И среднетяжелой дисфункции
Почек
Предоперационный период
Почки имеют большой функциональный резерв. СКФ, рассчитываемая по клиренсу креатинина, может снижаться со 120 до 60 мл/мин без клинических появлений дисфункции почек. Даже при клиренсе креатинина 40-60 мл/мин симптомы обычно отсутствуют. У таких больных имеется легкая дисфункция почек, но почечный резерв снижен. Необходимо уделять особое внимание сохранению оставшейся почечной функции.
Снижение клиренса креатинина до 25-40 мл/мин соответствует среднетяжелой степени дисфункции почек и сопровождается выраженной азотемией, артериальной гипертензией и анемией. Следовательно, у таких больных имеется почечная недостаточность. Принципы проведения анестезии в данном случае такие же, как при тяжелой почечной недостаточности. Последнее особенно актуально для вмешательств с относительно высоким риском развития послеоперационной ОПН (например, операции на сердце и аорте). Другие факторы риска ОПН включают гпповолемию, сепсис, обструктивную желтуху, синдром длительного сдавливания, введение рентгеноконтрас-тных препаратов, лечение аминогликозидами, ингибиторами АПФ и нестероидными противовоспалительными средствами. Особенно важным фактором риска возникновения послеоперационной ОПН является /иповолемия. Необходимо уделить
особое внимание профилактике гиповолемии, поскольку летальность при послеоперационной ОПН достигает 50-60 %. О повышенном периопе-рационном риске возникновения осложнений при сочетании тяжелой нефропатии и сахарного диабета сказано выше.
Стимуляция диуреза, которая показана больным группы риска при операциях на сердце, аорте и некоторых других вмешательствах, является эффективным профилактическим мероприятием. Чаще всего с этой целью используют маннитол (0,5 г/кг), инфузию которого начинают во время индукции анестезии или непосредственно перед ней (гл. 31). Во избежание гиповолемии переливают инфузионные растворы. Низкие дозы дофамина увеличивают почечный кровоток за счет активации вазодилатирующих дофаминергических рецепторов почечных сосудов. Петлевые диуретики позволяют обеспечить адекватный диурез и предотвратить гипергидратацию.
Интраоперационный период
Мониторинг
При операциях, сопровождающихся незначительной потерей жидкости, достаточно проведения стандартного мониторинга. При операциях, сопровождающихся значительной потерей крови и жидкости, необходим мониторинг ОЦК и почасового диуреза (гл. 29). Хотя адекватный диурез не гарантирует сохранения почечной функции, но все же его следует поддерживать на уровне > 0,5 мл/кг/ч. Ин-вазивный мониторинг АД показан при нестабильной гемодинамике (например, плохо управляемая артериальная гипертензия; операции, сопряженные с резкими изменениями пред- и постнагрузки).
Индукция анестезии
Выбор препарата для индукции анестезии менее важен, чем обеспечение адекватного ОЦК до индукции. Индукция анестезии при почечной недостаточности часто вызывает артериальную гипотонию вследствие сопутствующей гиповолемии. Если не ввести вазопрессоры, то гипотония разрешается только после интубации трахеи или хирургической стимуляции. В этом случае почечная перфу-зия, уже нарушенная гиповолемией, ухудшается дополнительно — вначале вследствие артериальной гипотонии, затем из-за почечной вазоконст-рикции, опосредованной ноцицептивной стимуляцией или вазопрессорами. Продолжительное снижение почечной перфузии усугубляет уже имеющуюся дисфункцию почек. Переливания инфу-
знойных растворов перед операцией позволяет предотвратить эту неблагоприятную последовательность событий.
Поддержание анестезии
Для поддержания анестезии приемлемы все анес-тетики, кроме метоксифлюрана и севофлюрана. Энфлюран можно безопасно использовать при коротких операциях, но при почечной недостаточности его применять нежелательно, поскольку имеются другие более безопасные анестетики. Ухудшение почечной функции может быть обусловлено побочными гемодинамическими эффектами операции (кровотечение) или анестезии (депрессия миокарда или гипотония), непрямыми гормональными влияниями (активация симпато-адреналовой системы, секреция АДГ), а также принудительной ИВЛ (снижение венозного возврата, гл. 31). Адекватная инфузионпая терапия, позволяющая поддержать нормальный или слегка увеличенный О ЦК, практически полностью устраняет все вышеперечисленные неблагоприятные эффекты. Не рекомендуется назначать вазопрес-соры с преимущественно а-адренергическим действием (фенилэфрин, метоксамин и норадре-налин). Если диурез слишком hpisok несмотря на адекватное среднее АД, сердечный выброс и ОЦК, то для сохранения почечных кровотока и функции показана инфузия дофамина в малых дозах (2-5 мг/кг/мин).
