Понятие психической травмы
Понятие «психическая травма» является одним из основных при изучении траматического и посттравматического стресса. Симптомокомплекс, определяемый как посттравматический синдром, развивается после психологической травмы.
Источником психической травматизации личности могут выступать самые разные события, которые можно отнести к критическим – стихийные бедствия (землетрясения, наводнения, и т.д.), техногенные катастрофы, несчастные случаи, терроризм, бунты, социальные волнения, войны, потеря близких.
Нередко с понятиями «психическая травма», «травма», которые имеют гораздо более широкое содержание отождествляют понятие «критический инцидент». Определение критического инцидента, принятое многими авторами, дано американским исследователем Дж. Митчелом (1991): критический инцидент- это всякая встречающаяся на практике ситуация, вызывающая необычайно сильные эмоциональные реакции, которые могут отрицательно повлиять на выполнение обязанностей либо непосредственно на месте событий, либо позже. В этом случае люди сталкиваются с реальной опасностью для своей жизни, здоровья или системы ценностей, а также с угрозой жизни, здоровью, благополучию окружающих, с массовыми человеческими жертвами и значительными материальными потерями (перестрелки, автокатастрофы, крупные пожары и т. п.).
К критическим инцидентам относят такие и только такие события, которые подвергают человека физической (и/или психологической) опасности и способны вызвать отрицательные психологические последствия, требующие принятия специальных мер по оказанию помощи их участникам или очевидцам. Говоря о пережитом критическом инциденте, имеют в виду тот факт, что индивид подвергся психической травматизации.
Психологическая реакция на травму включает в себя три относительно самостоятельные фазы,что позволяет охарактеризовать ее как развернутый во времени процесс.
Первая фаза - фаза психологического шока, - содержит два основных компонента:
- угнетение активности, нарушение ориентировки окружающей среде, дезорганизацию деятельности;
- отрицание происшедшего (своеобразную охранительную реакцию психики). В норме эта фаза достаточно кратковременна.
Спектр реакций при этом лежит от истерики до полной диссоциации с происшедшим, когда событие переживается как не имеющее отношения к пострадавшему. Возможно, эффект шоковой анестезии и диссоциация в отдельных случаях играют адаптивную роль – например, люди, пережившие встречу с агрессивно настроенным крупным хищником, по их свидетельствам, часто воспринимали ситуацию как происходящую е с ними, а с некоторым человеком.
Вторая фаза - «воздействие» - характеризуется выраженными эмоциональными реакциями на событие и его последствия.
Это могут быть сильный страх, ужас, тревога, гнев, плач, обвинение, эмоции, отличающиеся непосредственностью проявления и крайней интенсивностью. Постепенно эти эмоции сменяются реакцией критики или сомнением в себе. Она протекает по типу «что было бы, если бы...» и сопровождается болезненным осознанием неотвратимости происшедшего, признанием бессилия и самобичеванием. Характерный пример - это описанное в литературе чувство «вины за выживание»,нередко доходящее до уровня глубокой депрессии.
Эта фаза является критической в том отношении, что после нее начинается либо процесс выздоровления (отреагирование, принятие реальности, адаптация к вновь возникшим обстоятельствам), т.е. третья фаза нормального реагирования, либо происходит фиксация на травме и последующая хронификация постстрессового состояния, развитие ПТСР.
Показательным примером является поведение жителей зоны предполагаемого радиоактивного заражения вследствие Чернобыльской аварии. В этом случае, кроме пожарных, тушивших блок, никто не имел непосредственного эмоционального шока вследствие катастрофы. Население узнавало о своем катастрофическом положении в основном из слухов и частично из средств массовой информации. Тем не менее, наблюдались случаи массовой истерики, когда жители окрестных сел буквально умоляли представителей администрации срочно их куда-нибудь отселить. Однако, когда процедура отселения была организована и обеспечена нормальным жильем (сравниваемым с покидаемым) вне зоны гипотетического поражения (районы вблизи г. Коростель, где следы радиации в действительности были слабыми и не везде обнаруживались), практически никто туда не переехал (накладно бросать хозяйство и т.д.). В случае Чернобыля переход населения от неадекватного восприятия к трезвым попыткам делать в связи с аварией то, что выгодно, занял около года (например, завышение уровня заражения с целью сохранения надбавок и льгот).
