Протокол. об административном правонарушении “ ” г. час. мин. место составления Я

об административном правонарушении

“ ” г. час. мин.
  место составления
Я
должность, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол
составил настоящий протокол о том, что гражданин (ка):
фамилия, имя, отчество, дата рождения
серия и номер, дата выдачи водительского удостоверения или паспорта, иного документа удостоверяющего личность
проживающий (ая):
работающий (ая):
Отметки о проверке по базам данных ИЦ:
“ ” г. в час. мин.
место совершения административного правонарушения:
краткая фабула правонарушения
тем самым совершил (а) административное правонарушение, ответственность за которое
предусмотрена статьей   КоАП РФ
Свидетели:
1.
фамилия, имя, отчество, дата рождения, место регистрации и жительства понятого
2.
фамилия, имя, отчество, дата рождения, место регистрации и жительства понятого
Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ разъяснены.
Подписи свидетелей: 1.   2.  
С целью подтверждения факта опьянения, в присутствии понятых, которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 25.7 КоАП РФ, на основании ст. 26.8 КоАП РФ применено специальное техническое средство:
наименование, номер, дата последней метрологической проверки, для трубок индикаторных – дата изготовления и срок годности
Понятые:
1.
фамилия, имя, отчество, дата рождения, место регистрации и жительства понятого
2.
фамилия, имя, отчество, дата рождения, место регистрации и жительства понятого
Подписи понятых: 1.   2.  
 
Объяснение лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении:
                                                   

 

К протоколу прилагается:
Место и время рассмотрения дела об административном правонарушении:
  Подпись лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном
правонарушении:    
  подпись  
  С протоколом ознакомлен(а), права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 КоАП РФ, мне
разъяснены.    
  подпись  
  Протокол прошу направить для рассмотрения по месту жительства, учета транспортного средства:  
республика, город, район
  Подпись лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном
правонарушении:    
  подпись  
  Подпись лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении:  
подпись
  Подпись лица, составившего протокол:  
  подпись