Правила перевязки печёночных артерий 2 страница

Рис. 11-65. Скелетотопия селезёнки,а— низкое, б— вы­сокое положения селезёнки. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)

Зачаток селезёнки располагается между ли­стками дорсальной брыжейки желудка, кото­рая после поворота желудка и перемещения селезёнки в левую подрёберную область слева ограничивает селезёночный карман сальнико­вой сумки (recessus lienalis) и превращается в желудочно-селезёночную и селезёночно-почеч-ную связки.

• Желудочно-селезёночная связка (lig. gastro-lienale) идёт от большой кривизны желудка к воротам селезёнки, содержит в себе левые желудочно-сальниковые сосуды (a. et v. gastroepiploicae sinistrae) и короткие желу­дочные артерии и вены (a. et v. gastrici breves).


 

• Селезёночно-почечная (диафрагмально-се-лезёночная) связка [lig. lienorenale (phreni-cosplenicum, phrenicolienale)] тянется от по­ясничной части диафрагмы, от левой почки к воротам селезёнки и содержит между сво­ими листками селезёночные артерию и вену (a. et v. lienalis) и хвост поджелудочной же­лезы.

• В фиксации селезёнки важная роль при­надлежит диафрагмально-ободочной связ­ке (lig. phrenicocolicum), ограничивающей слепой карман селезёнки (saccus caecus lienis), в котором, как в гамаке, лежит се­лезёнка.

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжаетселезёнку одноимённая ар­терия (a. lienalis), которая отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), проходит по верхне­му краю поджелудочной железы, отдавая для её кровоснабжения панкреатические ветви (rr. pancreatici), по селезёночно-почечной связ­ке (lig. lienorenale) подходит к воротам селезён­ки и отдаёт селезёночные ветви (rr. lienalis). Конечная ветвь селезёночной артерии — ле­вая желудочно-сальниковая артерия (a. gastro-epiploica sinistra), выходящая по желудочно-селезёночной связке (lig. gastrolienale) на большую кривизну желудка (рис. 11-66).

Кровооттокот селезёнки осуществляется по одноимённой вене (v. lienalis), которая идёт несколько ниже одноимённой артерии и про­ходит позади поджелудочной железы, где и впадает в воротную вену (v. portae).

Лимфатические сосудыселезёнки выходят из паренхимы в области её ворот и вступают в селезёночные лимфатические узлы [nodi lymphatici splenici (lienales)], выносящие сосуды которых по ходу селезёночной артерии дости­гают чревных лимфатических узлов (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервируютселезёнку ветви селезёночно­го сплетения (plexus lienalis), которое распо­ложено на селезёночных сосудах и получает предузловые симпатические и чувствитель­ные нервные волокна большого внутреннос­тного нерва (п. splanchnicus major), а также предузловые парасимпатические и чувстви­тельные нервные волокна блуждающего не­рва (п. vagus) через чревное сплетение (plexus coeliacus).



 



Рис. 11-66. Кровоснабжение селезёнки.

I — чревный ствол, 2 — аорта, 3 — левая келудочно-сальниковая артерия, 4 — корот­кие желудочные ветви, 5 — селезёнка, 6 — левая желудочная артерия, 7 — надпочеч­ник, 8 — почка, 9 — селезёночные ветви, 10 — селезёночная вена, 11 —хвост подже-гудочной железы, 12 — селезёночная арте-рия, 13 — двеандцатиперстно-тощий изгиб. Из: Кованое В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1985.)






 


ТОНКАЯ КИШКА

Ниже пилорического отверстия (ostium pyloricum) начинается тонкая кишка (intestinum renue), в которой завершается переваривание пищи, поступающей из желудка, и происхо­дит избирательное всасывание продуктов пе­реваривания в кровь и лимфу. Тонкая кишка, начиная с нисходящей части двенадцатипер­стной кишки (pars descendens duodeni), распо­лагается в нижнем этаже брюшной полости (см. рис. 11-60).

Двенадцатиперстная кишка

Начальным отделом тонкой кишки являет­ся двенадцатиперстная кишка (duodenum), из­гибающаяся в виде подковы вокруг головки поджелудочной железы. В составе двенадцати­перстной кишки различают верхнюю, нисхо­дящую, нижнюю горизонтальную и восходя­щую части.

