Диагностика открытых переломов
Диагностика открытого перелома поводится на основании жалоб пациента, данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического исследования.
В тяжелых случаях, если пациент не доступен продуктивному контакту из-за отсутствия сознания, максимум информации необходимо получить от родственников, свидетелей происшествия, медицинского персонала, оказывавшего первую помощь.
В диагностике открытого перелома выделяют следующие клинические признаки:
· болезненность при пальпации;
· наличие раны с выступающими в нее костными отломками;
· деформация конечности;
· патологическая подвижность на уровне перелома;
· крепитация костных отломков;
Осмотр поврежденной конечности должен проводится обязательно в сравнении со здоровой конечностью и в следующей последовательности: кровообращение, функция периферической нервной системы (ПНС), состояние опорно-двигательного аппарата.
О кровообращении в конечности судят по пульсу на периферических артериях и по капиллярному пульсу.
Патология со стороны ПНС выявляется на основании изменения чувствительности дистальнее места повреждения (тактильная, болевая, глубокое мышечно-суставное чувство) и двигательной функции конечности.
Оценку повреждения мягких тканей проводят на основании размеров и типа раны, степени разрушения и отслойки мягких тканей (см. классификацию ОП).
Следующим диагностическим этапом является рентгенологическое обследование. После выполнения рентгенограммы и выявления рентгенологических признаков перелома мы можем сформулировать окончательный клинико-рентгенологический диагноз.
Лечение
Основной целью лечения открытых переломов является сохранение и восстановление функции поврежденной конечности. Лечебный процесс требует решения следующих задач:
1. предупреждение развития инфекции;
2. устранение смещения и обездвижение отломков;
3. сохранение или, при необходимости, восстановление мягких тканей и кожи над переломом;
4. создание условий для костного сращения хорошо вправленных отломков;
5. как можно более раннее восстановление функции конечности.
На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются противошоковые мероприятия, остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, при необходимости – первичная реанимация: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионная терапия.
На госпитальном этапе определяются тяжесть повреждения, степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика ОП. Кроме этого проводят новокаиновые блокады, профилактику столбняка, начинают антибиотикотерапию.
Наличие у пострадавшего открытого перелома является показанием к оперативному лечению - первичной хирургической обработке (ПХО) раны.
Выбор фиксации (бред, но это все что нашла) В настоящее время при открытых переломах приоритет следует отдать внеочаговому остеосинтезу стержневыми, спицевыми или спице-стержневыми аппаратами.
Фиксация гипсовой повязкой на современном этапе не может считаться современной, но может быть использована при отсутствии условий для применения более современной тактики.
Скелетное вытяжение остается на вооружении современного хирурга.
Чрезочаговый остеосинтез (накостный, интрамедуллярный) спорен. Единого мнения в отношении его применения нет. У нас выполнена работа М.Ш.Сабирова по переломам голени. При чрезочаговом остеосинтезе голени опасность инфекционных осложнен ий возрастала в 7-8 раз.
При остеосинтезе открытого перелома приобретают особое значение принципы АО-INTERNATINAL В ОТНОШЕНИИ СТАБИЛЬНОСТИ.
2. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии. Простейшие способы определения кровопотери. Техника и методы переливания крови. Виды кровозамещающих жидкостей.
ИТТ осуществляется внутривенно, внутриартериально, внутрикостно. Наиболее часто используют внутривенный метод ИТТ. Внутриартериальную и внутрикостную трансфузии осуществляют главным образом по специальным показаниям.
Аутогемотрансфузия (использование собственной крови раненых) применяется чаще всего в виде реинфузии, т. е. обратного переливания крови, собранной во время операции из серозных полостей (выделившейся по дренажам), а также в ближайшие часы после ее проведения.
