Уход из медицинского страхования
Системы различаются по размеру оказания поддержки институциональному уходу как в больницах, так и вне больниц. Ни медицинское страхование в Австралии, ни Программа Medicare (система страхования, обеспечивающая медицинский уход за престарелыми) не обеспечивают покрытие расходов по длительному уходу, и обе имеют специфические мотивы против длительного пребывания в больнице, следующего за активным лечением. Каждая программа разработала альтернативную систему финансирования длительного ухода, основанную на налогах (ниже рассматривается с другими видами финансирования из обычных налогов).
На другом конце спектра мы имеем канадскую, французскую и японскую системы медицинского страхования, которые обеспечивают значительное покрытие длительного институционального ухода в больницах и других местах. Канадская система покрывает все затраты пользователя, за исключением платы за проживание и питание в больницах длительного ухода и других учреждениях. Французская система страхования обеспечивает покрытие компонента на медицинский уход при длительном пребывании в отделениях больницы по уходу или домах для пенсионеров с "медицинским обслуживанием". Японская система здравоохранения нашла себе способ финансирования длительного больничного ухода, без явного намерения сделать это посредством неплатежей, поскольку другие формы ухода развивались слишком медленно.
Многие другие схемы медицинского страхования покрывают длительный уход в больницах, когда отсутствие послеоперационных услуг и других длительных услуг препятствует оплате долгов. Это более не считается приемлемым, и большинство схем завязано на условиях страхования, чтобы предотвратить ненужную поддержку во время ожидания оплаты долгов при одновременной поддержке нового послебольничного ухода.
Ряд систем, основанных на принципе страхования, развивает новые формы социального страхования для обеспечения покрытия институционального длительного ухода. В 1994 году Германия издала новый закон, расширяющий социальное страхование до длительного ухода, чтобы аккумулировать новые вклады для финансирования этих услуг. Это является также предметом выбора, который рассматривается в Бельгии и Люксембурге, где в принципе был принят вариант по новым условиям. Это также вызвало интерес в Японии.
Финансирование длительного ухода из обычных
Налогов
Финансирование институциональных медицинских услуг. Другая группа стран финансирует больницы и другие медицинские услуги из обычных налогов. Сюда относятся Дания, Финляндия, Италия, Новая Зеландия, Норвегия, Испания, Швеция и Великобритания.
В большинстве этих стран предоставление длительного ухода престарелым людям в больницах в последнее время неуклонно сокращалось и заменялось другими формами институционального ухода.
Дания на сравнительно ранней стадии сосредоточила весь институциональный уход за престарелыми на домах по уходу, которые обслуживались муниципалитетами: с 1988 года начался процесс замены или модернизации этих домов по уходу. Финляндия и Швеция совсем недавно начали перемещать длительный уход из округов, которые несут ответственность за организацию длительного ухода перед муниципалитетами. Как часть этого процесса от муниципалитетов требуется сейчас оплачивать стоимость пребывания престарелых людей в больницах, когда они находятся там свыше клинически необходимого времени. Это быстро сократило количество престарелых людей в больницах, ожидающих погашения долгов. Такому процессу способствует широко развернутый масштаб других социальных мер в этих странах.
Новая Зеландия и Великобритания имеют набор универсальных, финансируемых от налогов больничных услуг и также сократили количество больничных мест по длительному уходу. Однако обе эти страны в качестве альтернативы способствовали росту стационарного ухода в частном секторе, доступ в который требует проверки доходов и активов.
Две страны, имеющие систему больничного ухода за престарелыми, основанную на страховании, — Австралия и США — придумали специальное пособие с финансированием из общих налогов для обеспечения оплаты расходов домов. В обеих странах введен контроль на доходы и активы, хотя в каждом случае он работает совершенно по-разному.