• Верхняя часть (pars superior) идёт горизон­тально от отверстия привратника (ostium pyloricum) до верхнего изгиба (flexura duodeni


superior) на уровне I поясничного позвонка (см. рис. 11-61).

♦ Она расположена в верхнем этаже брюш­ной полости: интраперитонеально — в начальной части, куда подходит печёноч-но-дуоденальная связка (lig. hepatoduo­denale), являющаяся правой частью малого сальника (omentum minus), ограничиваю­щая сальниковое отверстие (foramen epi-ploicum) спереди и содержащая общий жёлчный проток (ductus choledochus), во­ротную вену (v. portae) и собственную печёночную артерию (a. hepatica propria) (см. рис. 11-53), мезоперитонеально — в средней части и ретроперитонеально — в области верхнего изгиба.

♦ Верхняя часть двенадцатиперстной киш­ки контактирует:

 

— сверху с жёлчным пузырём;

— снизу с головкой поджелудочной железы;

— сзади с телом I поясничного позвонка

L1

— спереди с антральной частью желудка.
Нисходящая часть (pars descendens) идёт вер­
тикально от верхнего до нижнего изгибов,



 


 


(flexura duodeni superior et inferior) справа от позвоночника на уровне L1—Lii.

♦ Она расположена ретроперитонеально; брюшина при переходе справа и сверху на правую почку образует дуоденально-почечную связку (lig. duodenorenale, BNA).

♦ На слизистой оболочке задневнутренней поверхности находятся: малый дуоденаль­ный сосочек (papillae duodeni minor), рас­положенный на расстоянии около 6 см от привратника, где открывается добавочный проток поджелудочной железы [ductus pancreaticus accessorius (Santorini)]; большой дуоденальный (фатеров) сосочек (papillae duodeni major), расположенный на рассто­янии около 8 см от привратника, на ко­тором открывается печёночно-поджелу-дочная ампула (ampulla hepatopancreatica).

♦ Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки контактирует:

 

— слева с головкой поджелудочной же­лезы;

— сзади и справа с правой почкой, пра­вой почечной веной, нижней полой веной и мочеточником;

— спереди с брыжейкой поперечной обо­дочной кишки и ниже её прикрепле­ния с петлями тонкой кишки.

• Нижняя горизонтальная часть (pars horizontalis

inferior) идёт от нижнего изгиба (flexura duodeni inferior) до пересечения с верхними брыжеечными сосудами на уровне Liii.

♦ Она расположена ретроперитонеально, передней своей стенкой приподнимает пристеночную брюшину правого брыже­ечного синуса нижнего этажа брюшной полости.

♦ Нижняя горизонтальная часть двенадца­типерстной кишки контактирует:

 

— сверху с головкой поджелудочной же­лезы;

— сзади с нижней полой веной и брюш­ной аортой;

— спереди и снизу с петлями тонкой кишки.

• Восходящая часть (pars ascendens) идёт от
пересечения с верхними брыжеечными со­
судами на уровне Liii влево и вверх до две-
надцатиперстно-тощего изгиба (flexura
duodenojejunalis), расположенного на уровне
Lii, и фиксирована подвешивающей связ­
кой двенадцатиперстной кишки (lig. sus-
pensorium duodeni).


 

♦ Подвешивающая связка двенадцатиперст­ной кишки тянется от двенадцатиперст-но-тощего изгиба (flexura duodenojejunalis) до правой ножки диафрагмы, содержит в себе не только коллагеновые, но и мы­шечные волокна, именуемые мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку (т. suspensorium duodeni), и, при­поднимая брюшину, формирует верхнюю двенадцатиперстную складку (plica duo-denalis superior), в которой проходит ниж­няя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior). Эта связка является важным ори­ентиром при выполнении хирургических вмешательств.

♦ Восходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена мезоперитонеально, она контактирует:

 

— сверху с нижней поверхностью тела поджелудочной железы;

— сзади с нижней полой веной и брюш­ной аортой;

— спереди и снизу с петлями тонкой кишки.

Кровоснабжаетсядвенадцатиперстная киш­ка сосудами бассейнов чревного ствола и верх­ней брыжеечной артерии (см. рис. 11-63).Об­щая печёночная артерия (a. hepatica communis) отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), направляется вправо по верхнему краю под­желудочной железы до печёночно -дуоденаль­ной связки, где она делится на собственную печёночную артерию (a. hepatica propria) и же-лудочно-дуоденальную артерию (a. gastro-duodenalis).

