Сердечно - сосудистая система
Карагандинский Государственный Медицинский Университет
Кафедра внутренних болезней №2
Зав. кафедрой: доцент, к.м.н. Ларюшина Е. М.
История болезни
Пациент:Килыбаев Бахытжан Шабденович
Клинический диагноз: Аутоимунный тиреоидит,Атрофическая форма.Первичный гипотериоз.Тяжелое течение, в стадии декомпенсации
Куратор:ст. гр. 4069 ОМ.Турлуев Я.
Караганда 2016
Паспортная часть
Ф.И.О.: Килыбаев Бахытжан Шабденович
Пол: мужской.
Дата рождения: 12.01.1968.
Национальность: казах.
Место жительства:г.Караганда, Орбита-1 д3 кв26
Место работы:Не работает.
Дата поступления:29.01.2016.
Поступила: плановом порядке.
Диагноз: Аутоимунный тиреоидит,Атрофическая форма.Первичный гипотериоз.Тяжелое течение, в стадии декомпенсации
Жалобы
На общую слабость, сонливость, снижение памяти, отечность лица, на затрудненную разговорную речь, периодические головные боли, боли в нижних конечностях, онемение нижних конечностей, запоры.
Anamnesis morbi
Со слов пациента с детства страдает данным заболеванием, но диагноз выставлен в 1985году КАЗГИУВ г.Алматы. С этого момента принимает заместительной гормонотерапии.Со слов пациента контроль гормонов щитовидной терапии контролирует регулярно.В настоящее время получает л-Тироксин 250мг 1 раз утром, Тромбоасс 1 таб 1 раз в день. Кальций д3 никомед 1таб 2раза в день принимает регулярно. Последняя госпитализация 2010г в эндокринологическом отделении ОКБ, выписан с позитивной динамикой. Настоящее ухудшение самочувствие в течении месяца.
Госпитализируется в плановом порядке, для коррекции дох ЗГТ, терапии осложнения.
Anamnesis vitae
Краткие биографически данные: пациент уроженец Казахстана, родился первым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал
Перенесенные заболевания: аппендоэктомия в 1990г, Постравматическая тугоухость.
Эпидемический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Выезд за пределы страны ближайшие пол года не было.
Острый вирусный гепатит, тубуркулез, Кожно-венерические заболевания. гемотрансфузии отрицает.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Лекарственный анамнез:л-Тироксин 250мг 1 раз в день.
Социально-бытовые условия: Вредные привычки отрицает.Режим питания соблюдает,питается полноценно, 3 раза в сутки. Условия быта удовлетворительные.
Профессиональный анамнез: Инвалид 2 группы.
Наследственность: не отягощена.
Status praesens
Общее состояние пациента средней степени тяжести обусловленное декомпенсированным гипотиреозам Сознание ясное. Положение активное. . Телосложение правильное. Конституциональный тип - нормостеник.ИМТ-22кг/м2. Кожные покровы физиологической окраски, чистые,суховатые, холодные на ощупь. Высыпаний на коже нет, чистая.. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, влажные, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферические отеки-пастозность лица, нижних конечностей. Соотношение частей скелета пропорциональное.
Опорно-двигательная система
Деформации костей нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Осанка ровная, мышечная масса развита удовлетворительно. Тонус мышц снижен, сила мышц снижена. Суставы без видимой деформации, движения в полном объеме. При пальпации безболезненны.
Система органов дыхания
Осмотр
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки –цилиндрической формы.. Тип дыхания – смешанный . частота дыхательных движений 18. Обе половины в акте дыхания участвуют одинаково.
Пальпация
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не усилено.
Сравнительная перкуссия легких
Над легкими выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких
Высота стояния верхушек
| Справа | Слева | |
| Спереди | 3,5 см над ключицей | 3,5 см над ключицей |
| Сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Ширина полей Кренига
Справа 6 см
Слева 6 см
Нижние границы легких
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | 6 межреберье | - |
| Срединно-ключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | остистый отросток 11 грудного позвонка | остистый отросток 11 грудного позвонка |
Экскурсия легких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Срединно-ключичная | 4см | 4см |
| Средняя подмышечная | 6см | 6см |
| Лопаточная | 4см | 4см |
Аускультация легких
При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно - сосудистая система
Осмотр
Область сердца и периферических сосудов визуально не изменена, яремные вены не набухшие.
Пальпация
Верхушечный толчок в пятом межреберье на срединно-ключичной линии, площадью 1,5 см2, умеренной высоты и силы, не резистентный.
Пульс на периферических и крупных артериях синхронный, ритмичный.
Пульс на лучевой артерии симметричный, ритмичный с частотой 80 ударов, умеренного наполнения и напряжения.
Перкуссия