Клиническая картина острого перитонита
Клиническая картина острого перитонита вначале характеризуется острой болью в животе, защитным напряжением мышц живота («доскообразный живот»), положительным симптомом Щеткина—Блюмберга. Присоединяется тошнота и рвота. Температура повышается до 39—40 °С, количество лейкоцитов возрастает до 15—20 Г/л со сдвигом формулы крови влево. Пульс учащается, АД снижается. Позднее (третьи — пятые сутки) общее состояние больного ухудшается, черты лица заостряются, на первый план выступает вздутие живота, задержка стула и газов, каловая рвота, икота, сильная жажда. Болезненность и защитное напряжение мышц живота почти исчезают. Язык сухой, перистальтика кишок не прослушивается. Пульс учащается до 120—140 мин-1, АД I падает. Больной заторможен (иногда эйфория), но сознание сохранено. Без своевременного и интенсивного хирургического лечения смерть наступает на пятый — седьмой день.
Больные с перитонитом жалуются на боли в животе, жажду, слабость, рвоту, одышку. Боли носят постоянный характер, локализация их в начале заболевания может быть различной в зависимости от источника воспаления, затем боли распространяются на половину, этаж живота или на весь живот. При скоплении экссудата в поддиафрагмальном пространстве боли могут иррадиировать в плечо, лопатку, при скоплении в малом тазу — в прямую кишку, промежность.
Нарастание болей может быть постепенным (при воспалении того или иного органа) или боли появляются сразу, носят резкий характер («удар кинжалом»), как это бывает при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Характер болей и их локализация определяются основным заболеванием: например, при остром холецистите они носят схваткообразный характер и локализованы в правом подреберье, при острой кишечной непроходимости боли сильные, схваткообразные, а при развитии перитонита и пареза кишечника интенсивность их уменьшается, они становятся постоянными.
При осмотре больных отмечаются заострение черт лица, бледность, учащение дыхания. Пульс частый, наполнение его изменяется по мере нарастания перитонита, артериальное давление снижается, язык сухой, обложен.
Живот при осмотре в начале заболевания не изменен или умеренно вздут. Выраженное вздутие живота отмечается при развившемся перитоните. В акте дыхания он не участвует или отстает в дыхании одна его половина, определяется реберный тип дыхания. При прободном перитоните в начале заболевания живот может быть втянут. Перистальтические кишечные шумы при перитоните в токсической или терминальной фазе не выслушиваются. При перкуссии живота выслушивается высокий тимпанический звук, в отлогих местах живота он укорочен вследствие скопления экссудата.
При пальпации живота болезненность вначале определяется в области локализации источника перитонита, а затем распространяется на несколько областей, половину живота или на весь живот.
Важным симптомом перитонита является напряжение мышц брюшной стенки. Для определения этого симптома следует проводить нежную пальпацию двумя руками, положив ладони на симметричные области брюшной стенки. Перемещая руки с легким нажатием на брюшную стенку, сравнивают состояние мышц: уплотнение, сопротивление стенки при пальпации указывают на напряжение мышц. Резко выражено напряжение мышц при перфора-тивном перитоните (живот, как доска). Причиной напряжения мышц является рефлекторная, защитная реакция брюшной стенки, обусловленная болью. Наряду с напряжением мышц брюшной стенки к постоянным симптомам перитонита относится симптом Щеткина—Блюмберга. В основе его лежит усиление болей в животе при сотрясении брюшины. Для выявления этого симптома осторожно надавливают на брюшную стенку пальцами и резко отдергивают руку. Возникающее сотрясение брюшной стенки и брюшины приводит к усилению болей при наличии воспаления брюшины.