Австралия имеет федеральное пособие для домов по уходу, которое выплачивается всем поступающим в них, затем следует обложение налогом, которое производит Geriatric Assessment Team. С 1991 года дома по уходу, желающие получить федеральное финансирование, должны были взимать одинаковую плату, состоящую из федерального пособия на дома по уходу и стандартного взноса за постоянное проживание. Вторая составляющая определена на уровне 87,5% пенсии по возрасту. Австралийская пенсия по возрасту подвергается проверке на доход и активы заодно с большинством пособий по социальному уходу. Эта проверка исключает меньшую часть престарелого населения, которая облагалась налогом примерно в одном случае из трех в конце 1980-х годов, половина из них обращалась за ветеранской пенсией. Те клиенты домов по уходу, которые не получают пенсию по возрасту, должны платить только стандартный взнос за постоянное проживание (до тех пор, пока они не сделают выбор поселиться в доме по уходу, не относящемся к сфере действия федеральных финансовых правил).
Соединенные Штаты покрывают расходы на содержание домов по уходу за престарелыми с низкими доходами через медицинскую систему страхования, которая финансируется за счет поступлений как от федеральных, так и местных налогов. Проверка на доходы и активы осуществляется на уровне социальной помощи таким образом, что от престарелых людей с активами (доходами) выше минимального уровня требуется "израсходовать" часть их сбережений на оплату необходимого взноса перед обращением за помощью. Европейские страны, ищущие модели универсальной проверки или проверки на нуждаемость для домов по уходу, должны знать, что такие модели были созданы и существовали в Австралии и Соединенных Штатах в течение 30 лет. Поэтому уже есть достаточный опыт определения стоимости и других вопросов обеспечения.
Финансирование местных социальных служб. В Скандинавских странах местные органы управления финансируются совместно из центральных и местных бюджетов для выполнения социального обслуживания. Длительный институциональный уход и пребывание в приютах финансируются также через этот механизм. Это страны с высоким уровнем обслуживания, и величина оказываемых престарелым людям услуг на дому выше, чем в каких-либо других странах. Фактически все институциональные услуги и услуги на дому напрямую финансируются местными органами власти. Предоставление этих услуг пришлось сделать более эффективными в 1990-х годах в связи с экономическими обстоятельствами. Однако все эти страны обозначили политику приверженности поддержания высокого уровня обслуживания. Это очень важный сектор занятости на местном уровне во всех этих странах.
В большинстве других стран Европейского союза социальное обслуживание, обеспечиваемое или оплачиваемое местными органами власти, рассматривается в большей степени как мера социальной помощи. Прямое предоставление услуг или оплата услуг, предоставленных другими секторами, включая институциональное обслуживание, подвергаются проверке доходов и активов. Такая проверка может распространяться в некоторых странах на права наследования и на членов семьи престарелого человека, как, например, в Бельгии, Германии, Франции и Люксембурге. Это привело к увеличению потребности в альтернативном финансировании услуг по длительному уходу.
В Скандинавских странах и Великобритании местные органы власти теперь имеют огромные бюджеты, из которых финансируется институциональный уход и уход на дому, а не многочисленные субсидии на специальные услуги. Это было введено, чтобы поощрить более гибкий подход к организации обслуживания и более высокую степень реагирования на разнообразные нужды.
Права на денежные пособия. Ряд стран выплачивает денежные пособия престарелым людям, находящимся в очень большой зависимости: например, Австрия, Франция, Испания и Великобритания. До недавнего времени они не получали необходимых средств для покрытия расходов, требуемых для обеспечения индивидуального ухода на дому, имея лишь возможность получать только институциональное обслуживание. Денежные пособия были частично помощью для оплаты дополнительных расходов на ежедневное содержание престарелых людей и частично средством, позволяющим произвести компенсацию члену семьи или соседу, который обеспечивает уход и поддержку. Уровень потребности ухода использовался как условие права на обслуживание, а не как критерий на установление пособия на уровне, дающем возможность покупать уход.
В Австрии такие выплаты помогли расплатиться за лечение в больнице, так как представитель семьи, оказывающий уход, рассматривался как прямое замещение формального обслуживания. Такие выплаты были значительно увеличены в объеме в 1993 году. В Скандинавских странах существовали условия по оплате труда тех, кто оказывал такие услуги в качестве альтернативы формальным услугам, но применение таких условий очень ограничено, и наблюдается тенденция к уменьшению. Подобные выплаты производятся в Новой Зеландии, когда лицо, оказывающее уход, рассматривается как замена обслуживания, размеры выплат ограничены.
