Догоспитальная помощь должна быть оказана в первые минуты, часы с начала развития инсульта!!!

1. Оценка состояния витальных функций - дыхательных путей, дыхания и кровообращения по алгоритму АВС.

2. Восстановление проходимости дыхательных путей, проведение туалета дыхательных путей, ликвидация западения языка, удаление зубных протезов (при наличии таковых). При необходимости – интубация трахеи.

3. Ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 2-4 л/мин. (при наличии клинических признаков гипоксии)

4. Искусственная вентиляция легких (при оценке по шкале ком Глазго <= 8 баллов, тахипное > 30 в минуту или брадипное менее 12 в минуту, сатурации ниже 95%, нарастающем цианозе кожных покровов)

5. Катетеризация магистральных сосудов и начало в/в инфузии 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 100 мл/час.

6. Первичная медицинская помощь – базисная (недифференцированная) терапия.

Функции	Базисная терапия
Нормализация гемодинамики: а) артериальная гипертензия - Не снижать АД, ниже 220/120 мм рт.ст.!!! - Снижать АД не более, чем на 10-15% от исходного АД! - Препараты вводить только в/в!	1. α- β-адреноблокаторы: лабеталол 5-20 мг болюсно (или инфузия 2-5 мг/мин.) или селективные α-адреноблокаторы: урапидил (эбрантил) 10-50 мг в/в болюсно, затем инфузия 5-40 мг/час или селективные β-блокаторы – эсмолол 250-500 мг в/в болюсно, затем инфузия 50-100 мкг/кг/мин; метопролол 5-10 мг болюсно. или ингибиторы АПФ (эналаприл 0,625-1,25 мг в/в струйно в течении 5 минут.
б) артериальная гипотензия	- Глюкокортикоиды –преднизолон(дексаметазон) в дозе 50-75-100-150 мг внутривенно. - Допамин 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы или хлорида натрия внутривенно капельно; - Реополиглюкин 200,0-400,0 мл внутривенно капельно.
При нарушении сердечного ритма(по результатам ЭКГ и клиническим данным)	См. протокол по аритмии
Эпилептический статус	- Бензодиазепины – сибазон 10-20 мг в/в. При необходимости повторного введения – 10-20 мг в/в капельно. - Препарат выбора – магния сульфат 25% р-р (250 мг/мл) в/в медленно в течении 10-15 мин (первые 3 мл в течении 3 минут или в/в капельно на 100-200 мл 0,9% р-ра натрия хдорида.
Отек мозга Не применять фуросемид – риск гемоконцентрации и усугубление отека мозга	- Голову пациента и верхнюю часть туловища поднять на 20-30 градусов (при исключении травмы шейного отдела позвоночника); - Исключить сдавление яремных вен; o Устранение причин усугубляющих проявления отека мозга: нормализация температуры тела; контроль АД; устранение болевого синдрома (при необходимости); - Биофлавоноиды– L-лизина эсцинат 10 мл в/в струйно или капельно на 100-200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, корвитин 0,5 г в/в капельно на 100-200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
Гипертермия	- анальгин 25-50% - 2 мл в/в струйно - диклофенак 3,0 внутримышечно
Рвота, икота	- Церукал (метоклопрамид) 10 мг (1 мл) внутримышечно или внутривенно;
Метаболическая защита мозга (нейропротекторы).	- Магния сульфат 25% р-р (250 мг/мл) в/в медленно в течении 10-15 мин. - Цитиколины 1 г в/в капельно на 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида;

7. Срочная госпитализация больного в неврологическое или инсультное (преимущественно, при наличии такового) отделение.

На выполнение данного протокола должно быть затрачено не более 30 минут. В зависимости от обстоятельств лечебные мероприятия протокола могут быть проведены как на месте возникновения инсульта, так и во время транспортировки больного.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Недифференцированная терапия

1. Оксгенация 60-80% кислорода. При неадекватном дыхании – интубация и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода – 5 мин, затем – 40-60%.

2. Катетеризация магистральных сосудов.

3. Инфузия 0,9% хлорида натрия – 10-12 мл/кг, или реосорбилакт или сорбилакт - 10-12 мл/кг в/венно, медленно

4. Стабиллизация гемодинамики: – при возникновении выраженной гипотонии – дофамин, добутамин, норадреналин. Дозы повышают до обеспечения систолического АД – 100 мм рт ст..

5. При высоких цифрах АД – не снижать АДс ниже 170-180 мм.рт.ст.

6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: магния сульфат в/венно медленно, L-лизина эсцинат внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

7. Нормализация вегетативных нарушений: антипиретики, оксибутират натрия.

8. Симптоматическая терапия.

9. Госпитализация в неосложненных случаях - в нейрохирургическое или неврологическое отделение, при нарушениях витальных функций - в реанимационное или нейрохирургическое отделение.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Кислородную терапию целесообразно проводить пациентам, в которых есть клинические признаки нарушения функции внешнего дыхания и/или насыщение крови кислородом (сатурация) ниже 95 %. Оксгенация 60-80% кислорода. При нарушении сознания ингаляция кислорода проводится обязательно. При неадекватном дыхании – интубация и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода – 5 мин, затем – 40-60%. ИВЛ показана при: брадипное (ЧД меньше чем 12 за минуту), тахипное (ЧД больше чем 35-40 за минуту), сатурации ниже чем 95%, возрастающем цианозе кожного покрова.

2. Катетеризация магистральных сосудов.

3. Инфузия 0,9% хлорида натрия, сорбилакт в/венно, медленно

4. Контроль АД. Резкое снижение может привести к ухудшению состояния пациента, поэтому, из-за сложности адекватного контроля темпов снижения АД. Не проводится коррекция АД при выявлении САД не больше чем 220 мм рт. ст. и/или ДАД не больше чем 120 мм рт. ст.

5. Стабиллизация гемодинамики – при неэффективности инфузионной терапии – добутамин, норадреналин. Дозы повышают до обеспечения систолического АД – 100 мм рт ст.

6. Інфузионная терапия: проводится введением 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 100 мл/ч.

7. Коррекция уровня глюкозы проводится при выявлении уровня глюкозы в крови меньше чем 3,0 ммоль/л - необходимо ввести 40-80 мл 20% раствора глюкозы в/в болюсно.