145.Клиника разлитого перитонита
Клиника изменяется в зависимости от стадий: 1.Реактивная-р-яорганизма на инфицирования брюшной полости.больные жалуются на боль постоянного х-ра, усиливающая при перемене положения тела. Боль связана с массивным раздражением нервных окончаний брюшины .Вынужденное положение- на боку с приведёнными к животу ногами. Отмечается тахикардия, АД↑. При осмотре – сухость слизистых, связано с депонированием жидкости и развивающейся дегидратацией.При исследование живота- ограничение подвижности брюшной стенки. При перкуссии- зона болезненности, соответствующую области воспалительно измененной брюшины, высокий тимпанит, притупление перкуторного звука при скоплении экссудата. При поверхностной пальпации живота- защитное напряжение мышц ПБС, положительный симптом Щеткина –Блюмберга. В ОАК- лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево,↑СОЭ. На рентгенограмме- скопление газа под куполами диафрагмы, высокое стояние купола. Можно определить паретическую, раздутую газом кишку, прилежащую к очагу воспаления. 2.Токсическая- р-я организма в ответ на поступление в кровоток экзо и эндотоксинов. Происходит ↓ болевых ощущений, наблюдается срыгивание и рвота жидкостью бурого цвета, задержка стула и газов. Характерны симптомы интоксикации- учащение пульса, гипотония, гипертермия, тахипноэ ,черты лица заострены, язык сухой. Живот резко сдут за счет пареза киш-ка, защитное напряжение мышц ослабевает за счет истощения висцеромоторных рефлексов, кишечные шумы не выслушиваются. Симптом Щеткина- Блюмберга менее выражен.Можно выявить ↓ОЦК, белка нарушение КЩР, гипокалиемия, алкалоз, а при ↓ диуреза- гиперкалиемия и ацидоз. 3. Терминальная-р-я организма на неблагоприятные факторы. В этой стадии развиваются симптомы поражения ЦНС- адинамия, сменяющая эйфорией, психомотроное возбуждение, спутанность сознания, бред.Появляется бледность кожных покровов с акроцианозом, западают глазные яблоки. Резкая тахикардия, гипотония. Дыхание становится очень частым, поверхностным. Наблюдается рвота большим количеством кишечного и желудочного содержимого с каловым запахом, живот резко вздут., перистальтика отсутствует. ОАК- лейкоцитоз. ЭКГ- признаки, характерные для токсического повреждения миокарда.
146. Диф диагностика острого перитонита
Распознавание перитонита в начальной фазе, т. е. в стадии компенсации, намного труднее, так как его клинические проявления мало отличаются от симптомов заболеваний (острый аппендицит, острый холецистит и др.), которые стали причиной развития перитонита. Однако можно отметить, что боли при начинающемся перитоните более сильные, пальпаторная и перкуторная болезненность острее, распространяется на значительную часть передней брюшной стенки. Симптом Щеткина—Блюмберга отчетливее выражен и может быть вызван с большей площади брюшной стенки, чем при остром аппендиците или остром холецистите. Температура тела при аппендиците или остром холецистите, не осложненном перитонитом, не превышает 38 °С, частота пульса ниже 90 в 1 мин, частота дыхания не изменена, лейкоцитоз менее 12 000. Это означает, что реакция на воспаление пока еще является местной, легче обратимой при адекватном лечении.
При остром панкреатите защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется или оно нерезко выражено, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Температура тела в начале заболевания остается нормальной, изменения в лейкоцитарной формуле незначительны. Имеются характерные для панкреатита симптомы: опоясывающие боли в эпигастральной области, повышение концентрации амилазы крови и диастазы мочи.
При острой механической непроходимости кишечника боли носят приступообразный характер, температура тела в начале болезни нормальная, частота пульса и дыхания вне приступа болей нормальные. Живот вне приступа болей мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. В последующем, при отсутствии адекватного лечения, может развиться распространенный перитонит вследствие транслокации бактерий из кишечника или перфорации полого органа. При рентгенологическом исследовании выявляют характерные для непроходимости кишечника признаки: расширение тонкой или толстой кишки выше препятствия, уровни жидкости и воздуха (чаши Клойбера) в толстой или тонкой кишке, симптом аркад или "органных труб" при расширении и наполнении тонкой кишки газом и жидким содержимым и т. д. В связи с динамической непроходимостью эти симптомы могут быть и при перитоните. Однако при перитоните кишечная непроходимость является паралитической, поэтому чаши Клойбера и симптом "органных труб" наблюдаются одновременно в тонкой и толстой кишке. Для печеночной колики характерны приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое надплечье, рвота желудочным содержимым, мышечное напряжение не выражено. Тепло и спазмолитики быстро купируют приступ.
