Анестезия при сопутствующих заболеваниях почек
При заболеваниях почек на основании клинических и лабораторных данных выделяют ряд синдромов: нефротический синдром, острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, нефрит, мочекаменная болезнь, обструкция и инфекция мочевыводяших путей. Планирование анестезии облегчается, если больных группировать не по перечисленным синдромам, а в зависимости от состояния предоперационной функции почек. В настоящей главе обоснованы принципы такого подхода. Физиология почек и влияние анестезии на их функцию рассмотрены в гл. 31.
Оценка функции почек
Точная оценка функции почек основана на данных лабораторных исследований (табл. 32-1). Повреждение почек может быть обусловлено дисфункцией клубочков и/или канальцев, а также обструкцией мочевыводящих путей. Поскольку дисфункция клубочков имеет наиболее тяжелые последствия и ее относительно просто выявить, широкое распространение получили лабораторные тесты, позволяющие определить скорость клубочковой фильтрации (СКФ; гл.31).
ТАБЛИЦА 32-1. Соотношение между тяжестью дисфункции почек и СКФ
| Клиренс креатинина (мл/мин) |
| Норма 100-120 Снижение почечного резерва 60-100 Легкая дисфункция почек 40-60 Среднетяжелая дисфункция почек 25-40 Почечная недостаточность < 25 Терминальная почечная недостаточность1 < 10 |
| 1 Этот термин используют только у больных с хронической почечной недостаточностью. |
Азот мочевины крови
Основным источником мочевины в организме является печень. В ходе катаболизма белков при де-заминировании аминокислот образуется аммиак, накопление которого приводит к интоксикации. Превращение аммиака в мочевину предотвращает этот неблагоприятный эффект:
2NH3 + CO2 - H2N-CO-NH2 + H2O
Концентрация азота мочевины крови (AMK) прямо пропорциональна катаболизму белков и обратно пропорциональна СКФ. Из этого следует, что AMK является достоверным показателем СКФ только при условии, что катаболизм белков в организме нормален и его скорость постоянна. Более того, 40-50 % фильтруемой в клубочках мочевины в норме подвергается пассивной реабсорбции в почечных канальцах; фракция реабсорбируемой мочевины возрастает при гиповолемии. Транспорт мочевины в почках обсуждается в гл, 31.
В норме концентрация AMK составляет 10-20 мг/100 мл (3,6-7,1 ммоль/л; коэффициент пересчета — 0,357). Снижение концентрации AMK наблюдается при голодании и заболеваниях печени, увеличение — при уменьшении СКФ и усилении катаболизма белков. Последнее характерно для гиперкатаболических состояний (травма, сепсис), распада крови в организме (желудочно-кишечное кровотечение, большая гематома), а также при потреблении пищи с высоким содержанием белков. Концентрация AMK > 50 мг/100 мл обычно указывает на нарушение функции почек.
Креатинин сыворотки
Креатин — продукт метаболизма мышечной ткани — неферментативным путем превращается в креатинин. Скорость образования креатинина у большинства людей относительно постоянна и зависит от мышечной массы, в среднем составляя
Рис. 32-1.Зависимость между концентрацией креатини-на в сыворотке и скоростью клубочковой фильтрации
20-25 мг/кг/сут у мужчин и 15-20 мг/кг/сут у женщин. В почках креатинин фильтруется (и в незначительной степени секретируется), но не реабсорбируется (гл. 31). Следовательно, концентрация креатинина в сыворотке прямо пропорциональна мышечной массе и обратно пропорциональна СКФ (рис. 32-1), Поскольку мышечная масса постоянна, концентрация креатинина в сыворотке является достоверным показателем СКФ. В норме концентрация креатинина сыворотки равна 0,8-1,3 мг/100 мл у мужчин и 0,6-1,0 мг/100 мл у женщин (соответственно 71-115 мкмоль/л и 53-88 мкмоль/л; коэффициент пересчета — 88,4). Каждое удвоение концентрации креатинина сыворотки соответствует снижению СКФ на 50 % (рис. 32-1). Потребление большого количества мяса, лечение циметидином и повышение уровня ацето-ацетата (например, при кетоацидозе) увеличивают концентрацию креатинина сыворотки в отсутствие изменений СКФ. При потреблении мяса концентрация креатинина сыворотки возрастает. Большинство стандартных лабораторных методик в условиях высокой концентрации ацетоацетата дает завышенные концентрации креатинина. Цимети-дин угнетает секрецию креатинина в почечных канальцах.