8. Противосудорожная терапия: диазепам - в/в 10-20мг (2-4мл), в случае необходимости повторного введения – 20мг в/в крапельно. Магния сульфат при судорожном синдроме - вводить в/в медленно болюсно 25% (250 мг/мл) раствор в течение 10-15 мин. (первые 3,0 мл за 3 мин.) или капельно в 100,0 – 200,0 мл раствора 0,9 % натрия хлорида.

9. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: магния сульфат в/венно медленно, L-лизина эсцинат в/венно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

10. Симптоматическая терапия.

11. Госпитализация в неврологическое или ОИТ по показаниям.

Противопоказано и не рекомендовано при подозрении на ОНМК:

1. Противопоказано применение фуросемида для лечения отека мозга из-за углубления ишемии мозга.

2. Противопоказано введение растворов глюкозы, коллоидных растворов для проведения инфузионной терапии.

3. Введение нейропротекторних и ноотропних препаратов, препаратов янтарной кислоты на догоспитальном этапе не рекомендовано.

ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Недифференцированная терапия

2. Катетеризация магистральных сосудов.

3. Инфузия 0,9% хлорида натрия, или реосорбилакт, или сорбилакт в/венно, медленно

4. Стабиллизация гемодинамики – при неэффективности инфузионной терапии – добутамин, норадреналин. Дозы повышают до обеспечения систолического АД – 100 мм рт ст..

5. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: магния сульфат в/венно медленно, L-лизина эсцинат внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

6. Нормализация вегетативных нарушений: антипиретики, оксибутират натрия.

7. Симптоматическая терапия.

8. Госпитализация в неврологическое или ОИТ по показаниям.

МЕНИНГИТ, ЭНЦЕФАЛИТ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. По показаниям - реанимационные мероприятия.

2. При сохраненном сознании - ингаляция кислорода через носовой катетер; при ступоре, сопоре, коме I-II ст. - инсуфляция кислорода через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме III ст. - интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

3. Противосудорожная терапия - диазепам 0,2-0,3 мг/кг в/венно, медленно; при отсутствии эффекта - оксибутират натрия или тиопентал натрия 5-7 мг/кг в/венно, медленно.

4. Дегидратационная терапия.

5. Нейропротекция

6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: магния сульфат 25% р-р 10-25 мг/кг в/венно медленно, L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

7. Инфузионная терапия.

8. Глюкокортикоиды - преднизолон 2-3 мг/кг или др. в перерасчете на преднизолоновую дозу.

9. Госпитализация в ОИТ.

МЕНИНГИТ, ЭНЦЕФАЛИТ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. По показаниям - реанимационные мероприятия.

2. При сохраненном сознании - инсуфляция 100% кислорода через носовой катетер; при сопоре, коме I ст. - инсуфляция 100% кислорода через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме II-III ст. -интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

3. Противосудорожная терапия: сибазон 0,5% р-р в дозе 0,1 мл/кг, при неэффективности - тиопентал натрия 5-7 мг/кг внутривенно медленно (не более 1% раствора), натрия оксибутират 20% - 0,5 мл/кг в/венно.

4. Противоотечная терапия: магния сульфат 25% р-р 1,0 мл/год в/венно медленно, лазикс 1-2 мг/кг внутривенно медленно.

5. Гормональные – преднизолон 2-20 мг/кг, дексаметазон.

6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия - L-лизина эсцинат: у детей в возрасте 1-5 лет -0,22 мг/кг, 5-10 лет -0,18 мг/кг, 10-14 лет -0,15 мг/кг, старше 14 лет - 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно; 2,0% р-р эуфиллина – 6-8 мг/кг в/венно.

7. При гипертермии - краниогипотермия, ацелизин 0,1-0,2 мл/год жизни или 50% раствор анальгина в дозе 0,1-0,2 мл/10 кг (не более 2 мл 50% раствора) внутривенно или с димедролом или супрастином в дозе 1,5-2,0 мг/кг, ректальные свечи парацетамола (эфералгана) в дозе 0,1 г или суспензия найз (50 мг в 50 мл) по 1,5 мг/кг рег ов.

8. При нарушении микроциркуляции – реополиглюкин или ГЭК или реосорбилакт 6-8 мл/кг внутривенно капельно.

9. Госпитализация в ОИТ.

ВЕГЕТАТИВНЫЙ КРИЗ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Седативные препараты;

2. при отсутствии эффекта - транквилизаторы – сибазон;

3. при тахикардии β-адреноблокаторы – анаприлин, метапролол, бревиблок;

4. при гипертензии с брадикардией - нифедипин;

5. сернокислая магнезия – по показаниям - 25% раствор 5-10 мл в/венно на 10 мл изотонического раствора

ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. коррекция (при наличии) нарушений со стороны основной патологии;

2. нормализация показателей гемодинамики (см. соответствующие протоколы);

3. коррекция вегетативных и психических проявлений (см. протокол вегетативный криз).

4. При высоком риске развития острой кардиальной и мозговой патологии – госпитализация в стационар по ведущему синдрому.

ЛИХОРАДКА, ГИПЕРТЕРМИЯ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. При выраженной неврологической симптоматике – см. «Нейротоксикоз»

2. Парацетамол 10-15 мг/кг, или ибупрофен (детям старше 3 месяцев) 5-10 мг/кг внутрь, или ацелизин 0,1 -0,2 мл/год жизни, или 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно; или суспензия найз (50 мг в 50 мл) по 1,5 мг/кг per os.

3. При неэффективности – жаропонижающие в комбинации с дроперидолом или димедролом; ренальган.

4. При нарушениях микроциркуляции (холодные конечности при гипертермии, озноб) – компламин, никошпа (никошпан), трентал, агапурин, папаверин 2% в дозе 0,5 мг/кг или бензодиазепины (сибазон, реланиум, диазепам) в дозе 0,2-0,3 мг/кг внутримышечно.

5. При снижении АД - преднизолон 1-2 мг/кг или дексаметазон в перерасчете на преднизолоновую дозу 3-5 мг/кг.

6. При восстановленной микроциркуляции (кожа горячая, гиперемирована, конечности теплые) применяют физические методы увеличения теплоотдачи.

7. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия 100% кислородом.