Как уже отмечалось выше, развитие выраженной психопатологической реакции происходит не у всех лиц, подвергшихся травматизации. Лишь у части людей возникает ПТСР, многие пережившие травматогенное событие той или иной степени тяжести демонстрируют в течение ограниченного периода времени стертую посттравматическую симптоматику и / или так называемые вторичные симптомы (повышенную тревожность, депрессию, склонность к формированию зависимого поведения, психосоматические расстройства). Объяснено это может быть с позиции психоаналитической концепции травмы (З. Фрейд). Согласно этой концепции, помимо невыносимых травматических внешних воздействий следует выделять неприемлемые и невыносимо интенсивные побуждения и желания, т.е. внутренние травмирующие факторы. При этом травма становится неотъемлемой составной частью истории жизни как истории развития побуждений и жизненных целей. З. Фрейд предлагал различать два случая: травмирующая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся уже невротическую структуру; травма детерминирует возникновение и содержание симптома. При этом повторение травматических переживаний, постоянно возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и т.п. можно рассматривать как попытки «связать» травму, отреагировать ее.
В дальнейшем психодинамическая концепция травмы претерпевает ряд изменений. В работах А. Фрейд, Д. Винникота и др. подчеркивается роль отношений между матерью и ребенком и радикально пересматривается характер и смысл понятия психической травмы. Дальнейшее развитие эти взгляды получили развитие в трудах М. Хана, предложившего понятие «кумулятивная травма». Он рассматривал роль матери в психическом развитии ребенка с точки зрения ее защитной функции – «щита» и утверждал, что кумулятивная травма возникает из незначительных повреждений в результате промахов матери при осуществлении этой функции. С точки зрения этой теории данное утверждение справедливо на протяжении всего развития ребенка – от его рождения до подросткового возраста в тех сферах жизни, где он нуждается в этом «щите» для поддержания своего еще неустойчивого и незрелого «Я». Подобные незначительные повреждения в момент их возникновения могут и не иметь травматического характера, однако, накапливаясь, они превращаются в психическую травму. В оптимальном случае неизбежные промахи матери коррегируются или преодолеваются в сложном процессе созревания и развития; если же они происходят слишком часто, то возможно постепенное формирование у ребенка психосоматического расстройства, которое затем становится ядром последующего патогенного поведения.
В рамках психодинамического подхода также разработана теория привязанности Дж. Боулби. Согласно теории привязанности потребность в близких эмоциональных отношениях является специфически человеческой, а отношения выполняют центральную роль в развитии личности от рождения до смерти. Отношения привязанности регулируются мотивационной системой, которая начинает развиваться в младенчестве. Эта система отслеживает пространственную близость и психологическую доступность объекта привязанности и регулирует поведение привязанности по отношению к этому объекту. Пока человек чувствует себя комфортно и объект привязанности обеспечивает надежную основу его действиям, он в состоянии развивать любые виды социальной активности. Когда человек напуган, социальные цели уступают необходимости поиска спасения и защиты у объекта привязанности.
То, каким образом привязанность может выполнять свою защитную функцию, зависит от качества взаимодействия между человеком и его объектом привязанности. В процессе взаимодействия с ближайшим окружением у ребенка формируются ментальные рабочие модели, которые служат для регуляции, интерпретации и предсказания поведения, мыслей и чувств самого человека и значимого другого.
