Устройство операционного блока и поддержание санитарно-гигиенического режима в операционной
Операционный блок - это набор специальных помещений для выполнения операций и проведение мероприятий, которые их обеспечивают. Операционный блок должен располагаться в отдельном помещении или крыле дома, соединяться коридором с хирургическими отделениями, или располагаться на отдельном этаже (но не первому) многоэтажного хирургического корпуса. В нем различают разделенные между собой операционные для выполнения чистых и гнойных операций. Более целесообразно иметь при гнойных хирургических отделениях отдельный изолированный операционный блок.
Основные помещения операционного блока:
• операционная
• предоперационная
• предстерелизационая
• стерилизационная.
Комплекс вспомогательных помещений и помещений обеспечения:
• кабинет старшей медсестры
• материальная
• комнаты хранения медикаментов
• комнаты хранения резерва инструментария и оборудование
• комната хранения чистой белизны
• комната хранения грязной белизны
• комната хранения биологического материалов
• протокольная
• трансфузиологичная
• санитарные помещения
• комната приема еды
• комната отдыха
• комнаты анестеиологичной службы
• помещение для сестры - хозяйки
• комнаты технического обеспечения и т.д.
Операционный блок изолирован от хирургических отделений специальным тамбуром, чаще всего это часть коридора, в которую выходят помещение операционного блока общего режима. Все кто входит в операционную, должны быть одеты в бахилы, стерильную белизну. Заходить в операционный блок персонала, который не принимает участие в операции запрещено. Для обеспечения режима стерильности в операционном блоке выделяют специальные функционально-гигиеничные зоны, разделенные между собой "красной чертой".
1. Зона стерильного режима (абсолютной стерильности) объединяет операционную и стерилизационную. В помещениях этой зоны выполняют операции и стерилизацию инструментов.
Площадь операционного зала на один операционный стол не должна быть меньше чем 36 м2, на 2 операционных столы - не меньше 56 м2. Следует помнить, что даже при наличии 2 операционных столов в одном операционном зале, одновременное выполнение двух операции категорически запрещены! Высота операционной не должна быть меньше 3,5 г. Стены должны быть гладенькими, покрытыми кафелем или масляной краской, которые облегчают уборку. Цвет стен должен быть успокоительным (холодным), не вызвать раздражения. Все виды обогревательных приборов должны быть вмонтированы в стены (вид теплопередачи - конвекция).
Оптимальный световой коэффициент -2:3, но допускается снижение к 1:4. Общая освещенность операционной - 300-500 лк (не меньше 200 лк), освещенность раны за счет бестеневых светильников должна быть не меньше 3000-10000 лк.. Микроклиматические условия в операционной: температура - 20-С (летом 19-20°С), влажность воздуха - 50-55%, скорость движения воздуха не больше 0,1 м/сек.
2. В зоны строгого (относительной стерильности) режима входят такие помещения, как предоперационная и санпропускник, который состоит из комнат для раздевания персонала, душевых установок, кабин для надевания стерильной одежды. Эти помещения располагаются последовательно, и персонал выходит из кабины для одевания прямо через коридор в предоперационную. В эту же зону входят помещения для сохранности хирургических инструментов и аппаратов, наркозной аппаратур и медикаментов, кабинет переливания крови, помещение для очередной бригады, старшей операционной сестры, санитарный узел для персонала операционного блока.
3. Зона ограниченного режима, техническая зона, объединяет производственные помещения для обеспечения работы операционного блока: здесь находится аппаратура для кондиционировання воздуха, вакуумные установки, установки для снабжения операционной кислородом и наркотическими газами, здесь же располагаются аккумуляторная подстанция для аварийного освещения, фотолаборатория для проявления рентгеновских пленок.
4. В зоне общего режима находятся кабинеты заведующего, старшей медицинской сестры, помещение для разбора грязной белизны и прочие.
Режим работы операционного блока предусматривает ограничение посещений его, а в зоне стерильного режима должны находиться только участники операции: хирурги и их ассистенты, операционные сестры, анестезиологи и анестезисты, санитарка для текущей уборка операционной. В зону стерильного режима допускаются студенты, которые стажируются, врачи. Работники операционного блока носят специальную одежду: халаты или куртки и штаны, которые отличаются цветом от одежды сотрудников других отделений.
