УХОД ЗА ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ПАЦИЕНТАМИ СО СТОМАМИ 3 страница
Относительный эритроцитоз — это изолированное увеличение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, развивающееся как временное состояние в результате потери жидкости (понос, длительная рвота, обширные ожоги, повышенная потливость). Эритроцитоз возникает на фоне соматического заболевания и проходит при его излечении.
Лечение. При наличии лишь плеторического синдрома показаны кровопускания по 500 мл через 1—2 дня, пока уровень эритроцитов не снизится до (4,5—5)- 1012/л и гемоглобина — до 150 "г/л.
При плохой переносимости кровопусканий количество удаляемой крови за один раз можно снизить до 300 мл. Непосредственно перед кровопусканием рекомендуется ввести 400 мл реополиглюкина и 500 ЕД гепарина. Эффект кровбпусканий нестойкий. Систематические кровопускания приводят к развитию дефицита железа. В развернутой стадии эритремии применяются цитостатические препараты: гидреа, имифос, миелосан, миелобромол. У 60 % больных стойкие ремиссии возникают при лечении интерфероном-альфа в дозах от 3 до 9 млн ЕД 2—3 раза в неделю в течение 4—6 месяцев.
Диспансеризацию больных проводят 1 раз в 3 месяца. Повторный курс лечения — при обострении болезни.
10.6. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
Хронический лимфолейкоз является доброкачественной опухолью иммунокомпетентной системы. Опухоль состоит из зрелых и созревающих лимфоцитов, которые относятся к функционально неполноценным, но с большей продолжительностью жизни, В-лимфоцитам.
В периферической крови увеличивается количество лимфоцитов, появляются их скопления в лимфатических узлах, селезенке и печени, нарушается образование антител, появляются аутоантитела. Это способствует развитию у больных хроническим лимфолейкозом частых инфекционных и аутоиммунных осложнений.
Клиника. Данное заболевание встречается почти исключительно у людей старше 50 лет. Начало болезни постепенное, без выраженной симптоматики. Часто болезнь выявляется случайно при исследовании крови. Больные начинают испытывать немотивированную слабость, утомляемость, повышенную потливость, отмечается похудание. Увеличиваются шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Могут значительно увеличиваться миндалины. Периферические лимфоузлы при пальпации мягкой или тестоватой консистенции, не спаяны между собой и кожей, безболезненные. Позднее поражаются медиастинальные и забрюшинные лимфоузлы.
Селезенка значительно увеличена, плотная, безболезненная. Печень также увеличена. Могут отмечаться поносы.
Чаще, чем при других формах лейкозов, встречаются поражения кожи специфического и неспецифического характера. К неспецифическим кожным синдромам относятся экзема, эритродермия, псориатические высыпания, пузырчатка. Специфические поражения кожи характеризуются лейкемической инфильтрацией (очаговой или генерализованной) кожи сосочкового и подсосочкового слоев дермы.
Частыми инфекционными осложнениями у больных хроническим лимфолейкозом являются заболевания дыхательных путей, пневмонии, которые носят тяжелое и упорное течение. Кроме того, возможны инфекции мочевыводящих путей, ангины, абсцессы, септические состояния, опоясывающий лишай.
Среди аутоиммунных процессов чаще всего возникает аутоиммунная гемолитическая анемия, которая проявляется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, появлением легкого желтушного окрашивания кожи и слизистых, снижением содержания гемоглобина. Может наблюдаться аутоиммунная тромбоцитопения, сопровождающаяся геморрагическим синдромом. Реже встречается аутоиммунный лизис лейкоцитов. Иногда в сыворотке обнаруживается парапротеин, секретируемый В-лимфоцитами. Если моноклоновый парапротеин принадлежит к IgM, то такие случаи относят к болезни Вальденстрема (макроглобулине-мический лимфоматоз).
Хронический лимфолейкоз может перерождаться в гематосар-кому. При этом увеличенные лимфоузлы становятся плотными, появляется выраженный болевой синдром и резко ухудшается общее состояние.
Диагноз. Дифференциальный диагноз. Диагноз хронического лимфолейкоза ставится на основании двух кардинальных признаков: увеличения лимфатических узлов и селезенки и стойкого повышения лимфоцитов в крови. При нормальном составе крови диагноз устанавливают после исследования костного мозга.
