Гладкомышечная пролиферация в легком и лимфатических сосудах
ЛАЛМ – редкая интерстициальная болезнь легких, характеризующаяся диффузной патологической пролиферацией гладкомышечных клеток в легких, медиастинальных и ретроперитонеальных лимфоузлах, а также в крупных лимфатических протоках. Заболевание обычно встречается у женщин в детородном возрасте. Этиология неизвестна. Имеются сведения, что гладкомышечная пролиферация подавляется после оофорэктомии или назначения прогестерона. Этот факт позволяет сделать предположение, что ЛАЛМ находится под гормональным контролем. ЛАЛМ может сочетаться с туберозным склерозом* и с ангиомиолипомами почек, что позволяет рассматривать ЛАЛМ как атипичный дебют туберозного склероза.
Патология
Оба легких содержат множество небольших кист, что напоминает эмфизему (рис. 12-69A). Гистологически многочисленные кистозные пространства выстланы патологическими гладкомышечными клетками, собранными в узелки или пучки. Гладкомышечные клетки ЛАЛМ напоминают незрелые гладкомышечные клетки и имеют округлую или веретенообразную форму. В отличие от нормального пласта гладкомышечной ткани, клетки ЛАЛМ располагаются не параллельно друг другу (см. 12-69B рис.). Гладкомышечная пролиферация обычно располагается вокруг лимфатических и кровеносных сосудов легочной паренхимы, вдоль плевры и междольковых перегородок. Стенки кровеносных сосудов, особенно малых легочных вен, также могут поражаться, что сопровождается кровоизлияниями и накоплением гемосидерина в альвеолофагах. ИГХ-исследование выявляет экспрессию HMB-45 (антиген меланомы) исключительно в клетках ЛАЛМ, прочие гладкомышечные клетки в легком HMB-45-негативны. Клетки ЛАЛМ иногда имеют рецепторы к прогестерону или эстрогенам.
Клническая картина
У больных ЛАЛМ имеется одышка, кашель, кровохарканье, встречаются спонтанные пневмотораксы. На ранних стадиях рентгенограмма грудной клетки остается нормальной. По мере прогрессирования заболевания появляется усиление легочного рисунка или становятся заметны мелкие полости. Может возникать плевральный выпот, вздутие легких и пневмоторакс. Многие больные умирают от прогрессирующей дыхательной недостаточности, хотя у некоторых пациентов отмечается индолентное течение. Удаление яичников, антиэстрогенная терапия (тамоксифен) или терапия прогестероном имеют некоторый положительный эффект.
Рис. 12-69. Лимфангиолейомиоматоз. A. Поверхность разреза легкого напоминает эмфизему за счет множества мелких кист. B. Патологическое кистозное пространство выстлано гладкомышечными пучками, клетки которых направлены в разные стороны.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ
Пациенты, перенесшие операцию трансплантации легких склонны к реакциям острого и хронического отторжению, а также инфекциям. Гистологическим признаком острого отторжения служат периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов и эозинофилов. В выраженных случаях воспаление может перейти в соседние альвеолы, где могут можно найти гиалиновые мембраны. Главное проявление хронического отторжения – облитерация бронхиол, проявляющаяся бронхиолитом и фиброзом различной степени выраженности. Последний может иметь вид полиповидных разрастаний гранулирования ткани внутри просветов бронхиол или концентрического интрамурального фиброза (с развитием констриктивного бронхиолита, см. рис. 12-70). В отдаленном периоде после пересадки легких, если больной остался жив, часто развиваются бронхоэктазы, которые обусловлены нарушением проходимости дыхательных путей, денервацией и рецидивирующими респираторными инфекциями.
Рис. 12-70. Облитерирующий бронхиолит при хроническом отторжении трансплантата легкого. Просвет этой бронхиолы фактически полностью облитерирован за счет концентрического фиброза.
У больных, перенесших трансплантацию легких, может развиться широкий спектр оппортунистических инфекций, включающий бактерии, грибы, вирусы и Pneumocystis jirovecii. Возбудителями грибковых пневмоний чаще всего служат разновидности Candida и Aspergillus. Среди вирусных пневмоний главным возбудителем является цитомегаловирус. Лимфопролиферативные заболевания встречаются у 3 – 8% больных, проживших более 30 дней. Эти лимфомы развиваются из В-клеток, инфицированных вирусом Эпштейн-Барра на фоне подавления иммунитета циклоспорином.