КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА РАН
В зависимости от характера ранящего орудия, а идентификация его обязательна для ведения следствия, каждый вид ран имеет специфические особенности, которые нужно не только знать для дифференциальной диагностики, но и уметь правильно описать.
КОЛОТЫЕ РАНЫ.
Наносятся любым острым предметом узкой формы и большой длины (нож, финка, шило, отвертка, ножницы и др.). Характерной особенностью таких ран является превышение глубины над наружными размерами. Колотые раны, в большинстве случаев, проникающие в полости с повреждением внутренних органов или глубоких формаций мягких тканей (нервно-сосудистый пучок, сухожилия, мышцы), имеют узкий раневой канал. Чаще всего инфицируются, т.к. для развития микрофлоры создаются оптимальные условия. В зависимости от остроты и формы ранящего предмета, края раны могут быть ровными и четкими, линейной формы (нож, финка), округлыми (шило, арматура), фестончатыми или звездчатыми (отвертка, ножницы) и др. В зависимости от остроты предмета, края раны могут быть без кровоизлияний или иметь незначительные кровоизлияния и осаднение. Такую же особенность имеют и стенки раны. Но дном раны может быть все что угодно и его не видно. Поэтому, при поступлении пострадавшего с колотой раной, ревизия ее должна проводиться особенно тщательно.
РЕЗАНЫЕ РАНЫ.
Наносятся острым предметом (нож, финка, бритва и др.) параллельно поверхности тела в виде линейного движения. Поэтому такие раны имеют линейную форму, наружные размеры больше глубины, дно хорошо просматривается. Края и стенки раны ровные, четкие, без кровоизлияний и размозжений, дно ровное и четкое. Эти раны относятся к самым благоприятным по обработке и заживлению.
РУБЛЕННЫЕ РАНЫ.
Наносятся острым предметом большой кинетической массы, одним рубящим ударом (топор, секач, лопата, шашка и др.). Они отличаются большой глубиной, часто с ампутацией сегмента конечности (например, пальцев). Края и стенки имеют линейную форму, ровные, но четкость зависит от остроты предмета, которым нанесена. Если предмет остро заточенный - края и стенки раны ровные и четкие. Если предмет тупой - края раны будут осаднены, с участками кровоизлияний, зона их, обычно, необширная, что зависит от остроты предмета. На дне, которое легко просматривается, имеются перемычки, которые соответствуют зазубринам на ранящем предмете, должны быть четко измерены и описаны для последующей судебно-медицинской экспертизы и идентификации орудия.
РВАНЫЕ РАНЫ.
Наносятся заостренным предметом крючковатой или зазубренной формы, параллельно поверхности тела. При этом формируется разрыв кожи и подкожной клетчатки. Раны поверхностные, линейной формы. Края неровные (фестончатые), нечеткие за счет осаднений. Стенки неровные, с участками кровоизлияний. Дно раны с кровоизлияниями, неровное.
УШИБЛЕННЫЕ РАНЫ.
Наносятся тупым, твердым предметом, имеющим большую кинетическую энергию (палка, кирпич, камень, бутылка). Сами по себе они поверхностные, но из-за высокой кинетической энергии агента, часто вызывают повреждения внутренних органов: при ранах на голове - повреждения мозга; груди - легких и сердца).
Вид раны может быть самый различный, все зависит от формы орудия, его массы, силы, с которой нанесен удар, направления удара. Отличительной особенностью являются обширные кровоизлияния, осаднения и размозжения краев, стенок и дна раны. Если рана нанесена одним прямым ударом, перпендикулярным поверхности тела, вид ее повторяет контуры ранящего орудия. При этом происходит размозжение мягких тканей, равномерное на всю глубину. Края раны могут быть самой различной формы: квадратной, звездчатой, реже - линейной; все зависит от формы предмета, которым нанесена рана.
Если удар наносится под углом, формируется тангенциальное действие. Мягкие ткани, по сути дела, лопаются под воздействием силы. Форма краев раны зависит от угла приложения силы. При нанесении раны под углом больше 30 градусов к поверхности тела (удар на излете кинетической энергии), края раны имеют треугольную форму, с основанием в месте начала приложения силы. При приложении силы под углом меньше 30 градусов к поверхности тела или параллельно ей (например, при ударе палкой, кнутом, бичом, как говорят в народе: «с потягом»), края раны фестончатые, имеют линейную форму, но глубина ее неравномерная, центральная часть раны всегда глубже.
УКУШЕННЫЕ РАНЫ.
Наносятся животным или человеком. По виду напоминают рваные, но отличительной особенностью является наличие отпечатков зубов. Могут иметь место дефекты тканей, вплоть до оскальпирования или ампутации, например, пальца; когда вырывается участок кожи и мягких тканей.
РАЗМОЗЖЕННЫЕ РАНЫ.