Контроль режима стерильности операционного блока проводится периодически бактериологическими исследованиями воздуха операционной, смывов со стен, аппаратов и приборов. Забор материалов для посева делают два раза на месяц.
Стерильный режим в операционной достигается за счет предупреждения занесения микроорганизмов в операционную из других помещений и распространение микроорганизмов в операционной. Специальное устройство операционного блока, использование стерильных шлюзов перед входом в операционную, подготовка больного к операции (мытье, изменение белизны, бритье волос в области операционного поля), подготовка к операции персонала (обязательное переодевание, использование стерильной белизны, надевание бахил, шапочек, масок, обработка рук) значительно ограничивают проникновение микроорганизмов в операционную. Маски, изготовленные из марли, должны иметь 4-6 слоев, в этом случае они задерживают 88-96% микроорганизмов. Стерильность масок и халатов сохраняется на протяжении 5-6 часов Современные маски из целлюлозы эффективные лишь на протяжении 1 часа.
Микроорганизмы в воздухе и на предметах очень редко находятся в изолированном виде, в основном они фиксированны на микроскопических частицах пыли. Поэтому тщательное удаление пыли, как и предупреждение проникновения его в операционную, уменьшает степень микробного загрязнения.
В операционной предусмотренные следующие виды уборки: предыдущая, текущая, послеоперационная, заключительная и генеральная. Перед началом операции влажной тряпкой протирают все предметы, приборы, подоконник, удаляют осевший за ночь пиль (предыдущая уборка). В ходе операции постоянно прибирают вывалившиеся на пол салфетки, кульки, инструменты и прочее (текущая уборка). В промежутке между операциями, когда больной, вывезенный с операционной, прибирают белизну, салфетки, инструменты, влажной салфеткой, смоченной раствором антисептических средств, протирают операционный стол и накрывают его простыней, пол протирают влажной тряпкой (послеоперационная уборка). По окончании рабочего дня делают заключительную уборку, которая включает влажную уборку с протиранием потолка, стен, подоконников, всех предметов и аппаратуры, пола, с использованием дезинфицирующих растворов: 1-3% раствора перекиси водорода с синтетическим моющим средством, раствора дезоксону и других со следующим включением бактерицидных ламп. В конце недели осуществляют генеральную уборку операционной с применением 3-6% растворов перекиси водорода или 1% раствора хлорамина Б.
Начинают уборку с дезинфекции операционной: потолок, стены, все предметы, пол опрыскивают дезинфицирующими растворами, которые потом удаляют путем протирания. После этого проводят общую влажную уборку и включают бактерицидные ультрафиолетовые лампы. Генеральная уборка может быть и внеочередной при загрязнении операционной гноем, кишечным содержимым, после операции у больного с анаэробной инфекцией.
Для облучения воздуха и предметов, которые находятся в операционной, используют передвижные, настенные, потолочные бактерицидные ультрафиолетовые (УФ) лампы разной мощности. Бактерицидные лампы, оснащенные специальными экранами, которые защищают от прямого действия ультрафиолетовых лучей, и могут работать при наличии людей в операционной. Следует помнить, что настенные бактерицидные лампы вешаются на высоте не менее 2м от пола. Одна бактерицидная лампа на протяжении 2 часов стерилизует 30 м3 воздух. Каждая лампа создает вокруг себя зону стерильности диаметром 2-3 метра. После 3 часов работы УФ лампы количество микробов в воздухе уменьшается на 50-80%, количество инфекционных осложнений уменьшается в 3-3,5 раза.