8. При явлениях шока - инфузия ПСК или изотонического раствора натрия хлорида 10 мл/кг, или препаратов ГЭК (гекодез) 4-6 мл/кг.

9. По показаниям - реанимационные мероприятия.

10. Госпитализация в тяжелых случаях в О ИТ.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

1. Оксигенотерапия. Проводится ингаляция увлажненного O₂ через носовые катетеры или через маску со скоростью 1-2 л/мин

2. Адреналин. Применяют «тестирующие» дозы адреналина. Его вводят подкожно: при массе тела меньше 60 кг – 0,3 мл; при массе от 60 до 80 кг – 0,4 мл, при массе более 80 15-30 мин. Если улучшение все таки не наступает, то устанавливают систему для внутривенных инфузий с адреналином, и внутривенное введение адреналина начинают 4-6 капель в минуту.

3. Эуфиллин. Разработаны новые схемы лечения препаратами, содержащими теофиллин. Для расчета используют как правило: 1 мг теофиллина равен 1,2 мг эуфиллина. При этом определяют так называемые нагрузочные дозы и дозы, необходимые для поддержания постоянной концентрации эуфиллина в крови.

4. Кортикостероиды Чем тяжелее АС, тем больше показаний для немедленной терапии кортикостероидами. Следует подчеркнуть необходимость первоначально высокой дозы кортикостероидов, вводимой внутривенно. Минимальная доза – 30 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона, или 4 мг дексаметазона. Астматический статус купируется не столько величиной отдельных доз, сколько продолжительностью лечения.

5. Ингаляционная терапия. Большинству больных показана ингаляционная терапия β-адреномиметиками; используют фенотерол, алупент, сальбутамол и другие препараты. Исключения составляют случаи лекарственной тахифилаксии или передозировки симпатомиметиков.

6. Инфузионная терапия. Инфузионная терапия является важнейшим компонентом лечения АС, направленным на восполнение дефицита жидкости и ликвидацию гиповолемии, общий объем инфузионной терапии 3-5 л/сут.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Легкий приступ:

Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 10 мин или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 10 мин. Оценить результаты терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

Среднетяжелый приступ:

Сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 мин или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2-3 мл (40-50 капель) через небулайзер в течение 10 минут и будесонид (Пульмикорт) 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 10 мин. Оценить результаты терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

Тяжелый приступ:

1. Сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 минут или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2-3 мл (40-50 капель) через небулайзер в течение 10 мин. и будесонид (Пульмикорт) 2000-4000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.

2. При неэффективности терапии возможно подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ого раствора адреналина.

Угроза остановки дыхания:

1. Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 10 минут или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2 мл (40 капель) через небулайзер в течение 10 мин., будесонид (Пульмикорт) 4000-8000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.

2. При неэффективности терапии возможно подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ого раствора адреналина.

3. При неэффективности проводят интубацию трахеи, ИВЛ.

4. При недостаточном эффекте у пациентов со среднетяжелым или тяжелым приступом и при угрозе остановки дыхания возможно дополнительное введение системных глюкокортикоидов в соответствующих дозах.

БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Полусидячее положение (ортопноэ), ингаляция 40% кислорода 2-5 мин каждые 2 часа.

2. Эуфиллин 2% р-р в суточной дозе 15-20 мг/кг в/венно, в тяжелых случаях до 30 мг/кг в 3-4 приема, лучше в/в, капельно.

3. Ингаляция сальбутамола (вентолина) 2,5-5,0 мл, при недостаточном эффекте - беродуал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 кап.) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап.) - детям старше 6 лет, при отсутствии эффекта - ингаляция будесонида 0,25-1,0 мг/мл, или беклометазона дипропионат 50-100 мкг, или флютиказона пропионат 25-125 мкг.

4. При отсутствии эффекта и прогрессировании ДН - интубация трахеи, ИВЛ.

5. При отсутствии эффекта и прогрессировании ДН – глюкокортикоиды (преднизолон 3-5 мг/кг в/венно).

6. Госпитализация в ОИТ.

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Оксигенотерапия.

2. При выраженной артериальной гипотензии - инфузия терапия, при необходимости - симпатомиметики.

3. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

4. Инфузионная терапия по показаниям.

5. Патогенетическая терапия осложнений.

6. Госпитализация обязательно на носилках (во избежание ортостатического коллапса).

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Оксигенотерапия увлажненным кислородом.

2. При нарушении микроциркуляции (холодные конечности, мраморная кожа при высокой температуре) с явлениями ДВС-синдрома – гепарин 50-100 ЕД/кг, реосорбилакт, реополиглюкин.

3. При явлениях инфекционно-токсического шока – инфузионная терапия, вазотонические средства (мезатон или допамин, адреналин), высокие дозы глюкокортикоидов.

4. Госпитализация обязательна!

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Полусидячее положение.

2. Ингаляция увлажненного 30-40% кислорода.

3. Медикаментозная терапия:

- кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) в больших дозах – 10 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту. Начальная доза 5 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту

- сальбутамол, вентолин, беродуал, атровент, будесонит, пульмикорт или другие ИКС

- при выраженном отеке гортани – ингаляции 0,1% адреналина в дозе 0,3-1,0 мл, разведенного в 3-5 мл изотонического раствора

- седативная терапия - сибазон 0,2-0,5 мг/кг в/венно, дроперидол 0,1 мл/кг.

4. При отсутствии эффекта - интубация трахеи, ИВЛ, ургентная коникотомия.

5. Госпитализация в ОИТ.

ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Удаление инородного тела у грудных детей (младше 1 года):

- Уложить ребенка на свое предплечье животом вниз, голова должна быть ниже туловища, и нанести 5 ударов по спине между лопатками основанием ладони.

- Перевернуть ребенка на спину и произвести 5 толчков в грудную клетку на 1 палец ниже межсосковой линии по продольной оси грудины.

- Если инородное тело видно в ротоглотке и нет опасности протолкнуть его, производят попытку удаления.

- Удаление инородного тела вслепую у маленьких детей противопоказано из-за опасности усугубить обструкцию.

- Обеспечить проходимость дыхательных путей и провести ИВЛ.

- В случае неэффективности ИВЛ изменить положение головы и повторить попытку ИВЛ.

- В случае безуспешности мероприятий - повторить весь цикл сначала.