147.Диагностика острого перитонита
Анализ крови – изменения, характерные для гнойной интоксикации (лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ).
1. Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или свода влагалища (симптом Куленкампфа или “крик Дугласа”), что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки.
2. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы (симптом “серпа”) при перфорации или разрывах полых органов, чаши Клойбера при кишечной непроходимости. Косвенные признаки перитонита – затенение брюшной полости за счёт наличия экссудата, ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах.
3. УЗИ брюшной полости позволяет выявить наличие свободной жидкости, абсцессов. Ценность исследования повышается при динамическом наблюдении.
4. Пункция брюшной полости (лапароцентез) применяется в сложных для диагностики случаях (особенно у больных с сочетанной травмой, находящихся в бессознательном состоянии). Противопоказан у больных с обширным спаечным процессом в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов.
5. Лапароскопия даёт ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространённости воспалительного процесса. Она всегда показана при сомнении в диагнозе.
148. Лечение острого местного перитонита
Отграниченные перитониты
Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на органах брюшной полости.
Лечение: хирурическое– вскрытие и дренирование гнойника. Может быть применен как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороны спины с резекцией XII ребра. Последний предпочтительнее, так как удается избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости. Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства). Локализация этого гнойника–наиболее низкий отдел брюшной полости–область малого таза. Основными причинами его развития являются острый деструктивный аппендицит, в ходе оперативного лечения которого брюшная полость была недостаточно осушена, гнойные гинекологические заболевания.
Абсцесс прямокишечно-маточного углубления является следствием перенесенного разлитого гнойного перитонита.
Лечение: хирургическое – под общим обезболиванием производят насильственное расширение ануса, пункцию гнойника через переднюю стенку прямой кишки и вскрытие гнойника по игле, введенной в полость абсцесса. В образовавшееся отверстие вводят дренажную трубку.
Межкишечный абсцесс развивается в результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного разлитого гнойного перитонита.
Лечение: хирургическое – вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ осуществляют на месте проекции абсцесса на брюшную стенку.
149. Лечение острого разлитого перитонита
а. Хирургические
Приципы оперативного лечения: 1) санация первичного очага инфекции (например, апцендэктомия, холецистзктомия, ушивание прободной язвы и др.) и брюшной полости, которую промывают изотоническим раствором натрия хлорида или 0,25% новокаином с добавлением антибиотиков и антисептиков. Применение фураципина нежелательно; 2) дренирование брюшной полости: наиболее целесообразно использование дренажей из силиконовой резины (обычно дренируют наиболее отлогие участки брюшной полости и поддиафрагмальное пространство). Удобны двухпросветные дренажи;промывание дренажа через один просвет препятствует закупориванию его фибринными пленками и др. Такой дренаж из силиконовой резины может оставаться в брюшной полости до 2 нед, однако желательно периодическое подтягивание дренажа для профилактики развития пролежня на стенке кишки; 3) при выраженной паралитической кишечной непроходимости необходима назоинтестинальная интубация тонкой кишки с последующей аспирацией кишечного содержимого, что способствует более раннему восстановлению активной перистальтики.В ряде случаев при терминальной фазе заболевания у больных применяют перитонеальный лаваж - проточное промывание брюшной полости растворами антибиотиков и антисептиков. Метод имеет свои преимущества (уменьшение интоксикации, улучшение функции почек) и недостатки (препятствуют естественному отграничению воспалительного очага, удаляются естественные защитные механизмы). (Статистически достоверных благоприятных результатов нет, но в отдельных случаях получены хорошие результаты. В последние годы с хорошим эффектом используют плановые релапаротомии в послеоперационном периоде. Через сутки после операции выполняют релапаротомию с тщательным промыванием брюшной полости и дренированием. Последующие релапаротомии производят через 1-2 дня в зависимости от характера и количества оттекающего по дренажам отделяемого и общего состояния больного. В последнее десятилетие широкое применение влечении перитонита получили методы экстракорпоральной детоксикации (УФО-облучение крови, гемосорбция, плазмаферез, гипербарическая оксигенация и др.).