Предупреждение загрязнения воздуха в операционной достигается механической системой вентиляции, осуществляемой путем подачи воздуха с улицы или за счет его рециркуляции. Приливная вентиляция, создает нагнетание воздуха через фильтры, расположенные под потолком, в операционную. С оседающей на фильтры пылью удаляются фиксированные на ней микробы. Воздух выходит из операционной через естественные щели и через отверстия, расположенные возле пола. Такое направление потока воздуха позваляет избежать проникновения загрязненного воздуха из соседних с операционной помещений, в том числе из хирургических отделений. При отсутствии централизованной системы очищения воздуха от пыли и микробов могут быть использованны специальные передвижные очистители воздуха. За 15 минут работы аппарата количество микробов в операционной уменьшается в 7-10 раз. Кратность воздухообмена в операционной при использовании пассивно-активной вентиляции должна быть не меньше 6-8, а при кондиционированнии воздуха - 10.
Основной путь инфицирования раны в операционной - контактный (около 90% случаев), лишь в 10% случаев инфицирование происходит воздушным путем. Каждый член хирургической бригады, несмотря на специальную подготовку к операции, выделяет в окружающий воздух до 1500 микроорганизмов за 1 мин. За 1-1,5 часа работы одной хирургической бригады бактериальное загрязнение воздуха в операционной увеличивается на 100%. Допустимое количество микроорганизмов в 1 м3 воздух операционной перед началом работы не должна превышать 500-600 и во время операции - 1000-1200, после окончания операции - 1500-2000 в 1 м3 при условииотсутствия в воздухе патогенных микроорганизмов. Достичь такого уровня удается с помощью специальных устройств системы вентиляции, режима работы и уборки операционной, дезинфекции воздуха и предметов для предупреждение контактного инфицирования необходимо достичь стерильности всего, что будет сталкиваться с раной. Это достигается стерилизацией операционного белья, перевязочного и шовного материала, перчаток, инструментов, обработкой рук хирурга и операционного поля. Стерилизация шовного материала направлена на профилактику как контактного, так и имплантационого инфицирование раны.
Подготовка инструментов, перевязочного материалов и белья к применению включает следующие этапы:
І - предстерилизаионая подготовка материалов;
II - укладка и подготовка к стерилизации;
III - стерилизация;
IV - сохранение стерильного материалов.
С целью соблюдения условий асептики общепрофильный операционный блок должен иметь два изолированных непроходимых отделения - асептическое, чистое и септическое, гнойное с суровой зоной внутренних помещений и отдельными для каждого из них вспомогательными помещениями. Все помещения операционного блока в зависимости от степени соблюдения правил асептики и борьбы с внутрибольничной инфекцией функционально делятся на четыре зоны: стерильную, сурового режима, ограниченного режима и общебольничного режима.
Потоки в операционном блоке делятся на "стерильный" для хирургов и операционных сестер, чистый - для больных, анестезиологов, технического персонала и не должны пересекаться, или сталкиваться.
Санитарно-гигиенический режим хирургического учреждения направлен на исключение отрицательного влияния факторов больничной среды на больных и персонал, обеспечение больному полного гигиеничного, соматического и психического комфорта, а персоналу - оптимальных условий работы. Санитарно-гигиенический режим предусматривает соблюдение норм вместительности больничных палат, обеспечение оптимального микроклимата, химического и бактериологического состава воздушной среды, режима вентиляции и освещение помещений, снабжение доброкачественной питьевой водой, своевременное и полное удаления и обеззараживания отходов, обеспечение больных рациональным и сбалансированным питаниям, уборка помещений, стирка и замены белизны, соблюдение правил личной гигиены, и т.п..
Противоэпидемический режим хирургического отделения направлен на предотвращение, возникновение и распространение внутрибольничных инфекций. Основные положения противоэпидемического режима регламентируются приказом №720 (31.07.1978).
Организация разных видов уборки в операционной.
Выделяют следующие виды уборок в операционном блоке %:
• Назад (перед началом работы);
• Текущая (на протяжении рабочего периода);
• Заключительная (по завершению рабочего дня);
• Генеральная (1 раз в неделю).
Влажная уборка помещений (мытье пола, протирание мебели, оборудования) осуществляется не реже чем два раза на день с использованием моющих и дезинфицирующих средств, протирание оконного стекла не реже чем один раз в месяц. Генеральная уборка палатной секции проводится не реже чем один раз в месяц с тщательным мытьем стен, пола, оборудование, протирание мебели. Генеральная уборка (мытье и дезинфекция) операционного блока, перевязочных проводят не реже чем один раз в неделю. Помещение с особым режимом стерильности после уборки обрабатывают стационарными или передвижными бактерицидными лампами из расчета 1 Вт мощности на 1 м2 помещение.