В практике встречаются редко, но это один из самых тяжелых видов повреждений, т.к. они формируются при раздавливании конечности тяжелым предметом, например, бетонной плитой, трубой большого диаметра и др. или затягивании в станок и т.п. Эти раны сопровождаются синдромом раздавливания с тяжелейшей аутоинтоксикацией продуктами некротизации собственных тканей.
При переломах костей, особенно раздробленных, повреждениях нервно-сосудистого пучка, обширных скелетированиях конечностей (особый вид оскальпированных ран, когда имеется большое по площади разрушение мягких тканей); при последующей некротизации мягких тканей или всего сегмента - показана ампутация конечности. Во всех остальных случаях такие раны ведут консервативно, т.к. технические средства современных клиник позволяют купировать процесс некротизации и аутоинтоксикации со стимуляцией регенерации тканей. Огромны возможности и пластической хирургии.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ.
Огнестрельные раны, в силу своей специфичности, тяжести повреждений, осложнениям, особенностям оказания помощи и ведения, неблагоприятности исходов - выделены в отдельную группу по виду оружия различают: пулевые, дробовые, осколочные раны. По характеру раневого канала: сквозные, слепые, касательные. Огнестрельные раны относятся к категории самых сложных по диагностике, лечению и описанию, т.к. часто сопровождаются повреждениями внутренних органов, переломами костей, повреждениями нервно-сосудистых пучков, наличием инородных тел, дающих нагноения, имеют массивные разрушения мягких тканей.
При пулевых ранах входное отверстие имеет округлую форму с неровными и нечеткими краями за счет осаднений и кровоизлияний. Большое значение имеет расстояние с которого произведен выстрел. При расстоянии до метра или выстреле в упор, вокруг раны имеется зона ожога и пороховых вкраплений, обширность их определяет расстояние и калибр оружия, они должны быть точно измерены и четко описаны. При больших расстояниях этих изменений не отмечается.
При осколочных ранениях входное отверстие напоминает рваную рану, но с обширной зоной кровоизлияний и размозжений тканей, отличается и наличием раневого канала.
Пулевые и осколочные раны имеют 3 слоя: сам раневой канал, заполненный тканевым детритом, инородными телами и остатками ранящего предмета (пуля или осколок); зона размозжения тканей в 2-5 раз больше раневого канала; зона молекулярного сотрясения в 5-10 раз больше раневого канала. Эти ткани постепенно некротизируются и отторгаются, создавая угрозу тяжелых нагноений. Поэтому, обработку таких ран производят с широким рассечением и иссечением нежизнеспособных тканей, раны не ушивают, а тампонируют и, только после полного очищения и формирования грануляций, ушивают с наложением вторичных швов.
Для дробовых ранений характерно множество мелкоточечных входных отверстий, часто с фестончатыми краями, небольшими зонами кровоизлияний и размозжений вокруг них. Дробовые ранения также сопровождаются переломами и повреждениями внутренних органов. Трудность их обработки и лечения заключается во множественности мелких раневых каналов и инородных тел. Всю дробь удалить из мягких тканей практически невозможно, да хирурги к этому и не стремятся. При нагноениях производят дополнительные вскрытия гнойников.
30. Рабочая классификация ран, правила описания ран в практике.
Диагностировать рану проблемы не представляет, но необходимо ее квалифицированно описать для последующей судебно-медицинской экспертизы, т.к. врач, оказывающий помощь пострадавшему, видит ее в «натуральном» виде в первый и последний раз. При описании ран предъявляются следующие требования.
1. Указывается локализация раны по анатомическому сегменту тела: голова, лицо, шея, грудь, туловище, и т.д.
2. Дается уточнение положения раны с указанием анатомических ориентиров (например, в области груди, справа, в четвертом межреберье, по средне-ключичной линии; в области левого бедра, по внутренней поверхности, выше коленного сустава на 6 см и др.).
3. Имеется рана. Указываются размеры ее зияния - 2 на 5 см и др. Если дно раны видно, отмечается третье измерение – глубина (глубиной до 2 см).
4. Описывается форма раны: линейная, округлая, звездчатая, овальная, серповидная, треугольная и др.
5. Указывается направление раны по длиннику тела: косая, продольная, поперечная.
6. Проводится описание краев раны: ровные, неровные (фестончатые), четкие или нечеткие, наличие осаднений и размозжений, кровоизлияний, их размеры, особенности формы и цвета для кровоподтеков.
7. Описание стенок раны проводится аналогично краям: ровные, неровные, наличие размозжений и кровоизлияний.
8. Дно раны: требуется тщательный осмотр и описание. В некоторых случаях, если его не видно, необходимо рассечение раны до дна для осмотра и ревизии. При ранах, проникающих в полости, необходимо проведение полостных операций или эндоскопических исследований с целью описания:хода раневого канала, состояния дна и повреждений внутренних органов, а также одновременного оперативного пособия, направленного на гемостаз и устранение повреждений.