б. Общие
Массивная антибиотикотерапия направленного действия.
Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза.
Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами экстракорпоральной гемокоррекции.
150.Осложнение острого перитонита
Патогенетически местные и системные осложнения разделить невозможно, поскольку механизмы их развития универсальны: повышенная функциональная нагрузка при неполноценном обеспечении кислородом и питанием.
К местным осложнениям можно отнести:
-формирование абсцессов брюшной полости,
-кишечных свищей,
-развитие острого панкреатита.
К общим осложнениям можно отнести:
-дистрофию печени и гепатит, вплоть до множественных абсцессов печени,
-пилефлебит,
-печеночную недостаточность,
-ДВС,
-токсическую энцефалопатию,
-почечную недостаточность, сердечную и сосудистую недостаточность.
Наибольшая часть брюшинного покрова расположена на поверхности кишечника. Естественно, что токсические продукты, оттекающие по кровеносной и лимфатической системам приводят к нарушению микроциркуляци в стенке кишки и нервно-мышечной передачи, что приводит сначала к ослаблению, а затем к полному прекращению перистальтики. Содержимое кишечника является хорошей средой для развития различных микроорганизмов, включая анаэробные, поскольку аэробы довольно быстро реализуют весь кислород. Прекращение пассажа химуса приводит к необычайно высокому содержанию микроорганизмов в средней и верхней трети тонкого кишечника, где в норме микроорганизмов почти нет. Отек серозы распространяется на всю кишечную стенку, слизистая оболочка теряет свою барьерную функцию. В результате микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности теперь уже не только из брюшной полости, но и из просвета кишечника попадают как в кровеносную систему, так и в лимфатическую. Именно поэтому вскоре после появления пареза кишечника явления интоксикации и обезвоживания организма прогрессируют чрезвычайно быстро.
Увеличение микробной и токсической нагрузки на печень довольно быстро приводит к истощению её антимикробной и детоксицирующей функции, нарушаются и её метаболические функции.
Проникновение микробов и токсинов в кавальную систему приводит к чрезвычайной нагрузке на легкие, вызывая воспаление и в легочной ткани. Это приводит к нарушению дыхательной функции, развивается РДСВ, сначала в виде интерстициального отека, позже в виде пневмонии.
151. Особенности клиники острого перитонита при сопутствующей патологии.
В самом начале развития перитонита происходят изменения гемодинамики, характерные для реакции организма на стрессорное воздействие (учащение пульса, повышение артериального давления, увеличение ударного и минутного объема сердечного выброса и др.). Вскоре гипертензия сменяется гипотензией, обусловленной выраженной гиповолемией. Гиповолемия в свою очередь связана с воспалительным отеком брюшины, экссудацией, депонированием жидкости в брюшной полости в просвете кишечника за счет паралитической кишечной непроходимости и снижения скорости портального кровотока. Все это приводит к снижению венозного возврата к сердцу, увеличению тахикардии и к глубоким изменениям в сердечно-сосудистой системе. В токсической и терминальной фазах течения перитонита присоединяется непосредственное повреждающее действие токсических агентов на миокард (экзо- и эндотоксинов бактерий). В генезе гемодинамических сдвигов важная роль принадлежит тканевым гормонам и биологически активным веществам - кининам, серотинину, катехоламинам, гистамину и др.
Изменения в системе органов дыхания развививаются в основном на поздних стадиях развития перитонита, они во многом связаны с нарушениями гемодинамики (гиповолемией, нарушением перфузии легких), с выраженными метаболическими расстройствами, гипоксией. Тяжелые изменения со стороны дыхательной системы появляются при нарушении микроциркуляции в легочной ткани, открытии артериовенозных шунтов, появлении интерстициального легочного отека (картина "шокового легкого"). Все эти факторы являются предрасполагающими к развитию легочной или легочно сердечной недостаточности. Особенно неблагоприятны в этом отношении сопутствующие заболевания сердца и легких (ишемическая болезнь сердца, хронический бронхит, эмфизема легких, пневмо склероз) Установлено, что в организме больных перитонитом появляются специфические факторы (факторы угнетения), избирательно нарушающие функции миокарда и легких.