Средства и методы обработки рук хирурга и операционного поля. Подготовка рук к операции.
Обработка рук - важное средство профилактики контактной инфекции. Врачи-хирурги, операционные и перевязочные сестры должны постоянно проявлять заботу о чистоте рук, присматривать за кожей и ногтями. Наибольшее количество микроорганизмов накапливается под ногтями, в области ногтевых валиков, в трещинах кожи. Уход за руками предусматривает предупреждение трещин кожи, подстригание ногтей (они должны быть короткими), удаление заусениц. Работу, связанную с загрязнением и инфицированием кожи рук, следует выполнять в перчатках. Правильный уход за руками следует рассматривать как этап в подготовке их к операции. Обработка рук любым способом начинается с механического очищения.
К классическим методам обработки рук относятся способы Фюрбрингера, Альфельда, Спасокукоцкого-Кочергина, которые сейчас практически не применяются из-за своей громоздкости и продолжительности.
Способы Фюрбрингера, Альфельда и другие предусматривают предшествующее мытье рук стерильной щеткой и мылом. Щетку, которую держат в правой руке, намыливают мылом, потом мыло укладывают на тыльную поверхность щетки и удерживают ладонью, в которой находится щетка. Щетка или салфетка должны перемещаться в направлении от пальцев до предплечья, кисти находятся выше предплечий, и поток теплой проточной воды направляется от пальцев до локтя. В таком положении начинают и заканчивают мытье щеткой, не допуская стечение воды от локтя до кисти. Сначала моют ладонную поверхность каждого пальца, потом тыльную поверхность и ногтевого ложа, межпальцевые промежутки левой кисти, потом правой, потом ладонь и тыл левой и правой кистей и, в конце концов, предплечье к границе их верхней и средней трети. Мыльную пену постоянно смывают проточной водой, щетку намыливают по мере необходимости. За все время мытья руки не должны прикасаться к кранам, поток воды и ее температуру регулируют перед мытьем. По окончании мытья щетку и мыло кладут на столик, руки ополаскивают водой и, как и раньше держа кисти рук на уровне груди, просушивают кожу стерильными марлевыми салфетками или полотенцем, не притрагиваясь к невымытым участкам кожи. Дальше (в зависимости от способа обработки) пальцы, кисти, нижнюю треть предплечий протирают салфетками, густо смоченными спиртом, раствором церигеля или другим антисептиком по способу Альфельда руки протирают 96% спиртом на протяжении 5 минут, по Фюрбрингеру - после механического очищения руки протирают на протяжении 1 минуты раствором сулемы 1 : 1000 и потом 96% спиртом на протяжении 3 минут; на окончание ногтевые ложа обрабатывают 5% настойкой йода.
Способ Спасокукоцкого-Кочергина предусматривает механическое очищение рук 0,5% раствором нашатырного спирта. Руки моют в двух тазах по 3 минуты салфеткой, выполняют последовательно движения, как при мытье щеткой, начиная от пальцев левой руки. В первом тазу руки моют к локтям, во втором - к границе верхней и средней трети предплечья. По окончании мытья руки ополаскивают раствором нашатырного спирта и кисти поднимают кверху так, чтобы капли воды стекали к локтям. С этих пор кисти рук постоянно находятся выше предплечий. Кожу рук осушают стерильными салфетками: сначала обе кисти (эту салфетку бросают), потом последовательно нижнюю и среднюю треть предплечий. Обеззараживают кожу салфетками, смоченными 96% спиртом, обрабатывая дважды по 2,5 минуты кисти к нижней трети предплечий, потом кончики пальцев, ногтевые валики; ногтевые ложа и складки кожи пальцев смазывают 5% спиртовым раствором йода.
В настоящее время наиболее распространенными способами мытья рук является способ обработки рук первомуром (препарат С-4), гибитаном (хлоргексидином) и т.д.
