриполостного кровотечения является абсолютным показанием для экстренности оказания помощи и выполнения оперативного пособия, направленного на коррекцию причины его вызвавшей.
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ
Внутричерепные гематомы формируются, в основном, при черепно-мозговой травме, реже - при разрыве аневризмы сосудов (чаще, у мальчиков в 12-14 лет, во время физической нагрузки). Сопровождается довольно выраженной клинической картиной, но требуется дифференциальная диагностика с тяжелыми ушибами головного мозга и внутримозговыми гематомами, хотя они зачастую сочетаются.
Диагностика внутричерепных гематом основывается на комплексе явных признаков. Из симптоматики, в первую очередь, обращают внимание на стойкую потерю сознания, редко, с коротким светлым промежутком; наличие стойкого гемипареза (продольная парализация тела) на стороне гематомы и гипертонуса мышц на противоположной стороне. Сразу можно отметить признаки поражения черепно-мозговой иннервации: выраженная сглаженность носогубной складки на стороне гематомы; в 75% случаев наличие анизокории (разные по размерам зрачки - широкий на стороне гематомы); отклонение взгляда и языка в сторону гематомы. При исследовании периферических рефлексов: выявляется их отсутствие на стороне гематомы; наличие патологических симптомов - Кернига, напряжение затылочных мыщц и подошвенный симптом (рукояткой молоточка проводят по подошвенной поверхности стопы от пятки до 1 пальца; в норме отдергивают стопу, при положительном симптоме - ее подают врачу), Бабинского.
Таких пациентов, даже при подозрении, госпитализируют в нейрохирургические отделения, где им проводят комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Начинают обследование с рентгенографии черепа в двух проекциях, для выявления переломов. Проводят ультразвуковую эхолокацию головного мозга - при наличии гематомы отмечается смещение срединных структур мозга. Выполняют спинномозговую пункцию-при гематомах в ликворе отмечается высокое содержание эритроцитов или явная кровь. Еще большей разрешающей способностью обладает каротидная ангиография: пунктируют сонную артерию, вводят контрастный препарат, производят серию снимков - наличие гематомы определяется смещением или запустеванием сосудов мозга. Наибольшей разрешающей способностью обладает компьютерная или магнито - резонансная томография, но они не всегда доступны.
При установленном диагнозе, а иногда и в сомнительных случаях, производят костно-пластическую трепанацию черепа, с выделением крупного костного лоскута на питающей ножке, что обеспечивает достаточный доступ к мозгу и меньшую травматизацию его при удалении гематомы. После операции, лоскут устанавливают на прежнее место, если нет выраженного отека мозга, что обеспечивает быстрое закрытие дефекта кости. Несомненно, что эффект операции во многом зависит от квалификации хирурга, поэтому и созданы специализированные центры.
ГЕМОТОРАКС
Гемоторакс может формироваться: при закрытой травме груди с повреждением легкого или межреберной артерии, проникающих ранениях груди и торакоабдоминальных травмах, разрывах васкуляризированных булл легкого при буллезной эмфиземе. В этих случаях гемоторакс является и проявлением повреждения. В чистом виде (только скопление крови) гемоторакс бывает только при изолированном повреждении межреберных сосудов. Во всех случаях повреждения легкого, признаком нарушения его герметичности является формирование гемопневмоторакса, когда, наряду со скоплением крови, происходит коллапс легкого и скопление в плевральной полости воздуха.
Клиника довольно яркая. Учитывая, что гемиторакс (объем плевральной полости) составляет 5 литров, гемоторакс сопровождается развитием синдрома острой анемии. Обращает на себя внимание внешний вид больного: он бледный, губы и язык синюшные; дыхание частое - до 24-28 в минуту, с одышкой (нехватка воздуха); характерны акроцианоз и цианоз верхней половины туловища; половина грудной клетки отстает в акте дыхания; при кашле - межреберные промежутки выбухают над зоной скопления крови.
При физикальном исследовании: над скоплением воздуха перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук, над кровью - тупость; аускультативно выявляется или крайне ослабленное дыхание, или вообще «немое» легкое, что свидетельствует о сдавлении легкого больше, чем на 25% объема.
