ТУБУЛО-ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Почечные канальцы и интерстиций тесно взаимосвязаны, поэтому при некоторых заболеваниях выявляют их сочетанное поражение. Поражение тубуло-интерстициальной ткани приводит к специфическим нарушениям транспорта веществ, нарушение синтеза эритропоэтина, активной формы витамина Д и др. Это – т.н. «тубуло-интерстициальный синдром», который может развиться вследствие самых различных причин (таб. 5).
Таблица 5. Причины тубуло-интерстициального синдрома
| Врожденные или приобретенные поражения почек | Канальцевые дисфункции (тубулопатии) |
|
|
Выделяют 2 группы болезней, в первую относят тубуло-интерстициальные поражения (врожденные и приобретенные) с развитием фиброза, во вторую – нарушение функции канальцев – тубулопатии. Из последних только некоторые сопровождаются поражением интерстиция, осложнением до терминальной почечной недостаточности. На первый план в начале выступают симптомы нарушения реабсорбции отдельных веществ ( Na, K, воды, глюкозы и т.д.) и их последствия (обезвоживание, электролитные нарушения,ацидоз).
У детей с хроническими врожденными заболеваниями почек (нефронофтиз Фанкони, другие кистозные и некистозные дисплазии, обменные заболевания с поражением почек типа цистиноза) до появления симптомов терминальной почечной недостаточности развивается анемия, остеодистрофия, полиурия с полидипсией. Дети отстают в росте и развитии.
Чаще всего выявляют острый и хронический тубуло-интерстициальный нефрит, причинами, которых могут быть различные факторы и некоторые из них приведены в таблице 6.
Таблица 6. Причины острого и хронического тубуло-интерстициального нефрита
| Острый интерстициальный нефрит | Хронический интерстициальный нефрит |
1. Лекарственные средства:
|
|
Механизмы поражения канальцев – токсический, аллергический, обструкция канальцев, иммунные реакции, ишемия, реакция отторжения трансплантата.
Морфологические изменения: деструкция канальцевых клеток при остром процессе и расширение канальцев, атрофия клеток, инфильтрация интерстициальной ткани, интерстициальный фиброз при хроническом процессе. Наблюдают нарушение функций канальцев (относительная плотность мочи, аммониогенез) и нарушение неэкскреторных функций почек (анемия, остеодистрофия).
Тубуло-интерстициальные нарушения и тубуло-интерстициальный склероз развиваются при первичных и вторичных гломерулярных заболеваниях, раннее выявление которых определяет прогноз и скорость наступления терминальной ХПН.
При остром тубуло-интерстициальном нефрите в клинике могут превалировать симптомы аллергии (сыпь), лихорадка. Нередко симптомы болезни могут отсутствовать. В моче появляются протеинурия (небольшая), эритроциты, лейкоциты. Хронический тубуло-интерстициальный нефрит проявляется нарушением функции канальцев. Из-за неспецефичности клинических симптомов диагноз нередко ставится биопсией почек.
Канальцевые дисфункции – большей частью наследственные заболевания, выявляются чаще в детском возрасте. При этом нарушаются транспортные функции канальцев, не влияя на интерстиций. К ним относятся аминоацидурии, ренальный тубулярный ацидоз, синдром Барттера, фосфат-диабет, нефрогенный несахарный диабет и сочетанное нарушение некоторых функций проксимальных канальцев – синдром Фанкони (глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, бикарбонатурия, приводящая к проксимальному тубулярному ацидозу).
Канальцевые дисфункции – результат мутации генов, кодирующих синтез транспортных белков и ионных каналов. Например, мутация генов, кодирующих работу и транспортера в толстом восходящем одделе петли Генле приводит к развитию синдрома Барттера с большой потерей натрия, калия, воды. Клиника напоминает действие петлевых диуретиков (фуросемид). Транспортные нарушение в дистальном отделе нефрона является причиной синдрома Гительмана (подобно действию тиазидов, работающих в этом сегменте). Наоборот, при синдроме Лиддля мутация гена ионных каналов приводит к нарушению регуляции с избыточной реабсорбцией натрия и его накоплением в организме. Развивается гиперволемия, гипертензия. Называют псевдогиперальдостеронизмом из-за сходства клиническихпроявлений с избытком альдостерона. Блокирование мутантных каналов амилоридом оказывает лечебный эффект: Дефект V2 рецепторов антидиуретического гормона ведет к развитию нефрогенного диабета. Также наследственно обусловленные нарушения других канальцевых процессов соответственно являются причиной других тубулопатий – фосфат-диабета (фосфатурия, гипофосфатемия), глюкозурии, ацидозу, аминоацидуриям.
Сочетанный синдром Фанкони (метаболический ацидоз, глюкозурия, аминоацидурия, урикозурия, гипоурикемия, фосфатурия, гипофосфатемия, цитратурия, проявления рахита). Иногда встречается гипокалиемия и тубулярная протеинурия. Чаще синдром Фанкони развивается вторично – при других болезнях (цистиноз, болезнь Вильсона, отравление свинцом, кадмием).
Тубулопатии встречается не часто, причиной которого может быть отсутствие ранней диагностики, смерть в раннем возрасте из-за врожденных водно-электролитных нарушений и др. Первые клинические симптомы, что должно обратить внимание это – метаболические нарушения, беспричинный ацидоз, гипокалиемия и другие электролитные нарушения, полиурия, анемия неясной этиологии и костные деформации (рахит, переломы костей) с отставанием в росте.