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия имеет ключевое значение при сниженном почечном резерве и почечной недостаточности. Риск гипергидратации существует, но у больных с нормальным диурезом при использовании рациональных протоколов инфузионной терапии и адекватном мониторинге это осложнение встречается редко (гл. 29). Подчеркнем, что последствия гипергидратации, т. е. застой в малом круге кровообращения и отек легких, значительно легче поддаются лечению, чем ОПН.
Случай из практики: больной с резистентной артериальной гипертензией
Вольной в возрасте 59 чет с недавно возникшей артериальной гипертензией поступил для плановой операции по поводу стеноза левой почечной артерии. АД до операции — 180/110 мм рт. ст.
Какова причина артериальной гипертензии у этого больного?
Реноваскулярная гипертензия — это одна из немногих форм артериальной гипертензии, поддающейся хирургической коррекции. Другие виды симптоматической гипертензии включают коарк-тацию аорты, феохромоцитому, болезнь Кушинга и первичный гиперальдостеронизм.
Исследования показали, что реноваскулярная форма составляет 2-5 % от всех случаев артериальной гипертензии. Обычно реноваскулярная гипертензия проявляется внезапно возникшим устойчивым повышением АД у лиц моложе 35 лет или старше 55 лет. Кроме того, стеноз почечной артерии ускоряет прогрессирование исходной артериальной гипертензии у пациентов в любом возрасте и придает ей злокачественный характер.
Какова патофизиология реноваскулярной артериальной гипертонии?
Односторонний или двусторонний стеноз почечной артерии снижает перфузионное давление в почке дистальнее места нарушения ее проходимости. Активация юкстагломерулярного аппарата и высвобождение ренина увеличивают концентрацию ангиотензина II и альдостерона в сыворотке крови, что приводит к периферической вазоконст-рикции и задержке натрия соответственно (гл. 31), результатом чего является выраженная артериальная гипертензия.
Почти у 2/i больных стеноз обусловлен наличием атероматозной бляшки в проксималъном отделе почечной артерии; это чаще наблюдается у мужчин старше 55 лет. У остальных пациентов стеноз локализован дистальнее и вызван мальформацией артериальной стенки — так называемой фибромы-шечной дисплазией (гиперплазией). Фибромы-шечная дисплазия чаще возникает у женщин моложе 35 лет. У 30-50 % больных с реноваскулярной гипертензией выявляют двухсторонний стеноз почечных артерий. К менее распространенным причинам развития стеноза относятся: расслаивающая аневризма, эмболия, узелковый периартериит, облучение, травма, сдавление артерии вследствие забрюшинного фиброза или опухоли, гипоплазия почечных артерий.
Какие клинические проявления, помимо артериальной гипертензии, наблюдаются при стенозе почечной артерии?
Часто возникают выраженные симптомы вторичного гиперальдостеронизма. К ним относят отеки,
обусловленные задержкой натрия, метаболический алкалоз и гипокалиемию. Гипокалиемия может стать причиной развития мышечной слабости, полиурии и даже тетании.
Как диагностировать реноваскулярную гипертензию?
Предположить диагноз можно на основании клинической картины (см. выше). Может выслушиваться сосудистый шум в околопупочной области и эпигастрии, но для верификации диагноза необходимы лабораторные и рентгенологические исследования. Для скрининга используют каптоп-риловую пробу. Проба основана на наблюдении, что при реноваскулярной гипертензии назначение ингибитора АПФ приводит к снижению почечного кровотока, регистрируемого с помощью изотопной ренографии. Если проба положительна, то показана цифровая вычитательная ангиография, позволяющая визуализировать стеноз. Если цифровая вычитательная ангиография технически невозможна, то проводят быструю последовательную внутривенную пиелографию: в пользу стеноза говорит замедление появления контрастного вещества на стороне поражения. Перед операцией для подтверждения анатомического дефекта часто используют почечную артерио-графию.
Когда у больных с реноваскулярной гипертензией операция дает положительный результат?
Функциональную значимость стеноза определяют при катетеризации обеих почечных вен и измерении активности ренина в крови, оттекающей от каждой почки. Обычно активность ренина плазмы повышена на стороне стеноза. Вероятность клинического улучшения после операции превышает 90 %, если активность ренина на стороне стеноза более чем в 1,5 раза выше, чем с противоположной. Назначение ингибитора АПФ существенно увеличивает степень асимметрии. При двухстороннем стенозе соотношение активности ренина с обеих сторон может быть даже меньше 1,5 : 1, но вероятность клинического улучшения после операции остается значительной.
Нужно ли оперировать обсуждаемого больного несмотря на высокое АД?