Оптимальным вариантом является госпитализация такого пациента в специализированные центры торакальной хирургии.
Первоначально диагноз подтверждают рентгенологически. На рентгенограммах: скопление жидкости выявляется гомогенным затемнением с горизонтальным уровнем; а пневмоторакс - отсутствием легочного рисунка в зоне скопления воздуха; у корня выявляется коллабированное легкое. Рентгенологически: жидкость выявляется при скоплении ее больше 200 мл; а воздух - при коллапсе легкого больше 10% его объема; во всех остальных случаях, признаки расцениваются как сомнительные. При проникающих ранениях работу с плевральной полостью начинают после первичной хирургической обработки раны и ее герметизации.
Наличие жидкости в плевральной полости, выявленное рентгенологически, еще не является доказательством что это кровь. Подтверждение дает только плевральная пункция, при которой ее и получают в случае гемоторакса. При пункции: проводят пробу Ревилуа-Грегуарадля определения состояния кровотечения (в лоток выливают 10-15 мл пунктата, оставляют его на 5 минут - при остановившемся кровотечении кровь сворачивается, при продолжающемся - нет); полностью удаляют кровь и воздух, если это удается. После пункции производят рентгенконтроль для определения дальнейшей тактики.
Определяющими являются следующие моменты. 1. Если после пункции кровь удалена и легкое расправлено, избирают консервативную тактику: пациента госпитализируют под наблюдение; периодически производят рентгенконтроль; при скоплении воздуха или экссудата в плевральной полости выполняют повторные пункции. 2. Если кровь удалена, а легкое коллабировано, избирают активно-выжидательную тактику: производят торакоцентез и дренируют плевральную полость 1-2 трубками (лучше силиконовыми, диаметром до 1 см); трубки подключают к аспирационной системе по Боброву; первые 2 дня проводят пассивную аспирацию воздуха по Бюллау, затем активную через отсосы, с разряжением на них до 200 мм рт.ст. Необходимо проводить ежедневный рентгенконтроль за расправ-лением легкого и стоянием дренажей. Состояние проходимости дренажей проверяют сдавливанием отводящих шлангов в банку Боброва: если проходимость нормальная - в трубке, к которой присоединен шланг, отмечается колебание столба жидкости; его неподвижность свидетельствует или о том, что дренажи забиты (фибрином, сгустками крови), или они сдавлены, может быть перекручены; но это может быть и при расправлении легкого. Методика трудоемкая и ненадежна по результатам. Оптимальным вариантом экспресс-диагностики - является торакоскопия, но она доступна только в центрах.
Торакоскопия позволяет: качественно санировать плевральную полость, полностью освободив ее от жидкой крови и сгустков, фибрина, иногда и от инородных тел; тщательно осмотреть легкое, диафрагму, грудную стенку; поставить точный топический диагноз, определив характер повреждения и источник кровотечения. При использовании дополнительных технических средств, через торакоскоп можно произвести: герметизацию легкого с помощью медицинских клеев, полимеризованных ультразвуком, или лазерного излучения, а в последнее время и плазменного факела; произвести остановку кровотечения - диатермокоаустикой, осуществить ультразвуковой, лазерный или плазменный гемостаз. Применение этих методик позволило в 2,6 раза снизить количество оперативных вмешательств.
Торакотомию проводят по строгим показаниям: гемоторакс в чистом виде; интенсивное или продолжающееся кровотечение; тяжелые повреждения легкого (если не проводилась торакоскопия, это определяется по массивному сбросу воздуха через дренажи из плевральной полости); торакоабдоминальные ранения с повреждением диафрагмы.
ГЕМОПЕРИКАРДИУМ
Гемоперикардиум развивается при закрытых и проникающих повреждениях груди, когда действие травмирующего агента приходится на передние отделы грудной стенки. Перикард вмещает в себя всего 700 мл крови, поэтому кровопотеря не вызывает развития синдрома острой анемии, но гемоперикардиум опасен тампонадой сердца.