СКФ снижается на 5 % каждое десятилетие после достижения человеком 20-летнего возраста, но поскольку мышечная масса тоже уменьшается, концентрация креатинина в сыворотке изменяется незначительно; образование креатинина может уменьшаться до 10 мг/кг. Следовательно, у пожилых больных даже небольшое повышение концентрации креатинина сыворотки свидетельствует о значительном снижении СКФ. Зная возраст и безжировой вес (в кг), СКФ для мужчин рассчитывают по следующей формуле:
Клиренс креатинина =
[(14O- возраст) х безжировой вес]
(72 х креатинин плазмы) ' -
У женщин мышечная масса меньше, поэтому полученную величину необходимо умножить на 0,85.
Концентрация креатинина сыворотки стабилизируется на новом уровне только через 48-72 ч после резкого изменения СКФ.
Соотношение АМК/креатинин
Низкая скорость тока канальцевой жидкости в почках способствует реабсорбции мочевины, но не влияет на транспорт креатинина. В результате соотношение АМК/креатинин сыворотки превышает 10:1 (оба параметра выражены в мг/100 мл). Уменьшение скорости тока канальцевой жидкости может быть обусловлено снижением почечной перфузии или обструкцией мочевыводящих путей. Увеличение соотношения АМК/креатинин сыворотки крови свыше 15:1 наблюдается при гиповолемии, отеках, сопровождающихся снижением скорости тока канальцевой жидкости (например, при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме), а также при обструктивных уропатиях. Повышение катаболизма белков также сопровождается увеличением этого соотношения.
Клиренс креатинина
Как уже обсуждалось в гл. 31, измерение клиренса креатинина является наиболее достоверным методом клинической оценки почечной функции (точнее — СКФ). Обычно измерения проводят на протяжении 24 ч, однако определение клиренса креатинина в течение 2-х часов является достаточно точным и более удобным для практики. Клиренс креатинина, равный 40-60 мл/мин, соответствует легкой дисфункции почек. Клиренс креатинина от 25 до 40 мл/мин наблюдается при среднетяжелой почечной недостаточности и практически всегда сопровождается появлением у пациента жалоб. Клиренс креатинина меньше 25 мл/мин свидетельствует о явной почечной недостаточности.
При прогрессирующем заболевании почек секреция креатинина в проксимальных канальцах повышается. Следовательно, по мере ухудшения функции почек клиренс креатинина становится все выше и выше, чем истинная СКФ. Более того, на ранней стадии прогрессирующего заболевания почек отмечается относительная сохранность
СКФ, обусловленная компенсаторной гиперфильтрацией в оставшихся интактных нефронах и повышением фильтрационного давления в клубочках. Поэтому необходимо выявлять не только снижение СКФ, но и другие симптомы нарушения почечной функции: артериальную гипертен-зию, протеинурию, а также иные патологические изменения осадка мочи.
Анализ мочи
Анализ мочи остается наиболее распространенным тестом, рутинно используемым для оценки почечной функции. Хотя пригодность его для этой цели справедливо оспаривается, анализ мочи может быть полезным для выявления некоторых нарушений функции почечных канальцев, а также ряда внепочечных заболеваний. Стандартный анализ мочи включает измерение рН, удельного веса, присутствия и количественного содержания глюкозы, белка, билирубина, а также микроскопическое исследование осадка. рН мочи имеет значение только при сопоставлении с рН артериальной крови. рН мочи > 7,0 при ацидозе в артериальной крови указывает на почечный канальцевый ацидоз (гл. 30). Удельный вес мочи зависит от ее ос-моляльности; удельный вес 1010 соответствует осмоляльносги 290 мОсм/кг H2O. Удельный вес взятой натощак утренней мочи > 1018 указывает на нормальную концентрационную способность почек. Низкий удельный вес мочи при гиперосмо-ляльности плазмы характерен для несахарного диабета.
Глюкозурия свидетельствует либо о снижении канальцевого порога для глюкозы (в норме 180 мг/100 мл), либо о гипергликемии. Если при обычном анализе мочи выявляется протеинурия, то необходимо определить содержание белка в пробе мочи, собранной за сутки. Клинически значимой считают почечную экскрецию белка > 150 мг/сут. Концентрация билирубина в моче повышается при холестазе.
Микроскопическое исследование осадка мочи позволяет выявить эритроциты, лейкоциты, бактерии, цилиндры и кристаллы. Наличие эритроцитов — признак кровотечения вследствие опухоли, камней, инфекции, коагулопатии или травмы. Присутствие лейкоциюв и бактерий свидетельствует об инфекции. Патологические процессы на уровне нефрона вызывают образование цилиндров (которые представляют собой "слепки" канальцев). Кристаллы в осадке мочи наблюдаются при нарушении обмена щавелевой и мочевой кислот или цистина.