2. У детей 1-8 летнего возраста:

- Удерживать ребенка на своем бедре вниз головой, ударить 5 раз между лопатками.

- Перевернуть ребенка на спину. Быстро нажать на грудину на уровне межсосковой линии 5 раз.

- Осмотреть ротоглотку, попытаться удалить инородное тело. После удаления - ИВЛ.

- При безуспешности мероприятий - повторять весь цикл до извлечения инородного тела.

3. У детей старше 8-летнего возраста:

- Произвести прием Геймлиха: стать сзади сидящего или стоящего ребенка, наклонить его туловище вперед, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот и произвести резкий толчок вверх по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком.

- Выполнить толчок 5 раз.

- Если больной лежит, использовать положение «всадника»: произвести резкий толчок проксимальной частью нижней ладони крестообразно сложенных рук между пупком и мечевидным отростком, толчкообразно нажимать в направлении внутрь и вверх 5 раз.

- При появлении инородного тела в ротоглотке попытаться его удалить и произвести ИВЛ.

- При неэффективности мероприятий - произвести 5 ударов между лопатками и 5 ударов по грудине, затем - ИВЛ.

- Продолжать прием Геймлиха до ликвидации обструкции, чередуя с ИВЛ.

4. При безуспешности – ургентная коникотомия

5. Безотлагательная госпитализация в ЛОР-отделение.

Примечания: при полной обтурации дыхательных путей инородным телом следует выбирать метод, который окажется эффективным, ибо он является актом жизнеобеспечения;

— у ребенка, находящегося в сознании, вышеприведенные приемы проводятся в положении стоя или сидя, у ребенка без сознания - лежа на боку;

— у новорожденных и маленьких детей манипуляции проводят в положении лицом вниз на бедре реаниматора, давление на грудную клетку производится двумя пальцами, компрессия живота не применяется.

ОТРАВЛЕНИЕ ПРОДУКТАМИ ГОРЕНИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Коррекция угрожающих жизни расстройств: гиповолемии, обструкции дыхательных путей, коматозных состояний.

2. Ингаляция 100% кислорода с темпом 6-10 л/мин.

3. При явлениях обструкции дыхательных путей - ингаляция β₂-агонистов (сальбутамол, вентолин) 2-3 мг через ингалятор в течение 5-10 мин или комбинированных бронхолитиков (беродуал 1-2 мл).

4. Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон) в дозах – 5 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту внутривенно.

5. При необходимости - интубация трахеи и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода.

6. Срочная госпитализация в ОИТ.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Медицинская помощь - см. разделы соответствующей патологии.

СТЕНОКАРДИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Физический и психоэмоциональный покой.

2. Нитраты быстрого действия - нитроглицерин по 1 таблетке сублингвально трижды через 5 минут или аэрозоль нитромик (изомик) 0,4-0,5 мг, изомик.

3. Ацетилсалициловая кислота 0,5 г или аспекард 300 мг – разжевать или др. препараты ацетилсалициловой кислоты, тикагрелор – 180мг; клопидогрел – 300мг.

4. При отсутствии противопоказаний – β-блокаторы: анаприлин 20-40 мг, метапролол 25-50 мг или другие β-адреноблокаторы.

5. Обезболивание в зависимости от степени выраженности боли, возраста и общего состояния (не затягивая приступа!) – наркотические или ненаркотические аналгетики в комбинации с дроперидолом или димедролом внутривенно медленно или дробно.

6. При необходимости - седативные препараты.

7. Коррекция артериального давления и сердечного ритма.

8. При брадикардии - 1 мг атропина внутривенно.

9. При желудочковых экстрасистолиях - кордарон 300- 450 мг.

10. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда- госпитализация на носилках после относительной стабилизации состояния в кардиологическое или инфарктное отделение.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST (ИНФАРКТ МИОКАРДА без зубца Q и нестабильная стенокардия)

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Физический и эмоциональный покой.

2. Таблетки нитроглицерина сублингвально через 3-5 минут или аэрозольные нитраты. При непереносимости нитратов – сиднофарм (молсидомин).

3. Аспирин 250мг или аспирин-кардио 300 мг (аспекард) или тикагрелор – 150мг или клопидогрел – 300мг.

4. Восстановление коронарного кровотока: корвитин 0,5 г. в/венно на 50 мл физиологического раствора, надропарин 0,6 мл (0,3 мл в/в, 0,3 мл и/к), эноксапарин или другие НМГ, гепарин 5 000 ЕД в/венно струйно или в/венно капельно или подкожно.

5. Оксигенотерапия.

6. Аналгезия в зависимости от степени выраженности боли, возраста и общего состояния (не затягивая приступа!) – наркотические или ненаркотические аналгетики в комбинации с дроперидолом или димедролом или с седативными (транквилизаторами) внутривенно медленно дробно.

7. β-блокаторы - анаприлин 10-40 мг сублингвально или метопролол или эсмолол или бисопролол (под контролем ЧСС и АД).

8. При желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций – кордарон 150-300мг, лидокаин 1-1,5 мг/кг внутривенно медленно до получения эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг; препараты калия и магния – аспаркам, панангин.

9. При замещающем ритме (ускоренный ритм из АВ-соединения, ускоренный идиовентрикулярный ритм) антиаритмическая терапия не показана.

10. При брадикардии ниже 60 уд/мин - 1 мг атропина внутривенно.

11. Непрерывный ЭКГ-мониторинг.

12. Госпитализация на носилках в инфарктное отделение после стабилизации состояния (систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст.).

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST (ИНФАРКТ МИОКАРДА с зубцом Q)

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Физический и эмоциональный покой.

3. Аспирин 250мг или аспирин-кардио 300 мг (аспекард) или тикагрелор – 180мг или клопидогрел – 300мг.

4. Восстановление коронарного кровотока: метализе 50 МЕ болюсно в течение 5-10 с, надропарин 0,6 мл (0,3 мл в/в, 0,3 мл и/к), эноксапарин или другие НМГ; гепарин 5 000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно или подкожно; корвитин 0,5 г. в/венно на 50 мл физиологического раствора.

5. Оксигенотерапия.

7. β-блокаторы - анаприлин 10-40 мг сублингвально ил метопролол или эсмолол ил бисопролол (под контролем ЧСС и АД).