• В кровоснабжении верхней части двенадца­типерстной кишки принимают участие над-дуоденальная артерия (a. supraduodenalis) и позадидуоденальные артерии (аа. retro-duodenales), отходящие чаще всего от желу-дочно-дуоденальной артерии, но иногда и от общей печёночной или правой желудоч­ной артерии. Наддуоденальная артерия мо­жет отсутствовать.

• Верхнюю половину нисходящей части две­надцатиперстной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней вер­хних панкреатодуоденальных артерий (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales super­iores anterior et posterior), отходящие от гаст-родуоденальной артерии.

• Нижнюю половину нисходящей, горизон­тальную и восходящую части двенадцатипер-



 


 


стной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней нижних панкреа-тодуоденальных артерий (rr. duodenales аа. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior), отходящие от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior).

• Передние и задние верхние панкреатодуоде-
нальные артерии на уровне середины нис­
ходящей части двенадцатиперстной кишки
анастомозируют с одноимёнными нижними
сосудами.

Кровооттокосуществляется по одноимённым зенам в систему воротной вены.

Лимфооттокот двенадцатиперстной кишки осуществляется в верхние и нижние панкреа-тодуоденальные лимфатические узлы (nodi lymphatici pancreaticoduodenalis superiores et inferiores) и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервируютдвенадцатиперстную кишку ветви блуждающих нервов (пп. vagi), несущие парасимпатические и чувствительные волокна через чревное сплетение (plexus coeliacus), в формировании которого принимают участие так­же большие внутренностные нервы (пп. splan-chnici majores), несущие симпатические и чув­ствительные волокна от сегментов Тh7_9 спинного мозга, вследствие чего при патоло­гии двенадцатиперстной кишки боль отмеча­ется в эпигастральной области (см. рис. 11-64).

Тощая и подвздошная кишки

Границей между двенадцатиперстной и то­щей (jejunum) кишками является двенадцати-перстно-тощекишечный изгиб (flexura duo-denojejunalis), который расположен на боковой поверхности тела II поясничного позвонка (Lц) слева. У двенадцатиперстно-тощего изгиба брюшина формирует несколько складок и уг­лублений.

• Верхняя и нижняя дуоденальные складки (plica

duodenalis superior et inferior), причём в верх­ней дуоденальной складке проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).

• Верхнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior) расположено выше верх­ней дуоденальной складки.

• Парадуоденальное углубление (recessus paraduodenalis) расположено между верхней и нижней дуоденальными складками — возможное место образования внутренней грыжи.


• Нижнее дуоденальное углубление (recessus
duodenalis inferior) лежит ниже нижней дуо­
денальной складки.

Тощая кишка (jejunum) без чёткой границы переходит в подвздошную кишку (ileum). Об­щая длина тощей и подвздошной кишок око­ло 6—7 м, отношение длины тощей кишки к длине подвздошной составляет 2:3. Диаметр кишки уменьшается с 4 см в начальном отде­ле тощей кишки до 2,5—3 см в области илео-цекального отверстия.

• Тощая и подвздошная кишки расположены

интраперитонеально, имеют брыжейку (mesenterium), из-за чего на кишке различа­ют брыжеечный и свободный края (margo mesentericus et margo liber). Между листками брыжейки имеется полоска кишечной стен­ки, лишённая брюшины (pars nuda). Корень брыжейки (radix mesenterii) тянется от лево­го края II поясничного позвонка до право­го крестцово-подвздошного сочленения и имеет длину 15—23 см, а расстояние от кор­ня брыжейки до кишечной стенки возрас­тает от тощей к подвздошной кишке с 13 до 20—25 см. Количество жировой клетчатки, расположенной в брыжейке начальной час­ти тощей кишки, незначительно, но посте­пенно возрастает от начальной части тощей до терминальной части подвздошной киш­ки (см. рис. 11-30).

• Для определения начальной часть тощей
кишки пользуются приёмом Губарева: левой
рукой захватывают поперечную ободочную
кишку с большим сальником, оттягивают их
вперёд и вверх, правой рукой по натянутой
брыжейке поперечной ободочной кишки
проникают к левой поверхности тела Ln и
захватывают петлю кишки, лежащую на
боковой поверхности поясничных позвон­
ков; это должна быть начальная часть то­
щей кишки, в чём можно убедиться, обна­
ружив выше двенадцатиперстно-тощий
изгиб, где петля кишки фиксирована к зад­
ней стенке живота.