Ряд стран, такие как Австралия, Ирландия, Великобритания, сравнительно недавно ввели пособия на оплату лиц, оказывающих услуги, в систему социального обеспечения на правовой основе. В Соединенном Королевстве эти пособия направлены на лиц работоспособного возраста, оказывающих услуги, и большинство людей, получавших эти пособия, были детьми или супругами недееспособных людей. В Ирландии пособия выплачиваются лицам, оказывающим уход за престарелыми недееспособными людьми, и эта группа представляет большинство случаев. А ряд стран распространил защиту на пенсии для людей работоспособного возраста, которые отказываются от работы, чтобы обеспечить уход недееспособному лицу.
Обзор степени и использования денежных пособий в качестве оплаты за уход в 16 странах привел к заключению, что до настоящего времени выплаты по уходу не являлись важным фактором при образовании социальных или других полисов. Выплаты по уходу развились как прибавочные полисы, где, возможно, Австрия является исключением. Денежные выплаты по уходу продолжают оставаться небольшой, но значительной частью дебатов (Evers, 1994 г.). Последние изменения в ряде стран, например, новое страхование по длительному уходу в Германии и увеличение в 1995—1996 гг. в Австралии размера пенсии лицам, оказывающим уход, позволяют предположить, что все это может в большей степени относиться к сфере политики.
Частная оплата длительного ухода. Меньшая часть семей с более высоким уровнем дохода может позволить себе лично оплатить длительный уход, и большинство стран в течение длительного времени имеет небольшой частный сектор домов по уходу и частных лиц, выполняющих работу по уходу за этой группой населения. Существует также рынок по оказанию частной помощи на дому. В Великобритании, например, было установлено, что в 1991 году около 4% престарелых оплачивали частную помощь на дому, а 9% получали такую помощь от местного департамента социального обслуживания (Goddard and Savage, 1994).
Однако частная оплата за уход не всегда была выбором; системы финансирования во многих странах делают это обязательным для людей с более высоким уровнем дохода. Данные о размерах таких выплат трудно получить, но установлено, что в Великобритании и Соединенных Штатах Америки около половины стоимости услуги по длительному уходу в домах по уходу оплачивается из частных средств (Jamieson, 1991, приложение 5; Rivlin and Wiener, 1988). Требование производить частные взносы при доходе выше минимального уровня привело к образованию значительного уровня частного финансирования в таких странах, как Франция, Германия и Япония. Воздействие этих расходов на семьи со средним уровнем дохода вызвало увеличение политических дискуссий по вопросу организации длительного ухода в этих странах.
До недавнего времени у людей было очень мало возможностей организовать частное страхование для защиты своих активов от значительного риска, вызванного расходами по длительному уходу. Частное страхование на случай длительного ухода все еще является новым продуктом. Считается, что самое большое количество случаев частного страхования приходится на США, но даже здесь только около 3% престарелых людей охвачены такими полисами, и только 1% расходов па длительному уходу покрывается частной страховкой. Не так давно такие страны, как Франция, Япония и Великобритания, обнаружили рост страхования по длительному уходу, наиболее интенсивно это происходит в Японии.
В ряде стран существуют механизмы, с помощью которых престарелые люди могут расплачиваться своей жилищной собственностью за длительный уход. Однако до настоящего времени такие финансовые инициативы с жильем закончились лишь нововведениями, которые оказались полезными небольшому количеству людей, а не привели к существенному снижению бремени расходов по длительному уходу.
Является ли выходом из положения страхование по длительному уходу? В различных странах значительный интерес был проявлен к потенциалу частного страхования как средству ограничения общественных расходов с одновременной гарантией защиты от рисков. Большая часть анализа, посвященного вероятному будущему воздействию частного страхования по длительному уходу, была сфокусирована на США как стране, имеющей значительный опыт такого рода, дающий возможность сделать предварительную оценку. Предварительное рассмотрение этого вопроса (Wiener, 1994) показало, что эта форма страхования сталкивается со значительными препятствиями как со стороны спроса, так и со стороны предложения.