Необходимо дифференцировать хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркому и макроглобулинемию Вальденстрема. Увеличение лимфатических узлов при лимфогранулематозе не сопровождается повышением содержания в крови лимфоцитов, часто наблюдается лимфопения. Отличить хронический лимфолейкоз от лимфосаркомы позволяет гистологическое исследование лимфатических узлов. Болезнь Вальденстрема подтверждается после обнаружения в сыворотке крови парапротеина (макроглобулина типа IgM).
Лечение. При хроническом лимфолейкозе лечение направлено на уменьшение количества лейкоцитов, борьбу с инфекционными и аутоиммунными осложнениями.
При доброкачественном течении болезни (отсутствие анемии, значительного увеличения лимфоузлов, симптомов интоксикации) рекомендуют воздерживаться от специфической терапии, даже если лейкоцитоз достигает (100—200) • 109/л, а количество лимфоцитов — 80—95 %. Больным рекомендуют рациональный режим труда и отдыха, витаминотерапия, молочно-растительная диета. Следует избегать охлаждения, пребывания на солнце, прекратить курение и употребление алкогольных напитков.
При более высоком лейкоцитозе применяют лимфоцитаферез (4—5 сеансов эксфузий крови по 400—500 мл с возвратом больному эритроцитарной массы и плазмы).
Присоединение слабости, потливости, быстрое увеличение лимфоузлов, селезенки и печени, анемия и тромбоцитопения являются показаниями к активной цитостатической, лучевой, гормональной и заместительной компонентной терапии (гемотрансфузии, гамма-глобулин, витамины С, В6, В12, анаболические гормоны, антибиотики). При выраженной спленомегалии осуществляют спленэктомию.
Диспансерное наблюдение проводят 1 раз в 3 месяца. Больному назначают поддерживающую терапию — цитостатик в дозе, удерживающей от роста числа лейкоцитов. Больные в состоянии клинической компенсации могут быть направлены на санаторно-курортное лечение в местные санатории.
10.7. ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ
Под этим термином объединяются опухолевые заболевания иммунокомпетентной системы, которая является составной частью кроветворения и представлена в организме лимфоцитами и плазматическими клетками. Характерной особенностью парапротеинемических гемобластозов является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты (парапротеины). Вся масса опухолевых клеток, происходящих из одной мутировавшей клетки, является однородной и продуцирует однородный (моноклоновый) иммуноглобулин — парапротеин.
Структура нормальных иммуноглобулинов и парапротеинов идентична, но предполагается, что парапротеин представляет собой однородную, резко увеличенную фракцию нормальных иммуноглобулинов. Парапротеин может состоять из тяжелых (болезнь тяжелых цепей) и легких цепей (болезнь легких цепей или миелома Бене-Джонса).
К парапротеинемическим гемобластозам относятся миеломная болезнь (плазмоцитома), болезнь Вальденстрема (макроглобулинемический лимфоматоз), болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина).
10.7.1. Миеломная болезнь (плазмоцитома)
Миеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера) — костномозговая опухоль, представленная плазматическими клетками разной степени зрелости, часто с резким атипизмом (миеломные клетки). Миеломная болезнь проявляется развитием отдельных опухолевых узлов преимущественно в плоских костях (солитарные формы), диффузным поражением костного мозга и/или множественными узлами (диффузная или диффузно-узловая форма).
Солитарные миеломы делятся на костные и внекостные. С течением времени солитарные формы могут подвергаться генерализации.
Диффузная форма проявляется инфильтрацией костного мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов.
Наиболее часто встречается диффузно-узловая форма, характеризующаяся диффузным обсеменением костного мозга и наличием отдельных опухолевых узлов. При множественно-узловой форме имеется множество опухолевых узлов, но отсутствует диффузная инфильтрация костного мозга. Между этими формами могут быть различные переходы.