Нарушения функции печени можно выявить уже на ранней стадии перитонита. Они развиваются в результате гиповолемии и гипоксии ткани печени При усугублении микроциркуляторных нарушений выделяемые тканевые биологические вещества приводят к еще большей гипоксии печени и к выраженным дистрофическим изменениям в ее паренхиме.
Нарушение функции почек. Первопричиной развития нарушений является спазм сосудов и ишемия коркового слоя, возникающие на реактивной стадии течения перитонита как следствие общей реакции организма на стрессорные воздействия. Дальнейшее ухудшение функционального состояния почек происходит за счет гиповолемии, гипотонии. Выраженные расстройства микроциркуляции, наблюдающиеся на поздних стадиях течения перитонита, приводят к дальнейшей ишемии коркового слоя почки.Эти факторы могут привести к острой почечной или острой печеночно-почечной недостаточности, что омрачает прогноз заболевания.
Нарушение моторной активности желудочно-кишечного тракта происходит уже в самом начале развития перитонита Возникающая атония кишечника как реакция на имеющийся в брюшной полости воспалитечьный очаг носит рефлекторный характер и может способствовать отграничению патологического процесса. Впоследствии в результате воздействия токсинов на нервно-мышечный аппарат кишки, нарушения кровообращения в ее стенке, расстройства метаболизма в мышечных волокнах и нервных клетках кишки наступает стойкий парез желудочно-кишечного тракта.
152. Лечение острого перитонита
Лечение острого перитонита
Немедикаментозное лечение. Показано парентеральное питание. В послеоперационном периоде по мере восстановления перистальтики ЖКТ назначают диету №0.
Гипербарическую оксигенацию и физиотерапевтическую стимуляцию моторики ЖКТ целесообразно сочетать с медикаментозным лечением.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение проводят в послеоперационном периоде.
• Адекватное обезболивание.
• Сбалансированная инфузионная терапия.
• Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности.
- Адекватные лёгочная вентиляция и газообмен с назначением ранней ИВЛ.
- Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК.
- Нормализация микроциркуляции.
- Коррекция метаболических нарушений.
- Выведение токсинов методами экстракорпоральной детоксикации: гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, лечебный плазмаферез, лимфосорбция, поэтажная сорбционная гемоперфузия брюшной полости, энтеросорбция.
-Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности.
• Антибактериальная терапия. Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до получения результатов бактериологического исследования крови или перитонеальной жидкости) - сочетание цефалоспоринов (цефамандол), аминогликозидов (гентамицин) и метронидазола.
• Иммунная терапия: пирогеналª или продигиозанª (не более 1 раза в 3-5 сут), иммуноглобулин человека антистафилококковый, лейкоцитарная масса, левамизол, глутамил-триптофан.
• Восстановление функций ЖКТ.
- Аспирация токсического содержимого через зонды, введённые в тонкую и толстую кишку.
-Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.
-Антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид), ганглиоблокаторы (димеколония йодид, гексаметония бензосульфонат), антихолинергические средства (атропин), восполнение дефицита калия.
- Различные виды клизм.
153.Предоперационная подготовка
Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции невозможно. Но всегда лучше отложить операцию на 2-3 ч для целенаправленной подготовки. Достаточно добиться стабилизации АД и ЦВД, диуреза 25 мл/час. Общий объём инфузии до операции составляет 1,5-2,0 л в течение 2 ч. При запущенных процессах, когда нарушения гемодинамики выражены (потеря жидкости более 10% массы тела), объём инфузии увеличивает-ся до 3-4 л в течение 2-3 ч.
Всегда производится катетеризация подключичной вены. Это обеспечивает большую скорость инфузии, возможность контроля ЦВД. Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диу-реза как объективного критерия эффективности инфузионной терапии.