Подвздошная кишка завершается илеоце-кальным клапаном (valva ileocaecalis) и одно­имённым отверстием (ostium ileocaecale), кото­рое открывается в толстую кишку (intestinum crassum). В месте перехода тонкой кишки в толстую брюшина формирует несколько скла­док и углублений (рис. 11-67).

• Между брыжейкой, восходящей ободочной
кишкой и подвздопшо-ободочной складкой



 


 


Рис. 11-67. Илеоцекальный угол.1 —складка слепой кишки (plicae caecalis), 2 — восходящая ободочная кишка (colon ascendens), 3 — илеоцекальная складка (plica ileocaecalis), 4 — верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis superior), 5 — подвздошная кишка (ileum), 6 — нижнее илео­цекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior), 7 — брыжейка червеобразного отростка (mesoappendix), 8 — червеобразный отросток (appendix vermiformis), 9 — слепая кишка (caecum), 10— позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анато­мии человека. — М., 1972. — Т. II.)

(plica ileocolica) образуется верхнее илеоце­кальное углубление (recessus ileocaecalis superior), где может скапливаться жидкое патологическое содержимое правого брыже­ечного синуса. • Между брыжейкой, слепой кишкой и илео-цекальной складкой (plica ileocaecalis) обра­зуется нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior). Кровоснабжение тощей и подвздошной ки­шок (рис. 11-68) происходит за счёт ветвей верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), которая отходит от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка, проходит между нижним краем поджелудочной железы и нижней горизонтальной частью двенадцати­перстной кишки (pars horizontalis inferior duodeni), располагаясь левее одноимённой вены, где отдает переднюю и заднюю нижние панкреатодуоденальные артерии (аа. рапсге-aticoduodenalis inferior anterior et posterior). Всту­пив в корень брыжейки, верхняя брыжеечная артерия отдает 12—18 тощекишечных и под-вздошно-кишечных артерий (аа. jejunales et


ileales), каждая из которых делится и анасто-мозирует с соседними ветвями, образуя дуги или аркады, от которых отходят сосуды, также образующие аркады. От ближайшей к стенке кишки аркады, так называемой краевой ар­терии, отходят прямые артерии, не анасто-мозирующие между собой и кровоснабжаю-щие ограниченный участок кишечной стенки. Если перевязка аркадных ветвей, как прави­ло, не ведёт к нарушению кровоснабжения кишечной стенки, то повреждение прямых сосудов может повлечь за собой некроз уча­стка кишки.

• В начальной части тощей кишки обычно име-

ются один-два ряда аркад и сравнительно более длинные прямые сосуды (рис. 11-69).

• В терминальной части подвздошной кишки
имеются три-пять рядов аркад и относитель­
но более короткие прямые сосуды.
Кровоотток от тонкой кишки происходит в

верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior) и далее в воротную вену (v. portae).

Отток лимфы от тонкой кишки происходит в брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphatici mesenterici), расположенные в бры­жейке тонкой кишки, причём наиболее круп­ные — в корне брыжейки. От брыжеечных лимфатических узлов лимфа оттекает по ки­шечному стволу (truncus intestinalis) в левый поясничный ствол (truncus lumbalis sinister) и далее в грудной проток (ductus thoracicus).

Иннервируют тонкую кишку проходящие в брыжейке ветви блуждающего нерва (п. vagus), несущие парасимпатические и чувствительные волокна и сопровождающие тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии, ветви верхнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus superior), формирующегося за счёт малых внут­ренностных нервов (пп. splanchnici minores), несущих предузловые симпатические и чув­ствительные нервные волокна от сегментов Th

10-11

спинного мозга.

Пороки развития тонкой кишки

Удвоение участка тонкой кишки чаще всего встречается на брыжеечном крае кишки и на­блюдается в трёх основных формах: кистозной, тубулярной и дивертикулярной (рис. 11-70).

Стеноз кишки

Атрезия тонкой кишки и её формы (этот порок развития наблюдают наиболее часто) (рис. 11-71, 11-72).