В результате травматизации человека его рабочие модели мира и самого себя (базисные убеждения), обеспечивавшие поддержание душевного равновесия, оказываются частично или полностью разрушенными. Человек в ходе переживания травмирующего события сталкивается с тем фактом, что объекты привязанности становятся недоступными или их реакции не совпадают с его прогнозом. Его собственная беспомощность и незащищенность также не согласуются с имеющимися убеждениями относительно своей дееспособности и безопасности. Результатом конфронтации с ситуацией, противоречащей актуальной рабочей модели человека, может стать либо неотложный пересмотр этой модели, обеспечивающий гибкое приспособление к изменившимся обстоятельствам, либо ригидное следование исходной модели, влекущее за собой дезадаптивное поведение, либо разрушение исходной модели при отсутствии какой-либо адекватной ее замены, что ведет к дезорганизованному, хаотичному поведению.
Поскольку любой человек располагает неким репертуаром внутренних моделей, непосредственно в психотравмирующей ситуации вместо экстренного пересмотра и реорганизации рабочей модели происходит обращение к готовым паттернам поведения, соответствующим более примитивным, точнее более ранним рабочим моделям. Отечественные психологи (Е.С. Калмыкова, М.А. Падун и др.) предполагают, что в момент переживания травмы человек опробует все доступные ему внутренние модели и способы внешнего поведения, что может производить впечатление хаотичного и дезорганизованного образа действий, по сути, являясь поиском наиболее адекватного средства совладания с травматической ситуацией.
Независимо от того, какой именно способ совладания использовался человеком в момент переживания травмы, его представления о себе и об окружающем мире после окончания психотравмирующего воздействия нуждаются в проверке. Если при травматизации в первую очередь опровергается рабочая модель надежной привязанности, согласно которой человек воспринимает самого себя как ценного и компетентного, а своих близких как эмоционально доступных и оказывающих поддержку, то именно данная модель должна быть восстановлена с учетом полученного опыта. Соответственно предполагается, что при появлении у человека симптомов посттравматического расстройства рабочая модель не восстановлена адекватным образом.
Симптомы ПТСР – навязчивые образы, мысли, ощущения, ночные кошмары, связанные с ситуацией травмы, с одной стороны, и попытки избегания стимулов (мыслей, ощущений, действий), связанных с травмой, эмоциональное онемение, отчуждение от окружающих – с другой, совпадают с характерными чертами двух типов ненадежной привязанности. Вариант ненадежного типа привязанности (у детей «амбивалентный» и взрослых «тревожный») связан с нарушением способности контролировать противоречивые эмоциональные проявления и импульсивное поведение по отношению к объектам привязанности. Такому типу привязанности соответствуют регулярные прорывы негативного аффекта по отношению к себе и своим близким, застревание в этом аффекте, неспособность переключиться на другой вид деятельности и отношений. Другой тип ненадежной привязанности – «избегающий» у детей и «дистанцированный» у взрослых – характеризуется отстранением от объекта привязанности, избеганием болезненных воспоминаний, эмоциональной отчужденностью, отказом от поддержки и утешения.
Взаимосвязь ненадежного типа привязанности и симптомов ПТСР была подтверждена в исследованиях А. Бека, в ходе которых было выявлено, что после стрессогенных событий вследствие повышенной когнитивной уязвимости в первую очередь страдают от депрессии автономные (избегающий тип привязанности) и социотропные (тревожный тип привязанности) индивиды.
Все вышесказанное позволяет предположить, что появление симптомов ПТСР объясняется активацией ненадежных типов привязанности при нарушении функционирования существующей рабочей модели у человека, оказавшегося в травматической ситуации.
В качестве еще одной теории, объясняющей почему симптомы ПТСР проявляются не у всех людей, подвергшихся психической травме, может быть рассмотрена когнитивная концепция психической травмы Р. Яноф-Бульман. Согласно этой теории, большинство людей конструируют собственный опыт через призму убеждений о доброжелательности окружающего мира, его справедливости, значимости и ценности собственного «Я». Становление базисных убеждений происходит в раннем детстве через взаимодействие со значимыми взрослыми. Наиболее важным моментом в их становлении является реакция взрослых на крик ребенка. Уже в возрасте около семи месяцев ребенок начинает структурировать собственный опыт, создавая глубинные представления о доброжелательности, справедливости окружающего мира, а также о собственном «Я» как достойном любви и заботы.