Обработка рук первомуром (препарат С-4). Первомур - смесь, которая состоит из муравьиной кислоты и перекиси водорода. Сначала готовят основной раствор в соотношении 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 33% раствора перекиси водорода, которые смешивают в посуде с притертой пробкой и помещают в холодильник на 2 часа. При взаимодействии муравьиной кислоты и перекиси водорода образуется муравьиная кислота, которая обладает сильным бактерицидным действием. Из указанного количества основного раствора можно приготовить 10 л рабочего раствора первомура, смешав его с дистиллированной водой - рабочий раствор пригоднен к применению. При приготавлении раствора необходимо работать в резиновых перчатках для предупреждения ожогов концентрированными растворами муравьиной кислоты или перекиси водорода. Обработка рук предусматривает предшествующее мытье их на протяжении 1 минуты проточной водой с мылом. Потом кисти и предплечье к уровню средней трети моют салфетками в тазу с раствором первомура на протяжении 1 минуты и осушают стерильными салфетками; в одном тазу обработку рук могут сделать 5 человек.
Обработка рук хлоргексидином биглюконатом. Выпускается в виде 20% водного раствора. Для обработки рук готовят 0.5% спиртовой раствор: 500 мл 70% спирта прибавляют 12,5 г ; и 20% раствора хлоргексидину биглюконата. Предварительно моют руки проточной водой с мылом, осушают стерильными салфетками, а затем протирают марлевым тампоном, смоченным приготовленным раствором, на протяжении 2-3 минут.
Ускоренные способы обработки рук применяют в амбулаторной практике или в вынужденных случаях. Для ускоренного обеззараживания рук используют пленкообразующий препарат церигель, который отличается сильным бактерицидным действием. В его состав входят поливинилбутирол и 96% этиловый спирт. Руки моют водой с мылом, тщательно осушают. На ладонь наливают 3-4 мл церигеля и тщательно смачивают им пальцы, ногтевые ложа и валики, кисти и нижнюю часть предплечья. Полусогнутые пальцы держат в раслабленном положении на протяжении 2-3 минут, пока на коже не образуется пленка церигелю. Пленка, которая образовалась, имеет защитные и бактерицидные свойства, по окончании операции она легко снимается марлевыми шариками, смоченными спиртом.
Обработка рук в екстремальных условиях может быть сделана путем протирания кожи 96% этиловым спиртом на протяжении 10 минут (способ Бруна) или на протяжении 3 минут 2% спиртовым раствором йода.
Приобретает распространение обработки рук в специальных устройствах с применением ультразвука.
Подготовка операционного поля
Предварительная подготовка места, где будет выполняться разрез, (операционное поле) начинается накануне операции и включает общую гигиеничную ванну, смена белья, бритье волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа. После бритья волос кожу протирают спиртом.
При обработке операционного поля непосредственно в операционной следует придерживаться следующих принципов:
• обработка должна быть значительно шире, чем зона оперативного доступа;
• последовательность обработки - "от центра до периферии";
• многоразовость обработки во время операции (к началу и перед наложением швов);
• наиболее загрязненные участки обрабатываются в последнюю очередь.
Перед хирургическим вмешательством на операционном столе поле широко смазывают 5% спиртовым раствором йода. Непосредственное место операции изолируют стерильным бельем и снова смазывают 5% спиртовым раствором йода. Перед наложением и после наложения швов на кожу ее обрабатывают тем же спиртовым раствором. Этот способ известный как способ Гроссиха-Филончикова. При повышенной чувствительности к йоду кожу во взрослых больных и у детей обрабатывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (способ Баккала).
Для обработки операционного поля используют 0,5% спиртовый раствор гибитана (хлоргексидину биглюконат), как и для обработки рук хирурга перед операцией.
В данное время приобрела распространение обработка операционного поля первомуром ( 3-кратно, поездом 1,5 минут). При экстренной операции подготовка операционного поля заключается в бритье волос, обработке кожи 0,5% раствором нашатырного спирта, а потом одним из методов (за Гроссихом - Филончиковым, Баккалом или других).