9 10 11 12 13 14

Рис. 11-68. Кровоснабжение кишечника.1 — подвздошная кишка, 2 — червеобразный отросток, 3 — слепая кишка, 4 — артерия и вена червеобразного отростка, 5 — подвздошно-кишечные артерии и вены, 6 — восходящая ободочная кишка, 7 — подвздошно-ободочные артерия и вена, 8 — двенадцатиперстная кишка, 9 — правая ободочная артрия, 10 — поджелу­дочная железа, 11 — средняя ободочная артрия, 12 — верхняя брыжеечная вена, 13 — верхняя брыжеечная артерия, 14 — поперечная ободочная кишка, 15 — тощая кишка, 16 — тощекишечные артерии и вены. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анато­мии человека. — М., 1972. — Т. II.)

Рис. 11-69. Особенности кровоснабжения тощей (а) и подвздошной (б) кишок.1 — тощая кишка, 2— прямые сосуды, 3 — аркады, 4 — подвздошная кишка. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)


 



 


 


Рис. 11-70. Формы удвоения кишки,а— кистозная, б — дивертикулярная, в — тубулярная. (Из: Исаков Ю.Ф., Долец-кий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

• Агенезия сегмента кишечной трубки, когда

оба конца кишки слепо заканчиваются и не имеют связи между собой (у двенадцатипер-стной кишки чаще встречается ниже боль­шого дуоденального сосочка).

• Аплазия слизистой оболочки и формирова-

ние тяжа из мышечной и серозной оболо­чек, соединяющего неизменённые сегмен­ты кишки (у двенадцатиперстной кишки чаще встречается ниже большого дуоденаль­ного сосочка).

• Мембранозная атрезия характеризуется нали­чием мембраны из слизистой оболочки, в большей или меньшей степени закрывающей просвет кишки при нормальном развитии мышечной оболочки (у двенадцатиперстной кишки встречается как выше, так и ниже большого дуоденального сосочка).

• Множественная аплазия или сочетание ап­лазии с мембраной кишки.

При нарушении обратного развития внут­ренней части пупочно-кишечного протока на свободном (противобрыжеечном) крае под­вздошной кишки на расстоянии 40—100 см от илеоцекального клапана у взрослых и на рас­стоянии 15—20 см у новорождённых может быть обнаружено пальцевидное выпячива­ние — дивертикул Меккеля (рис. 11-73).

• При развитии пептической язвы дивертикула,

его воспалении, перфорации, инвагинации необходимо хирургическое вмешательство.

• При подозрении на аппендицит и интраопе-
рационном обнаружении невоспалённого
червеобразного отростка необходимо осмот­
реть терминальную часть подвздошной киш­
ки для выявления дивертикула Меккеля.


Рис. 11-71. Пороки развития двенадцатиперстной кишки.

а — атрезия сегмента двенадцатиперстной кишки, б — супра-папиллярная (надсосочковая) атрезия, в — атрезия в сочета­нии с мембраной, г — атрезия с тяжом между сегментами, д — множественная атрезия, е — атрезия в сочетании со стенозом. (Из: Баиров Г.А. Неотложная хирургия у детей. — М., 1973.)

Рис. 11-72. Пороки развития тонкой кишки,а — множе­ственная атрезия тонкой кишки, б — агенезия тощей и под­вздошной кишок. (Из: Баиров Г.А. Неотложная хирургия у детей. — М., 1973.)



 


 


рис, 11-73. Дивертикул Меккеля. (Из: Литтманн И. Брюш-ная хирургия. — Будапешт, 1970.)

ТОЛСТАЯ КИШКА

Длина толстой кишки в среднем равна 2 м. В толстой кишке различают три части (рис. 11-74): слепую кишку (caecum), ободочную кишку (colon)

: расположенную в полости таза прямую кишку

rectит).

--атомические различия тонкой толстой кишок

У толстой кишки в отличие от тонкой про-дольный слой мышечной оболочки распределен не равномерно, а представлен тремя лентами:

• свободной лентой (taenia libera);

• салъниковой лентой (taenia omentalis);

брыжеечной лентой (taenia mesocolica). Ленты имеют ширину около 1 см и наибо-лее выражены на слепой и восходящей обо-дочнойкишках. Между ними образуются рас-ширения (haustrae), отделённые друг от друга перехватами. К лентам толстой кишки фикси-рованы сальниковые отростки (appendices epiploicae).