Клиника характерна, сопровождается быстрым развитием сердечной недостаточности: угнетение сознания; прогрессирующее (буквально по минутам) снижение артериального давления; нарастание тахикардии с выраженным снижением наполнения, в последующем - с переходом в нитевидный, до полного исчезновения. При этом быстро нарастает общий цианоз, акроцианоз, цианоз губ и языка. В дифференциально-диагностическом плане необходимо помнить, что такого прогрессирующего развития сердечнососудистой недостаточности не бывает ни при одной кардиальной патологии, даже при инфаркте миокарда - либо сразу наступает остановка сердца, либо идет медленная прогрессия. При перкуссии, но ее трудно провести в экстремальных ситуациях, выявляется расширение границ сердца и сердечно-сосудистого пучка. Аускультативно: на фоне резко ослабленных тонов сердца, в первые минуты можно выслушать шум плеска; в последующем отмечаются крайне глухие тоны, а чаще симптом «трепетания».
Оказывая первую помощь такому пострадавшему, важно помнить, что главное в этой ситуации не кровотечение и кровопотеря, с ней мы, в конце концов, справимся, важно не допустить тампонаду сердца. При проникающих ранениях и оставленном орудии, например, ноже - удалять его на месте происшествия нельзя. Он вызывает болевые раздражения и спазм мышц миокарда и, выполняя роль тампона, препятствует мощному кровотечению из камер сердца. Если ранящий предмет удален, а пациент жив, значит рана непроникающая в полость сердца. Для предотвращения тампонады, на рану грудной стенки не накладывают герметизирующей повязки, наоборот, ее нужно расширить зажимом и прикрыть салфеткой. Пострадавшего транспортируют с продолжающимся кровотечением в ближайший хирургический стационар.
Оказание помощи при закрытой травме груди сложнее. Для профилактики тампонады сердца, необходимо проводить пункцию перикарда. Методик много, но проще и доступнее пунктировать по Д. Ларрею (1829): в левом подреберье, отступя от мечевидного отростка на 1-1,5 см, под ребро на глубину 1-2 см вводят толстую иглу; прикрывают стерильной салфеткой; транспортируют - полулежа, на фоне продолжающегося кровотечения через иглу. Если игла забивается сгустком крови, ее необходимо продуть шприцом.
В стационаре такого пострадавшего сразу доставляют в операционную. Проводят немедленную дополнительную пункцию перикарда, в полость желательно ввести кислород. Диагноз гемоперикардиума подтверждают рентгенографией: выявляется сглаженность «талии» сердца; треугольная тень сердца указывает на уже развившуюся тампонаду.
Всем производят экстренную переднюю торакотомию. Ранящий предмет удаляют, как правило, при уже открытом перикарде. Рану сердца ушивают «П» - образными швами, желательно шелком (упругость шелка ниже и при сокращениях сердца узел не развязывается, как у синтетических лигатур). На перикард накладывают редкие швы, для свободного оттока экссудата; плевральную полость дренируют одним толстым дренажом с пассивной аспирацией по Бюллау.
ГЕМОПЕРИТОНЕУМ
Гемоперитонеум развивается: при закрытой и проникающей травме живота, прободениях полых органов, апоплексиях яичников и внематочной беременности при разрыве фаллопиевых труб. Учитывая, что брюшинная полость вмещает в себя до 10 литров жидкости, гемоперитонеум сопровождается развитием синдрома острой анемии.
При повреждении желудка, печени, кишечника, содержимое которых является мощным раздражителем брюшины, сразу развивается клиническая картина перитонита. При «чистом» гемоперитонеуме, картина сглажена, т.к. кровь не вызывает сильного раздражения брюшины. Пациента беспокоят: умеренные боли в животе, уменьшающиеся в положении сидя (симптом «ваньки-встаньки»), т.к. кровь оттекает от солнечого сплетения в малый таз и раздражение снимается; слабость и головокружение - из-за кровопотери; вздутие живота - из-за отсутствия перистальтики. При осмотре: больной бледный, часто с землистым оттенком кожи лица; вялый и безучастный - из-за развития геморрагического шока; при пальпации - живот мягкий, умеренно болезненный, симптомы раздражения брюшины не выражены; перкуторно, только при больших объемах гемоперитонеума - тупость во флангах, в других случаях - тимпанит, из-за вздутия кишечника.