Базисные убеждения обеспечивают ребенка чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем – ощущением собственной неуязвимости. Имплицитная теория окружающего мира и собственного «Я» у большинства взрослых здоровых людей приблизительно такова: «В этом мире хорошего гораздо больше, чем плохого. Если что-то плохое и случается, то это бывает в основном с теми людьми, которые делают что-то не так. Я – хороший человек, следовательно, я могу чувствовать себя защищенным от бед. Ничего плохого со мной не может случиться». Хорошо адаптированным людям свойственно переоценивать вероятность возникновения положительных ситуаций в жизни и недооценивать вероятность отрицательность. Это подтверждается тем, что очень часто жертвы психических травм говорят, что они никогда не могли подумать, что это может произойти с ними.
Наиболее сильно влиянию психической травмы подвергаются базисные убеждения, касающиеся позитивного Я-образа, доброжелательности окружающего мира и справедливых отношений между «Я» и окружающими миром. В один момент человек может столкнуться с ужасом, порождаемым внешним миром, собственной уязвимостью и беспомощностью: существовавшая ранее уверенность в собственной защищенности и неуязвимостью оказывается иллюзией, повергающей личность в состояние дезинтеграции, преодоление которого состоит в восстановлении базисных убеждений.
В случае успешного совладения с травмой базисные убеждения качественно отличаются от «дотравматических». Их восстановление происходит не полностью, а только до определенного уровня, на котором человек свободен от иллюзий. Картина мира человека, пережившего психическую травму и успешно совладевшего с ней примерно такая: «Мир доброжелателен и справедлив ко мне. Я обладаю правом выбора. Но так бывает не всегда». Человек начинает воспринимать действительность в форме, максимально приближенной к реальной, по-новому оценивая собственную жизнь и окружающий мир.
На изменения базисных когнитивных убеждений, содержащих глубинные установки личности по отношению к самому себе и окружающему миру, оказывает влияние нахождение источника психической травмы. В исследованиях М.А. Падун, в которых приняли участие военнослужащие, участвовавшие в военных действиях в Чечне и пациенты онкологического отделения федерального Центра экспертизы труда и реабилитации, прооперированные по поводу диагноза «рак молочной железы», было выявлено, что у индивидов, переживших психическую травму, источник которой находился во внешнем мире (участие в военных действиях), при возникновении посттравматических стрессовых реакций наблюдается изменение убеждений об окружающем мире и собственном Я в негативную сторону. Было предположено, что участие в военных действиях, сопровождающееся включенностью индивида в ситуации насилия и агрессии со стороны окружающего мира, разрушает существующую у него концептуальную систему: мир становится враждебным, а собственное Я – неудачным, не заслуживающим любви и уважения. В случае неэффективного совладания с травмой негативная картина мира и собственного Я сопровождают развитие посттравматических стрессовых реакций.
В случаях, когда источник травматизации находится внутри индивида (опасное для жизни заболевание, стресс радиационной опасности), травматичны не столько сама ситуация, сколько субъективные представления о том, что может произойти. Такая ситуация по своим качественным характеристикам травматизации имеет сходство с так называемым «информационным» стрессором. При развитии посттравматических стрессовых реакций в этом случае происходит изменение в негативную сторону убеждения о ценности и значимости собственного Я, которое характеризуется как не достойное любви и уважения, неудачливым и не способным контролировать ситуацию. При этом базисное убеждение о доброжелательности окружающего мира не страдает.