другие отличительные признаки в патоло-гических условиях не всегда надёжны:

• цвет голубовато-серый у толстой и розова-тый у тонкой кишки;

• большая толщина стенки у тонкой кишки;

• больший диаметр у толстой кишки.

ЧАСТИ толстой кишки

Слепая кишка (caecum; рис. 11-75) — часть толстойкишки длиной 6-8 см и приблизитель-


Рис. 11-74. Скелетотопия толстой кишки.1 — поперечная ободочная кишка (colon transversum), 2 — нисходящая обо­дочная кишка (colon descendens), 3 — сигмовидная кишка (colon sigmoideum), 4 — прямая кишка (rectum), 5 — слепая кишка (caecum), 6 — восходящая ободочная кишка (colon ascendens).

но такой же ширины, расположенная ниже илеоцекального отверстия (ostium ileocaecale). Слепая кишка чаще всего залегает в правой подвздошной ямке, но иногда наблюдают вы­сокое положение (при расположении выше гребня подвздошной кости) и низкое положе­ние (когда она частично или полностью рас­полагается в малом тазу) слепой кишки. Сле­пая кишка может быть покрыта брюшиной (см. рис. 11-30) со всех сторон (интраперитонеаль-ное расположение), в этом случае позади сле­пой кишки имеется позадислепокишечное уг­лубление (recessus retrocaecalis; рис. 11-76), или

с трёхсторон мезоперитонеальное поло­жение), при этом её задняя стенка не имеет контактов с брюшиной и прилежит непосред­ственно к подвздошной фасции (fascia iliaca). • Синтопия слепой кишки

♦ Спереди заполненная слепая кишка со­прикасается с передней брюшной стен­кой, а опорожненная — с петлями под­вздошной кишки.



 


 




 


 


Рис. 11-75. Слепая кишка и червеобразный отросток.1 —

илеоцекалыный клапан (valva ileocaecalis), 2 — подвздошная кишка (ileum), 3 — червеобразный отросток (appendix vermiformis), 4 — слепая кишка (caecum), 5 — устье червеоб­разного отростка (ostium appendicis vermiformis). (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

♦ Справа от слепой кишки располагается правый боковой канал (canalis lateralis dexter).

♦ Слева от слепой кишки находятся петли подвздошной кишки.

• Илеоцекальное отверстие(ostium ileocaecalis)

расположено на медиально-задней поверх­ности толстой кишки и окружено двумя складками илеоцекального клапана (valva ileocaecalis). В 2—3 см ниже илеоцекального отверстия расположено отверстие червеоб­разного отростка (ostium appendicis vermi­formis).

Червеобразный отросток, или аппендикс(appendix vermiformis), является непосредствен­ным продолжением слепой кишки, поэтому его основание лежит у места соединения трех лент (taeniae) слепой кишки (см. рис. 11-75).Дли­на аппендикса вариабельна, в среднем равна 8—10 см. В подслизистой основе аппендикса имеются скопления лимфоидной ткани.

• Относительно слепой кишки аппендикс мо­жет занимать медиальное, нисходящее, ла­теральное, восходящее и ретроцекальное положение (рис. 11-77).

• Червеобразный отросток чаще всего распо-

ложен интраперитонеально и имеет брыжей­ку (mesoappendix), однако может не иметь


Рис. 11-76. Позадислепокишечное углубление.1 — поза-дислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis), 2 — складка слепой кишки (plicae caecalis), 3 — восходящая обо­дочная кишка (colon ascendens), 4 — слепая кишка (caecum), 5 — червеобразный отросток (appendix vermiformis), 6 — брыжейка червеобразного отроска (mesoappendix), 7 — под­вздошная кишка (ileum). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

брыжейки и располагаться мезоперитонеаль-но, а при мезоперитонеальном положении слепой кишки и ретроцекальном располо­жении отростка последний может не иметь контактов с брюшиной, т.е. лежать в заб-рюшинном пространстве.

• Канал червеобразного отростка открывается
в просвет слепой кишки отверстием (ostium
appendicis vermiformis), имеет диаметр 6—8 мм
у детей, но с возрастом существенно умень­
шается, что создаёт предпосылки к обтура-
ции просвета калом или вследствие отёка
подслизистой основы с развитием аппенди­
цита.