ПОДГОТОВКА ЖКТ. Обязательно опорожнение желудка с помощью зонда. При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода, во время операции и некоторое время после нее. До возобновления моторики кишечника.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. Основной метод обезболивания при операциях по поводу перитонита – многокомпонентная анестезия с применением ИВЛ.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Операция состоит из семи последовательно выполняемых этапов.
154.Методы оперативных вмешательств при перитоните в зависимости от распространения воспалительного процесса в брюшной полости.
В случае если источником перитоните является орган, который может быть удален(червеобразный о-к, желчный), и тех условия позволяют это сделать, целесообразно убрать радикально очаг инфекции из брюшной полости. При перфорации полого органа( ЯЖ, ЯДПК, дивертикуле толстой кишки) чаще выполняют ушивание перфоративного отверстия. При разрыве дивертикула или раковой опухоли ушивание дефекта опухоли, как правило невыполнимо. Показана резекция поражённого органа или наложение разгрузочной колостомы.
При послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью швов ранее наложенного анастамоза, как правило не удается ушить дефект в анастомозе вследствие выраженных воспалительно- инфильтративных изменений в окружающих тканях, поэтому часто приходится ограничиваться подведением двух просветной дренажной трубки к отверстию для аспирации кишечного содержимого, тампонированием данного участка для отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной полости в подкожную клетчатку или на кожу передней брюшной стенки.
155. Показание к миниинвазивным методам лечения больных острым перитонитом.
156.Этапы оперативного вмешательства при остром перитоните
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение заключается в проведении лапаротомии или релапаротомии.
• Предоперационная подготовка. Лучше отложить операцию на 2-3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать хирургическое вмешательство у неподготовленного больного.
- Инфузионная терапия.
-Катетеризация мочевого пузыря.
- Подготовка ЖКТ: на ранних стадиях перитонита показано однократное опорожнение желудка с помощью зонда. а на поздних - зонд следует ввести на продолжительный промежуток времени.
- Назначение антибактериального препарата широкого спектра действия внутривенно.
• Обезболивание - многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.
- Спинномозговая анестезия.
- Интраоперационная новокаиновая блокада рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишки.
• Хирургическая тактика.
- Оперативный доступ: срединная лапаротомия. - Устранение или надёжная изоляция источника перитонита.
- Интраоперационная санация брюшной полости.
-Декомпрессия кишечника по показаниям.
- Дренирование брюшной полости.
- Завершение операции: закрытый метод, полуоткрытый метод (плановые релапаротомии), открытый метод (перитонелапаростомия).
157.Послеоперационные осложнения при остром перитоните.
Частота развития послеоперационных осложнений колеблется от 10 до 23% и существенно не изменилась за последние годы . Независимо от характера операции все осложнения при перитоните можно разделить на хирургические и нехирургические. Нехирургические осложнения (пневмония, острая сердечно-сосудистая недостаточность), хотя и представляют серьезную опасность для жизни больного, не влияют на хирургическую тактику и не вызывают у хирурга мучительных раздумий о необходимости повторной операции и сроках ее проведения. В структуре хирургических осложнений при лечении перитонита преобладают инфекционные осложнения в ране (нагноения, флегмоны), развитие послеоперационного перитонита, формирование внутрибрюшных абсцессов, эвентрации, ранней спаечной кишечной непроходимости.
Послеоперационный перитоніт Причинами послеоперационного перитонита являются: 1) недостаточная санация, неправильная оценка степени бактериальной контаминации брюшной полости при первой операции; 2) неадекватное устранение первичного источника перитонита; 3) интраоперационное эндогенное инфицирование брюшной полости при вскрытии полых органов; 4) низкая реактивность организма. Диагностика послеоперационного перитонита часто представляет большие трудности вследствие снижения реактивности организма после операции и использования различных анальгетиков.
По клиническому течению И.А. Петухов выделяет два варианта послеоперационного перитонита: вялотекущий и острый, прогрессирующий перитонит .