Клиника. Миеломная болезнь проявляется болями в костях, спонтанными переломами и деструкцией тел позвонков, ключиц, ребер, иногда плечевой, бедренной или тазовой костей. Вследствие компрессионных переломов тела позвонков уплощаются и приобретают форму рыбьих позвонков. В результате этого рост больных может уменьшаться, возникают деформации позвоночника и грудной клетки. Поражение позвонков приводит к сдавлению спинного мозга с развитием корешковых болей, параплегии, нарушениям функции тазовых органов. Из плоских костей — ребер, костей черепа, могут исходить опухолевидные образования за счет проникновения миеломной опухоли до надкостницы и приподниманием ее над поверхностью кости. Рентгенологические изменения в костях зависят от морфологического варианта опухоли. При множественно-узловой и диффузно-узловой форме выявляются остеопороз и деструктивные очаги. В костях черепа нередко выявляются очаги остеолизиса — череп, «изъеденный молью». При диффузных формах плазмоцитомы рентгенологические изменения в костях отсутствуют. Может отмечаться увеличение печени и селезенки.
Синдром белковой патологии проявляется сухостью кожных покровов, нарушением периферического кровотока в конечностях в виде синдрома Рейно, гангрены пальцев кистей и стоп, кровоточивостью слизистых оболочек.
Парапротеинемия проявляется отложением в тканях парапро-теина и развитием параамилоидоза. В отличие от вторичного ами-лоидоза параамилоидоз поражает органы, богатые коллагеном — кожу, околосуставные ткани. Клинически параамилоидоз проявляется макроглоссией (увеличением языка), макролабией (увеличением губ), признаками сердечной недостаточности, кожными инфильтратами, суставными болями.
Почечный синдром выявляют по упорной протеинурии, наличии в осадке мочи гиалиновых или зернистых цилиндров. Гематурия, как правило, отсутствует, постепенно развиваются признаки почечной недостаточности.
В гемограмме — чаще всего резкое увеличение СОЭ, постепенно нарастают анемия, лейкопения, тромбоцитопения. При исследовании костного мозга количество плазмоцитов и плазмобластов более 15—20 %. Нормальные ростки кроветворения угнетены. В сыворотке крови гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия.
Лечение. Современная терапия миеломной болезни включает целый комплекс лечебных мероприятий. Комбинированная химиотерапия проводится в соответствии с критериями клинического стадирования болезни. Используется такие препараты, как винк-ристин, мелфалан, циклофосфан, циклофосфамид в различных сочетаниях параллельно с гормонотерапией. При развитии инфекционных осложнений назначают антибиотики. При патологических переломах назначают иммобилизацию, вытяжение на щите (при компрессии позвонков), лечебную физкультуру.
ГЛАВА 11
ОПУХОЛИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Понятие «опухоли опорно-двигательного аппарата» включает большую группу доброкачественных и злокачественных опухолей кожи, мягких тканей и костей.
11.1. ОПУХОЛИ КОЖИ
Среди новообразований у человека опухоли и пороки развития кожи составляют едва ли не самую многочисленную группу. Причина этого кроется в сложной структурной организации этого органа.
Помимо эпителиального покрова (эпидермиса) и его производных — эпителиальной выстилки волосяного фолликула и сальной железы, потовых желез, в коже представлены разнообразного типа неэпителиальные структуры — соединительнотканные, сосудистые, лимфоидные, гладкомышечные, нейрогенные. Нарушение эмбриональной закладки ведет к формированию пороков развития, или «невусов», а также к нерегулируемой пролиферации клеток того или иного типа, лежащей в основе опухолевого процесса.
Опухоли кожи могут быть эпителиальной и неэпителиальной природы. Различают доброкачественные опухоли, предраковые заболевания, местно-деструирующие, или местно-злокачественные (база-лиома), и злокачественные опухоли (рак, меланома, саркомы).
Опухоли кожи относятся в онкологии к разряду лидирующей патологии.
В структуре онкологической заболеваемости в России злокачественные опухоли кожи занимают по частоте 3-е место у мужчин (после рака легкого и желудка) и второе — у женщин (после рака молочной железы).
В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости
этой патологией.
11.1.1. Доброкачественные опухоли кожи
Папилломы. Та или иная разновидность папиллом встречается практически у каждого человека. Исследования последних десятилетий выявили обширную группу вирусов папилломы человека (ВПЧ).