10. При брадикардии ниже 60 уд/мин - 1 мг атропина внутривенно.

11. Непрерывный ЭКГ-мониторинг.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Коррекция витальных функций, по показаниям - реанимационные мероприятия.

2. Оксигенация 100% кислородом, ИBJI через лицевую (ларингеальную) маску, эндотрахеальная интубация и ИBJI.

3. Аналгезия при рефлекторном кардиогенном шоке: наркотические или ненаркотические аналгетики.

4. Аритмический кардиогенный шок требует экстренного восстановления нормального ритма сердечной деятельности или получения гемодинамически эффективного ритма:

- при брадисистолическом шоке вводится 0,1 % раствор атропина сульфата 1 мг внутривенно, при отсутствии эффекта повторить через 3-5 мин до максимальной дозы 0,04 мг/кг и явлений атропинизации; при недостаточном эффекте - допамин 8-20 мкг/кг/мин;

- при тахисистолическом шоке проводится экстренная кардиоверсия после премедикации 0,5% раствором сибазона 2 мл с 0,005% с наркотическими аналгетиками;

- при неэффективности трижды проводится дефибрилляция разрядами 360 Дж, после каждого разряда проверяется ритм сердечной деятельности;

- кордарон 300-450 мг внутривенно (5 мг/кг) на 5% глюкозе и дефибрилляция разрядом 360 Дж; 25% раствор магния сульфата 5-10 мл внутривенно и дефибрилляция разрядом 360 Дж;

- при недостаточном эффекте далее вводится раствор лидокаина 80-120 мг внутривенно;

- при сохранившейся аритмии - дефибрилляция разрядом 360 Дж;

- при сохраняющейся аритмии – цикл повторять каждые 3-5 мин - введение лидокаина (до достижения дозы 3 г/кг) и дефибрилляции разрядом 360 Дж;

- при недостаточном эффекте - новокаинамид 30 мг/мин внутривенно до максимальной дозы 15-17 мг/кг дефибрилляция разрядом 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - кордарон 600 мг в/в капельно.

5. Истинный кардиогенный шок требует адекватной аналгезии (не применять препараты, угнетающие сократительную способность миокарда):

- При АД более 70 мм рт.сг. - внутривенное введение 5% раствора глюкозы или кристаллоидов; допамин (дофамин) 5-7 мкг/кг/мин с возможным увеличением дозы до 15-20 мкг/кг/мин (под ЭКГ-контролем ввиду опасности аритмий) или до стабилизации АД на уровне 90-110 мм рт.ст.;

- При недостаточной эффективности - инфузия адреналина в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин. до стабилизации АД на уровне 90-110 мм рт.ст.; объем инфузионной терапии определяется степенью левожелудочковой недостаточности.

- При АД менее 70 мм рт.сг. - инфузия адреналина в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин. до стабилизации АД на уровне 90-110 мм рт.ст.; объем инфузионной терапии определяется степенью левожелудочковой недостаточности.

6. Госпитализация в специализированное отделение после относительной стабилизации состояния больного.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

ПРИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗАХ

Большинство пациентов со значительным повышением АД не имеют признаков острого поражения органов-мишеней, то есть имеют неосложненные ГК. Терапия таких больных может проводиться амбулаторно, но с обязательным повторным контролем состояния пациента в течение 24 часов. В случае невозможности амбулаторного контроля пациенты должны быть госпитализированы. Больного необходимо успокоить и разместить в темном комфортном помещении. Рекомендовано медленное, постепенное снижение АД (в течение 12-24 ч) путем перорального приема антигипертензивных препаратов. Быстрое снижение АД может привести к нарушению авторегуляции и вызвать значительное снижение перфузии жизненно важных органов (мозг, сердце, почки), их ишемии и развития инфаркта.

Быстрое и значительное снижение АД является особо опасным у пациентов старших возрастных групп, с сопутствующим периферическим атеросклерозом, диагностированным атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых сосудов, то есть с высоким риском развития ишемических осложнений.

Целью терапии больных с неосложненными ГК является снижение АД до индивидуально приемлемого уровня (в большинстве случаев 160/110 мм рт. ст.) в течение нескольких часов. Большинство авторов не рекомендуют вводить антигипертензивные препараты сублигвально и внутримышечно в связи с непредвиденным фармакодинамическим эффектом.

Чаще всего для лечения неосложненных ГК используют каптоприл, клонидин, лабеталол и другие β-адреноблокаторы, фуросемид (табл. 1).

Применение нифедипина короткого действия для лечения ГК противопоказано, поскольку скорость и степень снижения АД при его приеме (особенно сублингвально) трудно контролировать, в связи с чем повышается риск развития ишемии мозговых или коронарных сосудов.

В случае вегетативных нарушений эффективны седативные препараты, в частности бензодиазепиновые производные, которые можно использовать per os или в виде инъекций, а также пироксан и дроперидол.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ

Основной задачей догоспитального этапа помощи больным с осложненными ГК является быстрая госпитализация в блоки кардиореанимации или отделение интенсивной терапии. Лечение больных на этом этапе должно быть направлено на обеспечение жизненно важных функций и устранение симптоматики со стороны органов-мишеней, которая напрямую угрожает жизни больного. При этом снижение АД не является первоочередной задачей, наоборот – быстрое снижение АД является угрожающим для больного и может усилить ишемию и дисфункцию органов-мишеней. То есть, таких больных необходимо лечить симптоматично, а не ставить за цель снижение уровня АД. В большинстве случаев на догоспитальном этапе нет необходимости в применении специфической антигипертензивной терапии, а устранение симптомов поражения органа-мишени приводит к снижению АД.

Алгоритм действий на догоспитальном этапе

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей и при необходимости наладить искусственную вентиляцию легких.

2. Положить пациента в удобное положение.

3. Обеспечить подачу кислорода.

4. Обеспечить мониторинг жизненных функций и электрокардиограммы.

5. Наладить внутривенный доступ.

6. Успокоить пациента. Необходимо обеспечить адекватное обезболивание и в некоторых случаях (например, кокаиновая интоксикация и т.д.) медикаментозную седацию. Препаратами выбора являются морфина гидрохлорид, фентанил и диазепам.