Дно может быть ровное, неровное, иметь перемычки, размозжения, кровоизлияния, инородные тела, повреждения серозных листков, что свидетельствует о проникновении ее в полости. Обязательно указывается, что является дном раны: мягкие ткани, кости, внутренние органы. Описывают состояние дна раны.
9. Направление раневого канала (если он имеется в виде узкого хода, например, при нанесении раны ножом или финкой): спереди назад, справа налево, - или наоборот. Содержимое раневого канала: тканевой детрит, костные отломки, земля, инородные тела и др.
10. Наличие осложнений: повреждение внутренних органов, нервно-сосудистых пучков, сухожилий, мыщц и др.
Пример. Мужчине, на остановке автобуса, неизвестным, нанесена рана финкой. Наложена повязка из аптечки проходящей машины и пострадавший попутным транспортом доставлен в ближайший хирургический стационар.
При осмотре в левой половине груди, в области седьмого межреберья по передне-аксиллярной линии выявлена рана размером 2х4 см, линейной формы, идущая в поперечном направлении, параллельно ходу ребра, края ее ровные и четкие, кровотечение умеренное. Травматологом произведена ревизия раны: она рассечена до дна, стенки ее ровные, четкие, без кровоизлияний, дном является париетальная плевра с отверстием 1х3 см, через которое поступает кровь и воздух. Поставлен предварительный диагноз: колотая проникающая рана груди с повреждением легкого. Произведена первичная хирургическая обработка раны, разгрузочная пункция плевральной полости. Вызваны торакальные хирурги и рентгентехник. При клиническом и рентгенологическом исследовании установлено наличие пневмо - и гемоторакса. Произведена операция: торакотомия - в ходе которой обнаружено ранение межреберной артерии, легкого, диафрагмы. Это потребовало, кроме ушивания этих повреждений и остановки артериального кровотечения, дополнительной лапаротомии, при которой выявлено, что дном раны является селезенка без повреждения капсулы. Ход раневого канала: сверху - вниз, спереди - назад. Окончательный диагноз. Торакоабдоминальное ранение: колотая рана груди, проникающая в грудную и брюшинную полости, с повреждением левого легкого, межреберной артерии, диафрагмы; гемопневмоторакс слева; острая анемия, геморрагический шок второй степени.
31. Раневой процесс при случайных ранах, виды заживления ран.
Раны, как и все открытые повреждения, могут заживать (регенерировать) тремя способами.
1. Методом первичного натяжения (заживления). Основным условием для этого вида заживления является сближение краев раны до 5 мм. В этом случае, между стенками выпотевает фибрин, который их склеивает. По нему, как по строме, из одной стенки в другую начинают прорастать капилляры, по которым постепенно нарастают соединительнотканные клетки - фибробласты. При таком виде заживления формируется нежный и подвижный гиалиновый рубец. В зависимости от области тела, заживление первичным натяжением происходит в течение 6-12 дней.
2. Методом вторичного натяжения (заживления). Таким методом заживление происходит при зияющих ранах, асептичных или гнойных, но когда расстояние между стенками больше 5 мм. В этих случаях рана также заполняется фибрином, начинается рост капилляров, но они могут расти только 5 мм и должны врасти в противоположную стенку. Не встречая ее, они заворачиваются, делая капиллярную петлю, и врастают в собственную стенку. По ним начинают нарастать фибробпасты. Такие капиллярные петли, покрытые слоем фибробластов, называются «грануляциями». Они имеют вид ягоды малины, практически полностью выполняют защитную функцию по изоляции глубжележащих тканей от инфекции.
Из сформированных грануляций вырастают новые капиллярные петли, пока грануляциями не заполняется вся рана. Только после этого начинает нарастать с краев эпителий. Заживление длительное, в среднем 38-45 дней. Из-за большого количества фибробластов, чаще всего формируется грубый деформирующий рубец, который называется келлоидным.
3. Заживление под струпом происходит при поверхностных ранах: ушибленных, оскальпированных, зияющих, а также при ожогах и отморожениях. Тканевой детрит и выделяющийся фибрин коагулируются с образованием плотной пленки (струпа). Постепенно под ней формируются грануляции и под струп врастает эпителий с краев раны. Часто под струпом имеется гнойное содержимое, которое замедляет процесс регенерации. Заживление под струпом является самым длительным (2-3 месяца), неблагоприятным, т. к. в большинстве случаев сопровождается образованием грубого деформирующего келлоидного рубца, что иногда требует проведения ряда пластических операций. Поэтому хирурги только в редком случае применяют этот вид заживления. Чаще используют некротомию (рассечение струпа) или некрэктомию: механическую (иссечением) или химическую (отторжение энзимными препаратами или салицилатами).
32. Роль и техника первичной и вторичной хирургической обработки ран.