Папилломатозные поражения включают в себя образования, вирусная этиология которых доказана (подошвенная, вульгарная, плоская бородавка), а также образования, вирусная этиология которых не столь очевидна (себорейная бородавка, сенильная ке-ратома).
Папилломы представляют собой четко отграниченные опухоли на тонкой ножке или широком основании, обычно небольших размеров. Поверхность их неровная, мелко- или крупнозернистая, иногда ворсинчатая. Могут быть различной окраски — от белой до грязно-коричневой. Могут быть одиночными и множественными. Наличие выраженного гиперкератоза или гиперпигментации может иногда имитировать злокачественный процесс, но длительное существование элемента без заметной динамики говорит об обратном.
Лечение хирургическое или электрохирургическое. Атеромы (кисты сальных желез). Как одиночные изолированные поражения чаще встречаются на волосистой части головы, лице, шее, туловище, коже груди, плеча, мошонке у подростков, людей зрелого и пожилого возраста. Как множественные образования на коже груди и спины, чаще у мальчиков, реже у девочек. К образованию кисты приводит закупорка выводных протоков фолликулов. Часто кистам предшествуют угри (acne vulgaris). Размеры кист колеблются от 0,5 до 1,5 см в диаметре, но могут достигать размеров голубиного яйца и даже кулака.
Атеромы могут быть покрыты нормальной или измененной кожей, подвижными или фиксированными, округлой или продолговатой формы, как правило, безболезненны. Содержимое кисты может быть кашицеобразным (жировым) или жидковатым. Атерома растет медленно, может воспаляться, инфицироваться и изъязвляться.
Лечение: хирургическое или электрохирургическое удаление кисты вместе с капсулой. Может рецидивировать.
Аденомы сальных желез (болезнь Прингла). Мелкие множественные опухолевидные образования конической или полушаровидной формы, красноватого, желтоватого или белого цвета. Достигает размеров горошины. Локализация: носогубные складки, крылья носа, подбородок, ушные раковины, волосистая часть головы. Реже — туловище, шея, конечности. Между этими образованиями могут наблюдаться телеангиоэктазии и папилломатозные разрастания. Часто встречаются околоногтевые фибромы, папилломы. Кроме того, у больных обнаруживаются различные неврологические и психические нарушения, аномалии в развитии костной ткани. Заболевание начинается в детском возрасте, течет медленно, длительно.
Лечение — электрокоагуляция.
Дермоидные кисты. В большинстве случаев являются врожденными, но могут быть выявлены в первые 10 лет жизни или у взрослых. Частая локализация кист: височная область, впереди или позади ушной раковины, в области наружного или внутреннего угла глаза, околоушной железы, носогубной складки, но могут встречаться и в других местах. Размеры этих опухолей от пшеничного зерна до 4—б см, консистенция более плотная, чем у атером. Содержимым может быть жир, кератин, волосы, возможно обызвествление, окостенение. Могут воспаляться.
Лечение — хирургическое удаление без повреждения капсулы. Гемангиома. Наблюдается преимущественно в раннем детском возрасте, чаще у девочек. Бывает капиллярной в виде пятна красного цвета и кавернозной, в виде возвышающейся над уровнем кожи опухоли темно-красного цвета. Гемангиома может располагаться на любом участке кожного покрова. Осложнениями геман-гиомы могут быть изъязвления, кровотечения, инфицирование.
Лечение — хирургический, лучевой, электрокоагуляционный методы, введение склерозирующих веществ, криотерапия.
Лимфангиома. Встречается реже гемангиом. Часто сочетается с другими врожденными аномалиями — гемангиомами, нейрофиб-роматозом, крипторхизмом. Лимфангиомы подразделяются на капиллярные, кавернозные и кистозные. Возникают в коже, затем распространяются до подкожной клетчатки, иногда до фасций и мышц. При пальпации опухоль более плотная, чем гемангиома, но поддается сжатию. Окраска может быть синеватого оттенка. Локализация: голова, лицо, верхняя часть туловища, верхние конечности. Лимфангиомы кистозных форм располагаются на шее, в подмышечной и анальной областях, редко — на конечностях. Лечение — хирургическое.