Острый, бурно прогрессирующий перитонит, как правило, развивается на фоне массивной микробной контаминации брюшной полости высоковирулентной микрофлорой в результате несостоятельности швов полых органов и анастомозов, перфорации острых язв желудка и кишечника, прорыва абсцессов в брюшную полость. При этом наблюдается типичная клиническая картина перитонита, при которой постановка правильного диагноза не представляет трудностей.
Вялотекущий перитонит наблюдается гораздо чаще. По нашим данным, послеоперационный перитонит развился у 40 (3,1%) больных, при этом у 60% больных мы столкнулись с вялотекущей формой. Характерна атипичная, стертая клиническая картина, когда местные симптомы перитонита не выражены. Болевой синдром незначителен, на фоне наркотических анальгетиков может практически отсутствовать. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина - Блюмберга выражены слабо. Характерен стойкий парез кишечника, не разрешающийся, несмотря на проводимые лечебные мероприятия. Частота дыханий возрастает до 24-36 в минуту. Отмечается тахикардия, возможна гипотензия, нестабильность гемодинамики. Имеются признаки водно-электролитных нарушений - сухость слизистых, снижение центрального венозного давления, признаки гипокалиемии. Отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, до юных форм, появление токсической зернистости нейтрофилов. Характерен рост уровня среднемолекулярных токсинов в крови. Таким образом, в клинической картине вялотекущего перитонита на первый план выступают признаки эндогенной интоксикации. Клинические проявления вялотекущего перитонита, как правило, развиваются медленно, начиная со 2-4-х суток после операции. Кроме того, указанные выше симптомы не всегда проявляются в совокупности, часто бывают выражены лишь некоторые из них. Это обстоятельство приводит к запоздалой диагностике послеоперационного перитонита, затягиванию консервативной терапии, несвоевременному оперативному вмешательству. В этой ситуации необходимо соблюдать следующее правило: если на 3-4-е сутки послеоперационного периода состояние больного не улучшается, следует активно искать причину отсутствия положительной динамики, сохраняющегося эндотоксикоза и пареза кишечника. Большое значение в диагностике вялотекущего послеоперационного перитонита имеют УЗИ брюшной полости и видеолапароскопия.
158. Ведение пациентов в послеоперационном периоде.
В послеоперационном периоде проводят инфузионную терапию (до 3000—4000 мл жидкости внутривенно), антибактериальную терапию (антибиотики, антисептические препараты, сульфаниламиды); стимуляцию моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (аспирация содержимого из просвета кишечника, пролонгированная перидуральная анестезия, электрическая и медикаментозная стимуляция и др.); профилактику тромбоэмболических осложнений (бинтование ног, лечебная гимнастика, антикоагулянты прямого и непрямого действия); иммунокорригирующие мероприятия (введение антистафилококковой плазмы, анатоксина, гамма-глобулина, левамизола, Т- и В-активина). методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, плазмо- и гемосорбция, УФ-облучение крови). Лечение проводят под контролем основных показателей гомеостаза.
В послеоперационном периоде продолжают санацию очага воспаления или всей брюшной полости путем введения в нее антибактериальных препаратов и выведения экссудата. Антибактериальные препараты (обычно в первые дни после операции это антибиотики широкого спектра действия) вводят в брюшную полость н зависимости от характера экссудата и степени распространенности П. фракционным методом (3—4 раза в день), путем капельного орошения (суточная доза антибиотика + 500 мл изотонического раствора хлорида натрия) или перитонеального диализа (лаважа) путем постоянного капельного промывания брюшной полости большим количеством жидкости (6—10 л) с антибиотиками.
При тяжелом разлитом гнойном П. все шире применяется метод программированной ревизии и санации брюшной полости (управляемая лапаростомия). По программе (ежедневно или через день) под наркозом выполняют релапаротомию, тщательную ревизию и санацию брюшной полости. Операционную рану ушивают провизорными швами. Эту процедуру выполняют несколько (до 5) раз, что позволяет добиться выздоровления иногда даже при крайне тяжелом течении разлитого перитонита.