Транспортируют: при патологии женской половой сферы - в отделения гинекологии; при травме и заболеваниях органов брюшной полости - в хирургические отделения; положение больного при транспортировке - лежа.
Диагноз ставят на основе клинических и лабораторных данных. Для подтверждения диагноза: у женщин проводят пункцию заднего свода влагалища - получают кровь; при повреждении полых органов производят рентгенографию живота, признак-серповидная полоска газа под диафрагмой справа; при «чистом» гемоперитонеуме можно провести латерографию живота (рентгенография в боковой проекции), но она мало информативна. В специализированных больницах для подтверждения диагноза проводят: сонографию брюшной полости - выявляют наличие свободной жидкости; лапароскопию - самый информативный метод; лапароцентез с «шарящим» катетером (производят лапароцентез, в брюшную полость вводят катетер, по которому нагнетают литр 0,25% новокаина, его постепенно отсасывают шприцом, меняя положение катетера) - при гемоперитонеуме в содержимом появляется кровь или раствор окрашивается в розовый цвет.
При выявленном гемоперитонеуме, или даже при подозрении на него, производят лапаротомию для выполнения гемостаза. При ней проводят полный осмотр брюшной полости, локализацию источника кровотечения определяют по максимальному скоплению сгустков. Выбор метода гемостаза зависит от характера патологии.
ГЕМАРТРОЗ
Гемартроз - кровотечение в полость сустава, развивается преимущественно при травмах. Чаще поражаются коленные суставы, несущие максимальную физическую нагрузку и имеющие повышенную васкуляризацию. Другие суставы дают гемартроз редко и не имеют такой яркой клиники.
Осмотр нужно проводить в сравнении с противоположным суставом. В случаях гемартроза: отмечается увеличение объема сустава; при пальпации он болезненный, горячий на ощупь - за счет раздражения парапателлярного нерва; надколенник подвижен и пружинит (симптом баллотирования надколенника); при больших объемах может определяться флюктуация. Но такая же клиническая картина может быть при синовитах и артритах.
Для подтверждения диагноза: производят рентгенографию сустава для исключения или подтверждения повреждений костей; пункцию сустава с целью определения характера выпота, удаления крови и промывания сустава 2% раствором новокаина. Очень редко, и только в специализированных отделениях, проводят артроскопию.
Лечение применяют консервативное: на 2 недели накладывают гипсовую лонгету; ежедневно, или по мере накопления экссудата, производят пункции сустава с промыванием новокаином; назначают гемостатические лекарственные средства. После снятия гипсовой лонгеты проводят разработку сустава. Учитывая то, что гемартроз часто сопровождает повреждение менисков сустава или болезнь Гоффы, после купирования экссудативного воспаления, проводят комплекс исследований для дифференциальной диагностики этой патологии.
26. Клиника и тактика при кровотечениях в полости полых органов.
Под внутриорганными кровотечениями понимают излияния крови в полости полых органов. По частоте они стоят на втором месте после наружных кровотечений. Все они опасны не только по величине кровопотери, но и по нарушению функции внутренних органов. Они сложны по диагностике, оказанию первой помощи, выбору метода лечения основной патологии, вызвавшей кровотечение.
НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Причинами носовых кровотечений являются: травмы носа, атрофические риниты, полипы носа, инородные тела. По виду поврежденного сосуда - они чаще капиллярные или венозные. Само кровотечение видимо на глаз, но выявление причины его возникновения относится к компетенции ЛОР-врача. Они встречаются очень часто, в большинстве случаев эпизодичны для данного больного, легко останавливаются, поэтому специалисту такого пациента показывают при не остановленном или рецидивирующем кровотечении.
При оказании первой помощи больному нужно придать положение: сидя, с опущенной головой, чтобы кровь стекала вниз - в таз или лоток. Запрокидывать голову нельзя, т.к. кровь будет стекать по задней стенке глотки в желудок, что вызовет рвоту и усиление кровотечения.
