Пальпация конечной части подвздошной кишки и аппендикса
Для расслабления мышц передней брюшной стенки при пальпации подвздошной кишки и аппендикса полезно лучевым краем кисти левой руки надавить в области пупка. Это вызовет расслабление мышц передней брюшной стенки (рис. 15). Пальпация конечной части подвздошной кишки и аппендикса осуществляется четырьмя согнутыми пальцами правой руки в правой подвздошной области. Здесь у 80 – 85% людей удаётся прощупать отрезок подвздошной кишки pars coecalie ilii, идущий снизу и слева вверх и вправо и подходящий к ileum terminale. Он располагается в правой подвздошной ямке в виде мягкого, легко перистальтирующего цилиндра диаметром от 0,5 до 1 см и громко урчащего при пальпации.
Пропальпировав участок подвздошной кишки, выше или ниже его можно найти аппендикс. Легче определить его на напряжённом брюшке m. psoas. Для этого просят больного приподнять и удерживать в приподнятом положении вытянутую правую ногу. В это время проводят пальпацию аппендикса на сокращённом брюшке m. psoas. Пропальпировать его удаётся лишь у 20 – 25% людей. Он определяется в виде тоненького, менее 0,5 см, безболезненного цилиндра, относительно плотного и не урчащего. Однако даже при пальпации его нельзя быть уверенным, что это именно аппендикс, а не дупликатура брыжейки или лимфатические протоки.
 |
Рис. 15. Пальпация подвздошной кишки, выполняемая В.П. Образцовым (1915). Стрелкой указано движение пальпирующей руки.
Кроме перечисленных отделов кишечника иногда удаётся пропальпировать горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, отдельные петли тонкой кишки.
Пальцевое исследование прямой кишкипроводят в коленно-локтевом положении больного после тщательной очистки её с помощью клизм или после приёма специальных лекарственных препаратов, позволяющих получить полную очистку всей толстой кишки ("Fortrans"). Врач надевает резиновую перчатку и вводит в прямую кишку указательный палец, смазанный вазелином. Для облегчения процесса введения можно попросить больного слегка натужиться. Обследовав пальцем переднюю стенку кишки, поворачивают руку и обследуют боковые и заднюю стенки её. При этом врач составляет впечатление о состоянии слизистой оболочки кишки (наличие опухолей, варикозно расширенных узлов, отёчность слизистой, рубцовые сужения и т.п.), а также состояние клетчатки, окружающей прямую кишку, дугласова пространства, простаты, матки и её придатков, костей таза.
При пальпации кишечника выявляется расположение каждого из пальпируемых органов, состояние стенки кишки, её поверхности (ровная или бугристая), болезненность, смещаемость кишки. Так, например, при туберкулезе терминальный отдел подвздошной кишки становится плотным, бугристым, сливается в один конгломерат со слепой кишкой и воспринимается как глыба. При пальпации кишечника может выявиться плеск из-за наличия в нём газов и жидкого содержимого. При спазме кишечника кишка становится плотная. В ней могут прощупываться, каловые массы в виде комочков. При этом пальпаторно кишка напоминает четки.
При осмотре анальной части кишки могут быть обнаружены геморроидальные узлы, трещины, выпадение кишки. После осмотра области заднего прохода выполняют проникающую пальпацию её пальцем.
Исследование болевых точек: точка Поргеса – зона гипогастрального сплетения (на биссектрисе на 2 см левее и ниже пупка).
Точка Штернберга находится на верхней трети прямой, соединяющнй пупок и середину левой дуги. Её обнаружение свидетельствует о вовлечении в воспалительный процессе забрюшинных лимфатических узлов.
Пальпация поджелудочной железыу здорового человека обычно невозможна. Лишь у редких худых лиц с дряблой брюшной стенкой удаётся пропальпировать поджелудочную железу. Вероятность пальпации поджелудочной железы возрастает при её опухолях и хроническом панкреатите. Нередко при этом больной отмечает болезненность с иррадиацией боли в позвоночник. При пальпации поджелудочной железы, по мнению Н.Д. Стражеско, ощущается передаточная пульсация аорты и боль, иррадиирующая в спину, плечи, левое подреберье. Н.А. Скульский (1932) рекомендовал для исследования поджелудочной железы использовать толчкообразную "пальпаторную перкуссию" кончиками слегка согнутых четырёх пальцев правой руки. Уплотнённая и увеличенная поджелудочная железа может быть определена через желудок на 2 – 3 см выше большой кривизны желудка или на 4 – 5 см выше пупка левее передней срединной линии.
Для пальпации поджелудочной железы предложен ряд специальных методик.
Метод Гротта имеет 3 модификации. При первой больной лежит на спине с подложенными под поясницу руками, которые попеременно сжимает в кулак. Врач проводит пальпацию стоя, стремясь пальцами обеих рук проникнуть как можно глубже в область между пупком и левым подреберьем. По второй модификации больной стоит, слегка наклонившись вперёд и влево. Врач стоит сзади от него и правой рукой стремится проникнут в живот между пупком и левым подреберьем. По третьей модификации этого метода больной лежит на правом боку со слегка приведенными к животу коленями. Врач правой рукой пальпирует живот между пупком и левым подреберьем.
Метод Мейо-Робсона и Малле-Ги. Больной лежит на правом боку с наклоном туловища до 45˚. Правая нога больного вытянута, а левая согнута в коленном суставе и лежит на правой ноге. Врач пальпирует поджелудочную железу пальцами левой руки, а правой фиксирует левую реберную дугу пациента также, как при пальпации селезёнки по методу Сали.