Подчеркнем, что основной метод лечения стеноза почечной артерии — оперативное вмешательство, поскольку проведение исключительно медика-
ментозного лечения сопряжено с высоким риском прогрессирования дисфункции почек. С другой стороны, медикаментозная терапия обеспечивает оптимальную подготовку пациента к операции. У больных с неуправляемой артериальной гипертензией выше риск развития интраоперационных осложнений: выраженной артериальной гипертензии и гипотонии, ишемии миокарда, аритмии (гл. 20). В идеале АД в предоперационном периоде необходимо снизить, предпочтительно до нормальных величин. Следует устранить гипокалиемию и другие метаболические нарушения. В ходе обследования обязательно оценивается функция почек (гл. 31). У больных старше 50 лет необходимо выявить нарушения, связанные с атеросклерозом, особенно поражения коронарных артерий (гл. 20).
Какие гипотензивные средства лучше всего снижают АД в периоперационном периоде у таких больных?
Наиболее эффективными препаратами для лечения реноваскулярной гипертензии являются те, которые снижают активность системы ренин-ангио-тензин, а именно ингибиторы АПФ, |3-адренобло-каторы и препараты центрального действия, уменьшающие симпатическую активность. Существует несколько ингибиторов АПФ, но в/в можно вводить только эналаприлат (гл. 20). К побочным эффектам ингибиторов АПФ относятся преходящая артериальная гипотония, гиперкалиемия, ней-тропения, ангионевротический отек, крапивница и сыпь. При двухстороннем стенозе почечных артерий ингибиторы АПФ могут вызвать развитие ОПН. Данные препараты используют только в предоперационном периоде.
(3-Адреноблокаторы позволяют снижать АД не только перед операцией, но также в интра- и послеоперационном периоде. Это высокоэффективные средства, поскольку секреция ренина частично опосредована (Згадренорецепторами. Эффективность применения парентеральных селективных |3гадреноблокаторов (метопролол и эсмолол) и неселективных (3-адреноблокаторов (пропранолол) одинакова. Эсмолол может быть препаратом выбора благодаря короткому периоду полувыведения и удобству дозировки.
Прямые вазодилататоры (нитропруссид и нитроглицерин) чрезвычайно удобны для снижения АД во время операции. Применение саралазина ограничено, поскольку он является не только антагонистом, но и частичным агонистом рецепторов ан-гиотензина II.
Какие особенности интраоперационного периода важны для анестезиолога?
Хирургическое устранение стеноза почечной артерии — серьезная операция, сопряженная с риском возникновения кровопотери, жидкостных сдвигов и гемодинамических расстройств. Существует несколько типов операций: чрезаортальная почечная эндартерэктомия, аорто-почечное шунтирование (в качестве шунта используют большую подкожную вену ноги, искусственный протез, сегмент a. hypоgastriса), наложение анастомоза между селезеночной и левой почечной артериями, наложение анастомоза между печеночной или гастродуоде-нальной и правой почечной артериями, иссечение стенозированного сегмента с формированием ре-анастомоза между аортой и почечной артерией. В редких случаях выполняют нефрэктомию. При любом типе операции проводится обширное рассечение тканей забрюшинного пространства, что требует переливания большого объема инфузионных растворов. Вследствие риска развития массивной кровопотери необходимо установить в/в катетеры большого диаметра. Гепаринизация приводит к увеличению кровопотери. В ряде случаев требуется пережать аорту, что вызывает гемодинамические расстройства, осложняющие течение анестезии (гл. 21). Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Мониторинг ДЛА необходим при дисфункции ЛЖ (гл. б). Выбор методики анестезии в основном определяется состоянием сердечно-сосудистой системы пациента.
Необходимо тщательно следить за диурезом и предпринимать меры, направленные на предотвра-
щение ишемического повреждения как нормальной, так и исходно пораженной почки. Рекомендуется объемная нагрузка инфузионными растворами и стимуляция диуреза маннитолом (гл. 31). При наложении анастомоза можно использовать местное охлаждение пораженной почки.
На что нужно обращать особое внимание в послеоперационном периоде?
В большинстве случаев хирургическое вмешательство позволяет полностью устранить реновас-кулярную гипертензию или приводит к существенному клиническому улучшению, но в раннем послеоперационном периоде часто возникают значительные колебания АД. В этой связи в послеоперационном периоде необходимо продолжать гемодинамический мониторинг. Периоперацион-ная летальность колеблется от 1 до 6 % и в большинстве случаев обусловлена инфарктом миокарда. Последний факт отражает относительно высокую распространенность ИБС у пожилых больных с реноваскулярной гипертензией.
Избранная литература
Schrier R. W. (editor). Renal and Electrolyte Disorders, 4th ed. Little, Brown, 1992.
Stoelting R. K., Dierdorf S. E. Anesthesia and Coexisting Disease, 3rd ed. Churchill Livingstone, 1993.
Wood M., Wood A. J. J. Drugs and Anesthesia: Pharmacology for the Anesthesiologist, 2nd ed. Williams & Wilkins, 1990.
Анестезия