В ряде исследований, посвященных изучению посттравматических стрессовых состояний (Н.В. Тарабрина, Е.О. Лазебная, Е.В. Петрухин и др.), некоторые люди, пережившие психотравмирующую ситуацию, связанную с угрозой жизни, продолжают чувствовать, что травма остается актуальным моментом их жизни. Прошлое «раскалывается» на время «до» и «после» травмы, настоящее мучительно, будущего как бы нет, или оно обесценено – желания, цели, планы, все, что движет человеком в обычной жизни, парализовано. Как правило, жертвы травматического стресса теряют интерес к жизни в целом и к тем занятиям, которые раньше имели для них смысл и доставляли удовольствие, а также испытывают чувство отгороженности от других людей. Такое состояние обозначается как чувство укороченной жизненной перспективой и связано с тем, что под воздействием психической травмы нарушается процесс восприятия непрерывности жизни и разрушаются индивидуальные объяснительные схемы, которые делали мир понятным и предсказуемым, служили источником доверия к миру и к себе, создавали предпосылки для ориентации в будущее. В случае, когда схемы нарушены, человек не может предвосхищать будущее и строить планы, поскольку ему не на что опереться, а это сопровождается острым эмоциональным дистрессом. Исследования, в которых приняли участие ветераны афганской войны и ликвидаторы аварии на ЧАЭС, показали, что чем выше травматизация, депрессивность и тревожность, тем более пессимистично отношение к жизненной перспективе, жизнь описывается как неопределенная, тревожащая и заставляющая волноваться. Люди, испытывающие сильную тревогу, как ситуативную, так и личностную, чаще ощущают потерю контроля и переживают жизненную перспективу как зависящую от внешних обстоятельств – такую, на которую невозможно повлиять. Они с трудом могут представлять свое будущее и связывают его с травматическим событием.
Анализ субъективного переживания будущего ветеранов войны в Афганистане и ликвидаторов аварии на ЧАЭС показал, что ветераны представляют перспективу своей жизни как более пессимистичную. Они испытывают чувство неопределенности в будущем и социальной потерянности. Их мечты о будущем и реальные планы чаще не совпадают: «Я себе воображаю, это будущее, но описать не могу, мне только приятно об этом думать, я думаю, что оно будет замечательное». «Есть цели, но они не выполнимые, нереальные. Появляются, а потом быстро затухают. Напланируешь себе что-нибудь, а выйдешь на улицу и понимаешь, что это лишнее. Все живут другой жизнью, кругом яркие витрины, машины, а у тебя ничего нет».
Однако в отличие от ликвидаторов на ЧАЭС у ветеранов в целом сохраняется способность и желание планировать будущее, хотя часто они чувствуют себя социально дезориентированными. Чернобыльские ликвидаторы с диагнозом ПТСР описывают свою жизнь как зависящую от состояния здоровья и одинокую. Они чувствую себя несчастными, когда думают о своем будущем: «У меня нет целей. Я живу сегодняшним днем. Я просто живу и слушаю информацию и планирую в соответствии с ней… Я представляю себя в будущем и, в общем, это будет очень несчастный товарищ: нет ни здоровья, ни денег. Все зависит от силы воли и от обстоятельств». «Я все старался понять, как же это будут: лучше или совсем плохо. Что будет после того, как я не смогу ходить, буду лежать?» «Какие цели? Только чтобы прокормить семью, что будет с семьей, с матерью, когда мне станет совсем плохо?» «Видел себя – худой, бледный, беспомощный. Никаких целей у меня нет – живешь, чтобы умереть».
Довольно распространенным вариантом реагирования на трудную ситуацию является появление различных форм депрессивных реакций. Большинство исследователей в качестве основной характеристики депрессивных проявлений выделяют стойко выраженное снижение настроение, которое человеку иногда трудно описать словами. Кто-то называет это скукой, кто-то – тоской, кто-то – тревогой. Некоторые считают, что оно больше похоже на опустошенность, оледенелость, отсутствие радости и вкуса к жизни.
Динамика психического состояния человека, пережившего психическую травму, определяется как совокупностью его индивидуально-психологических особенностей, так и воздействием микросоциальных, социально-психологических факторов, конкретных жизненных обстоятельств.