7. Симптоматическое и антигипертензивное лечение должно проводиться согласно стандартам в зависимости от поражения органов-мишеней (табл. 2):

А. Рекомендуется внутривенное введение препаратов. Препаратами выбора являются лабеталол, нитроглицерин, урапидил. Больным с признаками гиперволемии (острая СН, отек легких) необходимо ввести фуросемид. Режимы применения указаны в табл. 3. Для предотвращения гипотензии не рекомендуется использовать нитроглицерин в течение 48 ч после последнего приема ингибиторов 5-фос-фодиэстеразы (силденафил, тадалафил и др.).

Б. В связи со сложностью адекватного контроля темпов снижения АД применение антигипертензивной терапии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе в большинстве случаев не рекомендуется.

В. Не рекомендуется сублигвальное и внутримышечное введение антигипертен-зивных препаратов в связи с непредвиденным фармакодинамическим эффектом.

Г. Применение нифедипина короткого действия для лечения ГК противопоказано, поскольку скорость и степень снижения АД при его приеме (особенно сублингвально) трудно контролировать.

8. В случае возникновения гипотензивной реакции рекомендуется введение солевых изотонических растворов, при неэффективности – симпатомиметиков и прессорных аминов.

Таблица 1. Препараты, использующиеся для лечения неосложненных гипертензивных кризов

Препарат	Доза	Начало действия	Пик действия	Длительность действия	Побочные эффекты (предостережения)
Каптоприл	Начальная –12,5-25 мг, повторный прием через 90-120 мин (возможно увеличение дозы до 50-100 мг)	Перорально – 15-30 мин, сублингвально –10-20 мин	30-90 мин	Перорально – 6-8 ч, сублингвально – 2-6 ч	Гипотензия, почечная недостаточность, гиперкалиемия, кашель, отек Квинке Противопоказан – при двухстороннем стенозе почечных артерий
Клонидин	0,1-0,2 мг перорально, повторять каждый час при необходимости до суммарной дозы 0,6-0,7 мг	30-60 мин	2-4 ч	8-16 ч	Гипотензия (особенно ортостатическая), сонливость, сухость во рту Не рекомендован –при нарушении проводимости
Лабеталол	200-400 мг перорально, повторная доза каждые 2-3 ч	30-90 мин	1-2 ч	2-12 ч	Бронхоспазм, негативный инотропный эффект, атриовентрикулярная блокада, тошнота, увеличение уровня печеночных ферментов, головокружение

Таблица 2. Дифференцированный подход к терапии больных с осложненными гипертензивными кризами

Осложнения	Начало терапии	Цель терапии	Препараты выбора	Не рекомендованные препараты
Острая гипертензивная энцефалопатия	Исходный уровень	Снижение АДс на 25% в течение 8 ч	Лабеталол, урапидил	Нитропруссид, гидралазин, нифедипин
Острый ишемический инсульт	Проведение ТЛТ САД>185 или ДАД>110 мм рт. ст.	Снижение и поддержка САД<180 и ДАД<105 мм рт. ст. в течение 24 ч	Лабеталол, урапидил	Нитропруссид, гидралазин, нифедипин
Без ТЛТ АД>220 или ДАД>120 мм рт. ст.	Снижение АДс на 10-15% за 2-3 ч, на 15-25% в течение 24 ч	Лабеталол, урапидил	Нитропруссид, гидралазин, нифедипин
Геморраги-ческий инсульт	САД>180 или АДс >130 мм рт. ст.	Нормальное ВЧД – САД<160 и АДс<110 мм рт. ст. в течение 24 ч. Повышенное ВЧД – САД<180, АДс<130 и перфузионное давление головного мозга > 60-80 мм рт. ст. Снижение САД до 140 мм рт. ст. считается безопасным	Лабеталол, урапидил	Нитропруссид, гидралазин, нифедипин
Субарахноидальное кровотечение	САД>160 мм рт. ст.	До операции – снижение и поддержка САД<140 мм рт. ст., после операции – поддержка уровня САД < 200 мм рт. ст.	Лабеталол, урапидил Нимодипин всем больным (предупреждение мозгового вазоспазма)	Нитропруссид, гидралазин, нифедипин
ОКС	САД>160 или ДАД>100 мм рт. ст.	Снижение АДс на 20-30%	β-адреноблокаторы, нитроглицерин Альтернативные: урапидил	Нитропруссид, эналаприлат
Острая левожелудочковая недостаточность	Исходный уровень	Снижение АДс на 20-30%	Основные – нитроглицерин/нитропруссид + петлевой диуретик Альтернативные: урапидил, эналаприлат	Эсмолол, метопролол, лабеталол
Расслоение аорты	САД>120 мм рт. ст.	САД 100-120, АДс<80 мм рт. ст. (желательно уменьшение ЧСС < 60 в 1мин)	Эсмолол/лабеталол/ метопролол (первый ряд) или дилтиазем/ верапамил (при противопоказаниях к β-адренобло-каторам) + нитропруссид, никардипин, эналаприлат, урапидил (второй ряд – в случае недостаточного эффекта β-адреноблокаторов)	Назначение вазодилататоров до применения β-адреноблока-торов
Интра- и послеоперационная АГ	САД или АДс > 20% от исходного до операции	Снижение ДАД на 10-15% или до 110 мм рт. ст. за 30-60 мин. В целом снижение АДс не более 25%. Снижение АД проводить на фоне умеренной инфузионной терапии	Урапидил, лабеталол, есмолол	–
Кардиохирургия – АД>140/90 или АДс >105 мм рт. ст.	Поддержание САД < 140 и ДАД < 90 мм рт. ст.	Урапидил, нитроглицерин, лабеталол, эсмолол, нитропруссид натрия	Не рекомендо-вано применение β-адреноблокато-ров при сопутствующей СН
Эклампсия/ преэклампсия	САД>160 или ДАД>105 мм рт. ст.	САД 140-160 и ДАД 90-105 мм рт. ст.	Сульфат магния, лабеталол, урапидил, нифедипин	Ингибиторы АПФ, нитропруссид, диуретики
Гиперсимпати-котония (феохромоцитома, интоксикация кокаином, амфетаминами и т.п., синдром отмены клонидина)	Начальный уровень	Снижение АДс на 20-30%	Урапидил Альтернативные: нитроглицерин, нитропруссид, верапамил	β-адреноблока-торы без предварительного назначения a-адреноблокаторов