Со стороны спроса основными препятствиями являются следующие:
▸ Доступность. Хотя за последние десятилетия произошли улучшения в доходах престарелого населения, только меньшая часть этой категории может позволить себе качественный длительный уход по страхованию.
▸ Отрицание риска. Многие люди, особенно в раннем возрасте, не допускают, что риски следует считать приоритетными по сравнению с другими обстоятельствами.
▸ Неправильная информация. У общества нет достаточного понимания, что входит, а что не входит в основные соглашения по медицинскому страхованию.
Со стороны предложения основная проблема заключается в том, является ли риск необходимости длительного ухода страховым случаем. В то время как страховые компании США согласны с этим (при соответствующих условиях), в других странах такой уверенности нет. Три основных компонента страхового случая:
▸ Моральный риск. Если цена использования услуги уменьшена посредством холдингового страхования, то можно ожидать, что обращение к такой услуге возрастет. Поскольку нежелание обращаться в дома престарелых можно рассматривать как препятствие, то использование услуг по длительному уходу на дому считается более желательным.
▸ Неблагоприятный выбор, т.е. смогут ли потенциальные клиенты предсказать свой риск, с тем чтобы страховку могли приобрести лица большей степени риска. В планах компаний медицинского страхования предусмотрены меры предосторожности против неблагоприятного выбора, осуществляемые посредством выявления престарелых людей и лиц с определенными медицинскими показаниями, т.е. тех, кто нуждается в длительном уходе.
▸ Предсказуемость полной стоимости. При существующем длительном промежутке времени перед выплатой пособия и нашем незнании будущего состояния здоровья, стоимости и формы обслуживания частное страхование длительного ухода является "возможно, продуктом самого большого риска, который страховые агенты могут продать" (Wiener, 1994, с. 91).
За последние годы с увеличением опыта в деле страхования услуг длительного ухода в Соединенных Штатах появились новые трудности, которые скорее всего ограничат влияние страхования на общие расходы по длительному уходу. Основное видимое препятствие — это расторжение полисов. Страховая индустрия старается наилучшим образом оценить уровень расторжения полисов при установлении цен, поскольку расторжение обычно дает выигрыш компании. Норматив страховой индустрии США должен предполагать, что (без учета тех, кто умрет до появления необходимости в длительном уходе) примерно половина застраховавшихся расторгнет свои полисы в течение 5 лет со дня их приобретения и около 75% расторгнут их в течение 15 лет (Wiener et al, 1994, с. 105). Это предполагаемое выполнение страхования по длительному уходу в ближайшее время не будет перестраховкой, но тем не менее подвергается критике по двум направлениям:
▸ страховые агенты не проявляют достаточной заинтересованности в том, чтобы потенциальные покупатели смогли оплачивать уход в течение длительного периода времени. Поэтому было предложено, чтобы побудительным мотивом для страхователей было сохранение полисодержателей, а не числа первичных продаж;
▸ в настоящее время существует несколько полисов, которые разрешают выплату части пособия после минимального периода времени, если полисодержатель желает закрыть полис. Фактически вся премия теряется. Однако разрешение на выплату части пособия значительно подняло бы стоимость полисов (и таким образом, сократило объем продаж).
Частное страхование длительного ухода несомненно является значительной добавкой к доступным частным способам накопления средств на старость. Однако из имеющегося опыта очевидно, что оно не оказывает существенного влияния на общие расходы по длительному уходу. Этот вывод можно было бы изменить, если бы покрытие расходов на длительный уход стало стандартным элементом большинства пенсионных программ, в которых риск может быть снят за счет большего населения и большего стажа работы. Однако неизвестно, захотят ли работодатели, на которых полностью возлагается этот риск, или служащие, которым придется платить большие взносы, пойти по этому пути.
Подводя итоги, можно сделать вывод, что покрытие основной части рисковых затрат по длительному уходу будет осуществляться из общественных источников. В следующем разделе рассматривается, как реформируются общественные финансовые механизмы в странах ОЭСР в ответ на это требование.