После выписки из стационара больных, перенесших П., на 1—2 месяца освобождают от работы, проводят реабилитационное лечение, состоящее из общеукрепляющих мероприятий, рационального питания, физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры.
159. Определение понятия грыжа
Гры́жа (лат. hernia) — выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих, либо наличие условий для этого. Термин «грыжа» впервые был введён выдающимся врачом древности Клавдием Галеном.
Грыжа (по латыни «hernia») – это выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости.
160. Причины возникновения грыж
Все причины появления грыжи можно условно разделить на местные и общие Местными причинами являются слабости строения тех участков тела, через которые происходит выпячивание грыжевого мешка (паховая область, пупочное кольцо и пр.). Общими причинами являются непосильный физический труд (чаще всего это поднятие тяжестей), постоянное натуживание (на-пример, при запорах), иногда общей причиной может стать слабое развитие мышц и т.п. Во время беременности увеличивается внутриутробное давление брюшная стенка ослабляется и истончается, это увеличивает возможность возникновения грыжи. Также появлению грыжи могут способствовать различные повреждения полости стенки в результате травм, они создают в ней так называемые "слабые места" с последующим выпиранием внутренностей через эти стенки. Большое значение имеют врожденные грыжи, которые возникают за счет внутриутробных дефектов развития, например из-за незарастающего пупочного кольца.
161. Симптоматика грыж
Признаком развития грыжи является появление выпячивания, усиливающегося при напряжении и исчезающего в положении лежа (вправимая грыжа).
Болевые ощущения (тянущие боли) могут ощущаться при работе и в стоячем положении, но исчезать при лежании. Наиболее тяжелым и опасным осложнением является ущемление грыжи, которое может привести к летальному исходу если вовремя не сделать операцию. Образованию ущемления способствует мышечное напряжение. Основные признаки ущемления: заключаются в том, что появляются боли в области грыжевого мешка, вправлявшаяся до этого грыжа перестает вправляться, ощущается болезненность при ее ощупывании, тошнота и рвота; затем нарастает интоксикация (учащается пульс, появляется общая слабость и т.д.), отсутствуют стул и отхождение газов; вздувается живот.
· Классификация наружных грыж брюшной стенки.
· По происхождению:
а)Врожденные
б)Приобретенные
-от усилия (<= резкого ↑ внутрибрюшного Р)
-от слабости (у пожилых людей при атрофии мышц, ↓ эластичности брюшной стенки)
-послеоперационные
-травматические
-искусственные
· По анатомическому расположению:
а)Паховые
б)Бедренные
в)пупочные
г)эпигастральные
д)мечевидного отростка
е)боковые грыжи живота
ж)поясничные
з)седалищные
и)запирательного отверстия
к)промежности
· По клинике:
а)вправимые
б)невправимые
в)грыжи с явлением копростаза
г)с явлением ущемления
д)с явлением воспаления
164.Осложнения грыж:
1.Ущемление-самые частые и опасные осложнения. Все органы, находящиеся в грыжевом мешке сдавливаются на уровне его шейки. Бывает ущемление в самом мешке в одной из его камер, при наличии рубцовых тяжей, сдавливающих органы или при сращении органов друг с другом и с грыжевым мешком.
2.Копростаз- осложнение, когда содержимое мешка- толстая кишка. Развивается при нарушении моторной ф-ции кишечника. Способствует невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда.
3.Невправимость-сращение внутренних органов между собой в грыжевом мешке, а также с самим мешком. Не вправляют из-за опасности разделения сросшихся частей. Невправимость бывает частичной (часть грыжи вправляют, а часть оставляют в мешке). Чаще всего невправимые грыжи: пупочные, бедренные, послеоперационные. Развитие невправимости =>частого ношения бандажа. Бывает многокамерной (развитие большого кол-ва камер и спаек внутри мешка).
4.Воспаление <= инфицирования грыжевого мешка. Например, при нахождении дивертикула Меккеля или аппендикса внутри мешка; перворация туберкулезных или брюшнотифозных язв внутрь мешка.
Профилактика: оперативное лечение до появления осложнений.