Примечание. АДс – средний АТ; ТЛТ – тромболитическая терапия

Таблица 3. Основные препараты для лечения осложненных гипертензивных кризов (зарегистрированные в Украине)

Препарат	Механизм действия	Дозировка	Начало действия	Продол-жительность действия (после окончания инфу-зии)	Побочные эффекты	Показания к применению (препараты выбора)	Противопоказания/ предостережения
Нитроглицерин	Нитровазодилататор (преиму-щественно венозный)	5 мкг/мин, повышение на 5-10 мкг/мин каждые 5 мин до макс. 200 мкг/мин	2-5 мин	5-10 мин	Головная боль, рвота, метгемоглобинемия, толерантность при длительном ис-пользовании	ОКС, острая СН	Противопоказан при закрытоугольной глаукоме и повышении ВЧД Осторожно при нарушении мозгового или почечного кровообращения
Нитропруссид натрия	Нитровазодилататор (артериальный и веноз-ный)	0,5мкг/кг/мин, повышение до макс. 8-10 мкг/кг/мин; при дозе > 4 мкг/кг/мин инфузия тиосульфата для снижения токсичности	Немедленно	1-2 мин	Цианидоподобный эффект Тошнота, рвота, головная боль, судороги	Острая СН	Противопоказан при беременности и острой СН с увеличением сердечного выброса, ИМ Осторожно при патологии почек и печени, анемии, ишемии миокарда, повышении ВЧД
Урапидил	Периферический a-адре-ноблокатор и центральный стимулятор серотонино-вых 5НТ1А- рецепторов	10-50 мг в/в болюс (повторение каждые 5 мин до снижения АД или до 100 мг), при необходимости – инфузия со скоростью макс. 2 мг/мин, поддерживающая доза 9 мг/ч	2-5 мин	4-6 ч	Головокружение, головная боль, тошнота	Острая гипер-тензивная энцефалопатия, острый ишемический, геморрагический инсульт, периоперационная АГ, гиперсимпатикотония, воз-можно при преэклампсии, эклампсии	Противопоказан при аортальном стенозе Осторожно при патологии почек и печени, у пациентов пожилого возраста
Эсмолол	Кардиоселективный β₁-андрено-блокатор	500 мкг/кг нагрузочная доза, потом инфузия 50 мкг/×кг/мин (макс. 300 мкг/кг/мин)	1-2 мин	10-20 мин	Брадикардия, бронхоспазм, тошнота, атриовентрикулярная блокада	ОКС, расслоение аорты	См. для лабеталола, вывод не зависит от функции печени и почек
Лабеталол	Неселективний β и a-ад-реноблокатор (соотно-шение a/β активности как 7/1)	20 м г в/в болюсно, потом 20-80 мг каждые 10 мин. или инфузия 0,5-2 мг/мин (макс. 300 мг/сут)	5-10 мин	2-6 ч	Брадикардия, бронхоспазм, тошнота, рвота, атриовентрику-лярная блокада	Острый ишемичес-кий, геморрагический инсульт, острая гипертензивная энцефалопатия, расслаивающая аневризма аорты	Не использовать у больных с бронхиальной астмой и ХОЗЛ, острой систолической СН, брадикардией, блокадами сердца или печеночной недостаточностью
Эналаприл	Ингибитор АПФ	0,625-1,25 мг за 5 мин каждые 4-6 ч, увеличение дозы на 1,25 мг до макс. 5 мг каждые 6 ч	15-30 мин	12-24 ч	Головокружение, головная боль, гипотензия	Острая СН	Противопоказан при беременности, острой почечной недостаточности, стенозе почечных артерий. Не рекомендуется при остром ИМ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Коррекция витальных функций, по показаниям - реанимационные мероприятия.

2. Оксигенация, ИBJI через лицевую маску, эндотрахеальная интубация и ИBJI.

3. Восстановление гемодинамики и терапия в зависимости от причины гипотензии:

- при кровотечении или другой гиповолемии - остановка кровотечения, интенсивная инфузионная терапия;

- при передозировке или отравлении лекарственными препаратами;

- при тампонаде сердца - перикардиоцентез;

- при пневмотораксе - пункция плевральной полости;

- при сдавлении нижней полой вены - повернуть больного (беременную) на бок;

- при острой коронарной патологии;

- при аритмиях;

- при анафилактическом шоке;

- при других причинах - см. соответствующие разделы.

Если гемодинамика не стабилизировалась в зависимости от причины гипотонии (при отсутствии снижения насосной функции сердца) - увеличить объемную скорость инфузии, внутривенно адреналин в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин. или норадреналин со скоростью 2-10 мкг/мин. или допамин (добутамин) до стабилизации АД.

4. Госпитализация - по показаниям.

СЕРДЕЧНАЯ АСТМА, ОТЕК ЛЕГКИХ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. При высоком артериальном давлении:

- положение сидя с опущенными конечностями;

- нитроглицерин сублингвально (повторять через 5 минут) или аэрозоль нитромик (изомик) или внутривенно капельно;

- клофелин внутривенно дробно под контролем АД;

- морфин 1% раствор 0,5-1 мл внутривенно дробно;

- фуросемид 40-200 мг внутривенно или 10-20 мг трифаса медленно;

- урапидил (эбрантил) 25-30 мг в/венно капельно;

- оксигенотерапия 100% кислород, увлажненный пеногасителем.

2. При нормальном артериальном давлении:

- сидячее положение с опущенными нижними конечностями;

- таблетки нитроглицерина (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно через каждые 3-5 мин или до 10 мг внутривенно медленно, или дробно, или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта;

- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно или 10-20 мг трифаса медленно;

- морфин 3 мг внутривенно дробно до получения эффекта или достижения общей дозы морфина 10 мг.

3. При артериальной гипотензии (систолическое АД 90-100 мм. рт.ст.):

- добутамин (допамин) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

- при повышении АД, сопровождающемся отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно;

- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно или 10-20 мг трифаса медленно после стабилизации АД.

4. Госпитализация из общественных мест срочно. Из дома, после стабилизации состояния больного, госпитализация бригадой интенсивной терапии и реанимации.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. В случае массивной ТЭЛА - реанимационные мероприятия: закрытый массаж сердца, интубация трахеи и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода. Непрямой массаж сердца позволяет также фрагментировать тромб или протолкнуть его по ходу легочных сосудов.