Первоначально для остановки кровотечения можно произвести пальцевое прижатие крыльев носа, приложить холод, закапать в нос сосудосуживающие средства (адреналин, галазолин, нафтизин и др.). Чаще всего, этого бывает достаточно для полной остановки кровотечения. Если кровотечение продолжается, больного нужно проконсультировать у ЛОР-врача, которым будут предприняты более радикальные меры для окончательной остановки кровотечения: проведение передней и задней тампонады носа; диатермо - или лазерная коагуляция полипа носа; высоким эффектом обладают присыпки с сухим тромбином. При ринитах необходимо провести курс лечения, направленный на восстановление слизистой и укрепление сосудов носа: применяют мази или жировые эмульсии, содержащие биогенные стимуляторы (актовегин, солкосерил и др.); для укрепления стенки сосудов - аскорутин.
ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Причины легочного кровотечения разнообразны: атрофические бронхиты, туберкулез, абсцессы и гангрены легких, полипы бронхов, пороки развития, опухоли легкого, инфаркт-пневмонии и др. Этот вид кровотечения относится к категории наиболее опасных, не из-за кровопотери, а из-за того, что вызывает развитие острой дыхательной недостаточности, т.к. при нем формируются: или гемоаспирация (вдыхание крови в альвеолы с их закупоркой), или ателектаз легкого, когда оно полностью заливается кровью.
Кровь выделяется при кашле: пенистая, алого цвета (при альвеолярных опухолях и инфаркт-пневмониях - розовая). Пациент может проглатывать эту кровь с развитием рефлекторной рвоты в виде «кофейной гущи». Мокроту необходимо собирать в мерные банки. По количеству судят об интенсивности кровотечения, кроме того, мокроту направляют на лабораторное исследование. При выделении крови до 200 мл в сутки, процесс называется - кровохарканьем; при выделении крови до 500 мл в сутки, определяется как интенсивное кровотечение; при большем количестве - как профузное.
Такой больной должен быть госпитализирован: если имеется указание на туберкулезный процесс - в хирургическое отделение противотуберкулезного диспансера; при отсутствии туберкулеза-в отделения торакальной хирургии; при опухолях легких и бронхов - в онкодиспансеры. Транспортировку проводят сидя или полулежа.
Он должен глубоко и ровно дышать. Мокроту сплевывать в банку. Для расширения бронхов и снятия легочной гипертензии внутривенно вводят 10 мл 10% эуфиллина. Для предупреждения внутримышечно вводят 2 мл дыхательных аналептиков - или кордиамин, или сульфокамфокаин, или внутривенно 5 мл бемегрида. В процессе транспортировки проводят комплекс гемостатической терапии.
При поступлении для подтверждения диагноза производят рентгенографию легких в двух проекциях. Не вдаваясь в подробности рентгенодиагностики основного заболевания, признаком гемоаспирации служит наличие: множественных, мелких, неоднородных, размытых затемнений по всей поверхности легких (симптом «снежной метели»); при ателектазе - полное или частичное гомогенное затемнение легкого со смещением средостения в сторону ателектаза (смещение средостения в сторону затемнения свидетельствует о локализации процесса в легком; при локализации в плевральной полости - средостение смещается в противоположную сторону).
Очень большими диагностическими и разрешающими способностями обладает бронхоскопия, она позволяет произвести: качественную санацию бронхиального дерева (отсасывание крови, мокроты, фибрина; промывание бронхов раствором антисептика, лучше с ультразвуковой кавитацией, позволяющей отмыть даже альвеолы); выявление бронха - источника кровотечения; выполнить ряд гемостатических манипуляций (введение в бронхи сосудосуживающих препаратов, прижигание нитратом серебра, проведение окклюзии кровоточащего бронха поролоновым обтуратором и др.). В этом случае операцию, если кровотечение не остановилось, проводят на интактном (санированном) легком. Дальнейшее лечение является компетенцией торакального хирурга или фтизиохирурга.