Дефицит компонентов системы комплемента
Первичный дефицит компонентов системы комплемента встречается реже, чем другие первичные иммунодефициты: частота их составляет всего 1% общего количества первичных иммунодефицитов.
Генетические дефекты описаны для большинства компонентов комплемента – Clq, Clr, Cls, С2, С4, СЗ, С5, С6, С7, С8 и С9. Все они наследуются по аутосомно-рецессивному типу; гетерозиготы могут быть обнаружены при лабораторном обследовании: у них уровень дефектного белка комплемента снижен наполовину по сравнению с нормой. Наиболее часто в человеческой популяции оказывается дефицит С2: приблизительно один из 100 человек является гетерозиготным за дефектом этого белка. У представителей японской национальности наиболее часто оказывается дефицит Clq: приблизительно один из пятидесяти является гетерозиготным.
Самым частым клиническим симптомом, который ассоциируется с дефектами ранних компонентов комплемента (С1, С2, С4), является иммунокомплексные заболевание. Тогда как врожденные дефекты поздних компонентов комплемента (от С5 к С8) ассоциируются с рецидивирующей гонококовой инфекцией. Дефицит СЗ клинически оказывается рецидивирующей пиогенной инфекцией. Таким образом, найденные клинико-иммунологические ассоциации подтверждают важность системы комплемента: 1) в элиминации и/або солюбилизации (разрушении) иммунных комплексов; 2) в антибактериальной защите; 3) в механизмах опсонизации.
В клиническом плане важными являются также врожденные дефекты ингибиторов системы комплемента: С1-ингибитора и СЗb-инактиватора (фактор I).
Дефицит С1-ингибитора клинически оказывается врожденным ангионевротическим отеком. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Такие больные склонны к рецидивирующим атакам подкожных отеков, которые могут локализоваться в любой части тела. В таблице 5 приведены клинические проявления, связанные с дефицитом разных компонентов комплемента.
Таблица 5. Клинические проявления, связанные с дефицитом разных компонентов комплемента
| Компоненти комплементу | Клінічні прояви |
| Clq | Висока частота імунокомплексної патології (системний червоний вовчак, гломерунефрит) |
| Clr | Те ж |
| С2 | » |
| С4 | » |
| СЗ | Рецидивуюча піогенна інфекція |
| С5 | Рецидивуюча гонококкова (нейсеріальна) інфекція, висока частота системного червоного вовчаку |
| С6 | Рецидивуюча гонококкова інфекція |
| С7 | Те ж |
| С8 | » |
| С9 | Протікає асимптоматично |
| С1-інгібітор | Ангіоневротичний набряк |
| Чинник I (СЗb -інактиватор) | Рецидивуюча піогенна інфекція |
| Фвктор Н | Те ж |
| Пропердін | Рецидивуюча гонококкова інфекція |
Врожденный ангионевротический отекОдним из клинических примеров первичного дефекта в системе комплемента является врожденный ангионевротический отек, обусловленный недостаточностью ингибитора первого компонента комплемента, – С1-ингибитора (С1-инг). Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Основным клиническим симптомом заболевания является рецидивирующий отек кожи и слизевых оболочек без признаков воспаления.
Самая частая локализация отека: конечности, лицо, слизистая оболочка полости рта, желудка и кишок. глотки (зева), гортани.
Клинические особенности врожденной формы ангионевротического отека, отличающие его от аллергической формы такого отека: 1) ограниченность по площади; 2) плотная консистенция; 3) белая расцветка; 4) относительная безболезненность при локализации в коже; боль, тошнота и диарея при отеке слизевой оболочки желудка и кишок; 5) отсутствие зуда; 6) редкое наличие макуло-папульозного и ерітематозного сыпи, которая не зудит; 7) отсутствие ассоциации с крапивницей.
Отек слизевой оболочки кишок может быть причиной непроходимости, а отек слизевой оболочки верхних дыхательных путей – привести к асфиксии.
К факторам, которые провоцируют развитие отека, относятся: 1) травма: а) манипуляции с зубами; б) тонзиллэктомия; в) эндотрахеальные манипуляции; г) случайная травма; 2) физическое перенапряжение; 3) менструация; 4) беременность; 5) эмоциональный шок; 6) тревога, стресс. В 1/3 случая причинные факторы развития отека не установлены. Достаточно часто больные указывают на то, что за несколько часов до развития отека в этом месте они чувствуют колотье или ощущение сжатия.
Длительность ангионевротического отека, как правило, 24-72 часа. Этот признак также можно использовать для дифференциальной диагностики с аллергическим ангионевротическим отеком, для которого характерное более быстрое исчезновение.
Частота появления отека у разных больных варьирует. Некоторые больные не имеют отеков в течение нескольких лет, но вслед за этим могут переносить его неоднократно в течение короткого времени. В других отеки развиваются постоянно. Интересно, что в последние два триместра беременности и во время родов ангионевротический отек не развивается.
Патофизиологические формы заболевания В основе ангионевротического отека лежит врожденная недостаточность ингибитора активированного первого компонента комплемента – С1-инг. Существует две патофизиологических формы недостаточности С1-инг. При первой форме, которая наблюдается в большинства больные (85-90%), отмечается истинная недостаточность количества С1-инг, однако функция его сохранена. Эта патофизиологическая форма заболевания получила название истинного врожденного ангионевротического отека.
Другая форма характеризуется тем, что у больных (10-15%) количество С1-инг нормально, а в некоторых случаях даже повышенная, но функция его резко снижена. Такая патофизиологическая форма получила название вариантного врожденного ангионевротического отека. Обе формы является врожденными, а больные по этому признаку – гетерозиготы.
Механизм врожденного ангионевротического отека Известно, что критический уровень плазменного С1-инг, при котором сохраняется его нормальная ингибирующая активность, равняется приблизительно 30% содержанию у здорового человека. Известно также, что функционально С1-инг принимает участие в процессах свертывания крови и фибринолиза, в образовании кинина и в контроле активации системы комплемента. Такое широкое потребление С1-инг время от времени создает условия, когда его концентрация падает ниже критического уровня, в результате чего развиваются клинические признаки ангионевротического отека. Например, при травме, которая является частой причиной отека, активируется фактор Хагемана. Этот фактор в свою очередь активирует плазмин, который является активатором первого компонента комплемента, – С1. При отсутствии в периферической крови достаточного количества нормально функционирующего С1-инг начинается активация системы комплемента, прежде всего, С4 и С2, с последующим развитием отека. В настоящее время считается, что конкретным причинным фактором развития отека является брадикинин, образование которого индуктируется после активации второго компонента комплемента – С2.
Следует учитывать, что кроме врожденного ангионевротического отека, существует приобретенный ангионевротический отек, который характеризуется поздним началом и сниженным количеством С1-инг при сохранении его функции. Снижение количества С1-инг обусловленно или разными заболеваниями, или развитием аутоантител против С1-инг.