2. Катетеризация магистральных сосудов

3. Анестезиологическая поддержка с целью уменьшения ангинозной боли, страха, снижения потребности в кислороде – наркотические и ненаркотические аналгетики.

4. Для уменьшения гипертензии малого круга кровообращения и нормализации перфузии легких: спазмолитики (эуфиллин, но-шпа), β₂-адреноблокаторы (сальбутамол), нитраты

5. Антитромботическая терапия - корвитин 0,5 г. в/венно на 50 мл физиологического раствора, надропарин 0,6 мл (0,3 мл в/в, 0,3 мл и/к), эноксапарин или другие НМГ, гепарин 10 000 ЕД в/венно струйно или в/венно капельно или подкожно фраксипарин, низкомолекулярные декстраны, аспирин

6. Тромболитическая терапия: активаторы эндогенного фибринолиза (стрептокиназа, кабикиназа, целиаза, урокиназа, тканевые активаторы плазминогена – актилизе (в/венно 10 мг в теч. 2 мин., затем 50 мг в теч. 60 мин., затем 40 мг в теч. 2 час. – общая доза 100 мг за 3 час.) или метализе – болюсно в/венно в теч. 5-10 сек.

7. По окончании ТЛТ назначается гепарин или низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксепарин) по схеме.

8. При неэффективной гемодинамике – медленное введение коллоидных плазмозамещающих растворов под контролем ЦВД

9. Инотропная поддержка миокарда: добутамин или допамин в дозе 5-15 мкг/кг/мин.

10. Госпитализация в ОИТ или торакальное отделение.

АРИТМИИ У ВЗРОСЛЫХ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Дифференциальная диагностика и оказание медицинской помощи при аритмиях должны проводиться на фоне обязательного ЭКГ-исследования (лучше непрерывный мониторинг витальных функций).

2. Тахиаритмии с нестабильной гемодинамикой

- кардиоверсия рязрядом 120-150 Дж для тахикардии с широким QRS или70-120 Дж для тахикардии с узким QRS (в среднем 120 Дж)

- при сохранении тахикардии – разряд 200 Дж;

- при сохранении тахикардии – разряд 360 Дж ;

- при сохранении тахикардии – в/венно 300 мг амиодарона (6 мл 5% р-ра) в течении 10-20 мин на 5% р-ре глюкозы, затем инфузия препарата 30 мг/час (300 мг амиодарона и 500 мл 5% глюкозы – 16 капель в мин = 50 мл/час);

- при необходимости – вазопрессорная поддержка (артериальная гипотензия);

- введение гепарина 5000 ЕД в/венно (при ишемии миокарда);

- обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия и ИВЛ (потеря сознания, отек легких и др.);

- при сохранении тахиаритмии – повторные разряды 360 Дж после введения болюса амиодарона 300 мг; при резистентной тахикардии возможен повторный болюс препарата (150 мг) через 5 мин;

- при подозрении на тахикардию типа «пируэт» - в/венно 8 мл 25% р-ра магния сульфата в теч 1-2 мин; возможно применение чрезпищеводной предсердной ЭКС;

- экстренная госпитализация в специализированный стационар;

- при восстановлении синусового ритма с любого этапа – поддерживающая инфузия амиодарона;

- при отсутствии амиодарона альтернативой является 10% р-р новокаинамида – в/венно болюсно со скоростью 50 мг/мин до общей дозы не более 17 мг/кг (1000 мг); после его введения обязательна госпитализация в стационар с мониторингом ЭКГ не менее 30 час.

3. Регулярная тахиаритмия с широким QRS и стабильной гемодинамикой

- амиодарон 300 мг в течении 20-30 мин в виде инфузии с последующим продолжением;

- при отсутствии амиодарона – лидокаин 1-1,5 мг/кг (80-100 мг = 4-5 мл 2% р-ра) в/венно с последующей инфузией 20-50 мкг/кг/мин (в среднем 2 мг/мин = 1200 мг на 500 мл 0,9% р-ра хлорида натрия – 16 кап/мин = 50 мл/час) до общей дозы 3 мг/кг в течении первого часа;

- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике – госпитализация в специализированный стационар с ЭКГ-мониторингом.

4. Нерегулярная тахиаритмия с широким QRS и стабильной гемодинамикой

- при подозрении на мерцательную аритмию – амиодарон 300 мг в течении 20-60 мин в/венно с последующим продолжением (приступ менее 48 час);

- при подозрении на тахикардию типа «пируэт» - в/венно 2 г магния сульфата (8 мл 25% р-ра) в течении 10 мин.;

- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике – госпитализация в специализированный стационар под ЭКГ-мониторингом.

5. При тахиаритмии с узким QRS и стабильной гемодинамикой

- прием Вальсальвы;

- при отсутствии эффекта – в/венно верапамил 2,5-5 мг (0,25% р-р 1-2 мл) в теч 2 мин или АТФ 1% р-р 1 мл без разведения болюсно;

- при отсутствии эффекта – повторно каждые 15-30 мин в/венно верапамил до общей дозы не более 20 мг или повторно АТФ 10 мг через 2 мин (до 2-х повторов);

6. Нерегулярная тахиаритмия с узким QRS и стабильной гемодинамикой

- при отсутствии признаков сердечной недостаточности – верапамил в/венно 2,5-5 мг с возможным повтором каждые 15-30 мин до общей дозы не более 20 мг.;

- или β-адреноблокаторы – пропранолол (анаприлин) 10 мг под язык, эсмолол 0,5 мг/кг в/венно в теч 1 мин с последующей инфузией 0,05-0,2 мг/кг/мин.;

- или амиодарон 300 мг в/венно в течении 20-60 мин; с последующей инфузией 30 мг/час (амиодарон при длительности пароксизма не более 48 час);

- при наличии признаков застойной сердечной недостаточности – дигоксин 0,25-0,5 мг (1-2 мл 0,025% р-ра на 20 мл изотогического р-ра) в/венно в теч 10-20 мин;

- при появлении признаков нестабильности гемодинамики – дефибриляция на фоне анестезиологического обеспечения;