Сбор и реинфузия крови показаны при повреждениях органов груди и живота, сопровождающихся массивным кровотечением в полости плевры и брюшины. Противопоказания к реинфузии: поздние (более 12 часов) сроки после травмы; гемолиз крови; признаки перитонита с явным инфицированием крови; наличие содержимого полых органов (абсолютные); проникающие повреждения толстой кишки, желчевыводящих путей, мочевого пузыря, крупных бронхов (относительные) — у этих раненых кровь реинфузируется по жизненным показаниям при отсутствии донорской крови с обязательным добавлением антибиотиков.
Излившуюся в полости кровь собирают в стерильные сосуды с помощью специальных аппаратов, а при их отсутствии — путем вычерпывания или с помощью вакуумного отсасывания. Для стабилизации крови используются стандартные гемоконсерванты, гепарин или цитрат натрия. Собранную кровь фильтруют через 8 слоев марли и сразу же переливают больному через системы, оснащенные фильтрами для крови.
При оказании первой врачебной помощииифузионная терапия используется с целью стабилизации гемодинамики на период транспортировки раненых на последующие этапы медицинской эвакуации.
При острой кровопотере и тяжелом шоке инфузионную терапию начинают со струйного введения растворов в периферические вены с объемной скоростью не менее 150 мл/мин. При этом предпочтительно вводить 0,4 л полиглюкина, 1,0–1,5 л лактасола или 0,9% раствора хлорида натрия. После стабилизации систолического давления на уровне более 90 мм рт. ст. переходят на капельное введение растворов.
При ожогах площадью 20%, в том числе 5% глубокого поражения, назначают инфузию, 5% раствора глюкозы (0,4 л) и 5% раствора натрия гидрокарбоната (0,2 л).
При инфекционно-токсическом (септическом) шоке вводят лактасол (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы) 0,4 л, затем реополиглюкин (или гемодез) 0,4 л внутривенно капельно.
При тяжелых формах обезвоживания назначают лактасол (0,9% раствор хлорида натрия) внутривенно до 2 л. Первоначально до 1 л жидкости вводят со скоростью 100 мл/ мин, последующее количество — со скоростью 5–10 мл/мин.
Перед переливанием крови опять определяются группы крови донора и реципиента, проводится реакция на индивидуальную совместимость. Причем определение группы крови и реакции на индивидуальную совместимость обязан производить врач, переливающий кровь.
Берут 3-5 мл крови из вены или из пальца реципиента, центрифугируют или отстаивают, плазму отсасывают пипеткой. На тарелку капают 1-2 капли плазмы реципиента и добавляют в 10 раз меньшую каплю крови донора. Смешивают и наблюдают 5 мин. Если появилась агглютинация, значит кровь донора и реципиента несовместимы.
В начале переливания крови производят биологическую пробу. Вводят трижды по 25 мл через каждые 3 мин.
Переливание крови производится медленно. Ведется наблюдение за больным, его пульсом, артериальным давлением, дыханием, субъективными ощущениями, чтобы при первых признаках несовместимости тотчас прекратить переливание. Рассмотренное переливание применяется при венепункции или венесекции. Срок годности крови, консервированной по рецепту № 7 - 30 дней, по рецепту № 10 - 45 дней.
К кровезаменителям относятся:
1. гемодинамические (противошоковые) кровезаменители (препараты на основе декарана - поликлюкин, реополиглюкин);
2. дезинтоксикационные кровезаменители (гемодез, полидез);
3. препараты для парентерального питания (белковые гидролизаты - гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, амтикин; растворы аминокислот - полиамин);
4. регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного баланса (солевые растворы - раствор Рингера-Локка, лактасол, ацесоль, дисоль, трисоль, хлосоль; осмодиуретики - маннитол, сорбитол);
5. кровезаменители с функцией переноса кислорода - эргем;
6. кровезаменители комплексного действия, полифункциональные - полифер, реглюман.
Белковые гидролизаты вводятся только капельным методом в дозе 2 л и более.
Солевые растворы из организма выводятся быстро, к ним можно добавить кровь или плазму и они становятся коллоидными, что повышает их эффективность (жидкость Петрова, сеоинфузин УИПК и др.).
3. Техника проведения паравертебральной спирт-новокаиновой блокады при переломах ребер.