Тактика обследования и лечения. Обследование перед началом химиотерапии:
Обследование перед началом химиотерапии:
-бактериоскопия мазка мокроты на МБТ 3-кратно
-посев мокроты на МБТ 3-кратно
-тест на лекарственную чувствительность МБТ 1-2 ряда
-обзорная рентгенография грудной клетки (с использованием защитного фартука)
-боковая рентгенография грудной клетки (с использованием защитного фартука) - общие анализы крови мочи, биохимические анализы крови
- компьютерная томография органов грудной клетки (с использованием защитного фартука)
-томография легких (с использованием защитного фартука).
Химиотерапия по режиму 4 категории (Приказ МЗ РК№723 от 07.12.07. «Об утверждении инструкции по ведению больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью»).
Этиотропная химиотерапия:
Общая длительность лечения составляет 18-24 месяцев.
Режим лечения должен включать: прием одного или двух из противотуберкулезных препаратов первого ряда (E или Z), к которым чувствительность МБТ у данного больного сохранена. Введение одного из инъекционных препаратов (канамицин, капреомицин, амикацин) не должна превышать 12 месяцев, фторхинолонов: (офлоксацин, или левофлоксацин), тиамиды: (протионамид или этионамид), циклосерин не более 24 месяцев. Препараты натриевая соль пара-аминосалициловой кислоты (ПАСК и пасконат) вводится перорально и парентерально чередуясь по мере переносимости на протяжении всего курса лечения (18-24 мес).
Пример схемы лечения: 6-12Cm (Km,Am)+ Ofl + Z ± E + Cs + Pto (Eto) + PAS /12 -18 Cs + Pto (Eto) + Ofl + PAS
Препараты применяются в стационаре ежедневно, на амбулаторном этапе 6 раз в неделю строго под непосредственным наблюдением медперсонала на протяжении всего курса лечения. ПТП назначаются с учетом веса больного (табл.1).
Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых
| Название препарата | Вес (кг) | |||
| <33 кг | 33-49 кг | 50-70 | >70 | |
| Интенсивная фаза - ежедневный прием | ||||
| Пиразинамид (Z) | 30-40 мг/кг | 1000-1750 | 1750-2000 | 2000-2500 |
| Этамбутол (E) | 25 мг/кг | 800 -1200 | 1200-1600 | 1600-2000 |
| Канамицин (Km) (1 гр.) | 15-20 мг/кг | 500-750 | ||
| Капреомицин (Cm) (1 гр.) | 15-20 мг/кг | 500-750 | ||
| Амикацин (Am) (1 гр.) | 15-20 мг/кг | 500-750 | ||
| Офлоксацин (Ofx) | 800-1000 | |||
| Левофлоксацин (Lfx) | 500-750 | 750-1000 | ||
| Моксифлоксацин (Mfx) | ||||
| Этионамид (Eto) | 15-20 мг/кг | 750-1000 | ||
| Протионамид (Pto) | 15-20 мг/кг | 750-1000 | ||
| Циклосерин (Cs) | 15-20 мг/кг | 750-1000 | ||
| ПАСК (PAS) | 1500 мг/кг | |||
| Кларитромицин | Эффективность и дозировки при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза точно не установлены | |||
| Амоксициллин-клавуаланат | ||||
| Поддерживающая фаза – ежедневный прием | ||||
| Офлоксацин | 800-1000 | |||
| Левофлоксацин | 500-750 | 750-1000 | ||
| Этионамид | 15-20 мг/кг | 750-1000 | ||
| Протионамид | 15-20 мг/кг | 750-1000 | ||
| Циклосерин | 15-20 мг/кг | 750-1000 | ||
| ПАСК | 1500 мг/кг | |||
| Этамбутол (E) | 25 мг/кг | 800 -1200 | 1200-1600 | 1600-2000 |
| Кларитромицин | Эффективность и дозировки при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза точно не установлены | |||
| Амоксициллин-клавуаланат |
Шаг 2
Показания к прерыванию беременности у женщин с МЛУ ТБ:
Всем больным с активным прогрессирующим МЛУ ТБ с МБТ (+) и (-) показано прерывание беременности. Главным показанием к прерыванию беременности является наличие МЛУ ТБ, соответственно, высокая вероятность прогрессирования туберкулезного процесса, риск внутриутробного заражения плода, а так же инфицирования и развитие туберкулеза у детей после их рождения, даже при кратковременном контакте с матерью больной активной формой туберкулеза.
Прерывание беременности выполняется в родильном доме, либо в пртивотуберкулезном учреждении в зависимости от места выявления больного, тяжести того или иного процесса, возможности транспортировки пациентов, экстренности ситуации. При этом необходимо соблюдение мер инфекционного контроля, то есть место нахождения больных должно быть изолированным от других пациентов.
Б. Беременность более 22 недель
Шаг 1:
Цель этапа: химиотерапия по стандартным режимам 4 категории.
При установленном МЛУ ТБ, после необходимого обследования, следует начать лечение ПТП – 2 ряда. При прогрессировании МЛУ ТБ, наличия среднего и тяжелого состояния необходима подготовка к прерыванию беременности по жизненным показаниям.
При удовлетворительном состоянии, физиологическом течении беременности необходимо проводить лечение ПТП – 2 ряда с учетом тератогенного действия на плод, то есть из стандартных схем лечения при сохранении беременности следует исключить инъекционные препараты и тиомиды, либо уменьшить из дозы.
Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе
Снятие симптомов интоксикации, абациллирование, нормализация гемограммы, рассасывание инфильтративных изменений в легких.