Сирингома (сирингоцистаденома, гидросирингоаденома, тубе-розная множественная лимфангиома Капоши, высыпная гилраде-нома и др.)- Опухоли потовых желез в виде множественных круглых или овальных, слегка возвышающихся над кожей, плотных, беловатых, желтоватых или красноватых узелков величиной 1— 3 мм, иногда с вдавлением в центре. Чаще встречаются у женщин. Появляются обычно в детском или подростковом возрасте. Локализуются преимущественно на коже грудной клетки, век, носа, иногда в области шеи, ключицы, живота, верхних конечностей, наружных половых органов.
Лечение — электрокоагуляция.
Фибромы. Встречаются в любой части тела, где есть соединительная ткань. Бывают мягкими и твердыми. Твердая фиброма характеризуется плотной консистенцией, преобладанием волокнистой субстанции, хорошо отграничена от других тканей. Разновидность твердой фибромы — десмоидная фиброма (десмоид), которая чаще встречается в области прямой мышцы живота и в стенке грудной клетки.
Мягкая фиброма располагается в подкожной клетчатке и локализуется чаще всего около заднепроходного отверстия и на половых органах.
Лечение — хирургическое.
Липома — опухоль из жировой ткани, может возникать в любой части тела. Если в составе опухоли имеются значительные включения соединительной ткани, то говорят о фибролипоме. Липома имеет капсулу, при пальпации мягкой консистенции. Растет медленно, но может достигать значительных размеров. Липома может быть единичной и множественной. Форма чаще узловатая и отграничена от окружающей ткани, но может быть диффузной формы без четких границ.
Лечение — хирургическое.
Лейомиома. Различают три разновидности лейомиом:
— лейомиомы, развивающиеся из мышц, поднимающих волос;
— дермоидные лейомиомы, образующиеся на основе мышечных волокон мошонки, половых губ, грудных сосков;
— ангиолейомиомы.
Такая локализация обусловливает частую травматизацию лейомиом и болезненность лейомиом. Лечение — хирургическое.
Ангиофиброксантома. Встречается чаще у лиц старше 25 лет. Представляет собой плотноватый узел с четкими границами, медленно растущий и достигающий 1,5—2,0 см в диаметре. Цвет кожи над образованием от обычного до бурого с синеватым оттенком. Лечение — хирургическое.
Ангиофиброматоз кожи. Встречается чаще у молодых людей, но может наблюдаться и в раннем детском возрасте. Возникают в виде плотной бляшки в коже, затем на протяжении нескольких лет или десятилетий плоская бляшка разрастается по типу инфильтрата в дерме, и на поверхности возникают отдельные узлы. Вокруг основной опухоли появляются новые, более мелкие узелки. Кожа над опухолью красно-бурого или коричневого цвета.
Опухоль локализуется на коже брюшной и грудной стенки, бедер, спины, реже — на коже голеней, верхних конечностей. Возможна смена медленного роста опухоли на быстрое прогрессирование.
Лечение — хирургическое.
Неврогенные опухоли (невриномы, нейрофибромы, ганглио-невромы) могут располагаться в любой части тела. Они отличаются значительной болезненностью, так как возникают из концевых участков нервных стволов. Лечение — хирургическое.
11.1.2. Злокачественные опухоли кожи
Различают предраковые заболевания, как правило, переходящие в рак — так называемые облигатные предраки. К ним относят дискератоз Боуэна, пигментную ксеродерму, внемаммарную форму болезни Педжета, эритроплазию Кейра. Значительно чаще встречаются факультативные предраки: кератопреканцерозы, поражения кожи с незаживающими язвами, свищами, рубцами, трофическими расстройствами, связанными с различными физическими и химическими воздействиями.
При кератоакантомах, старческих кератозах и атрофиях кожи, кожном роге рак кожи развивается примерно в 10 % случаев. При поражениях кожи лучами рентгена и радием, мышьяком и другими агрессивными химическими веществами, туберкулезом, сифилисом — в 6 % случаев. На месте длительно не заживающих трофических язв, из обширных послеожоговых рубцов, свищей при хроническом остеомиелите — в 5—6 % и в 2-4 % — у больных красной волчанкой.
Установлена связь между солнечным излучением и раком кожи. Хотя люди могут свободно переносить облучение низкими дозами ультрафиолетового облучения, иммунная система кожи в действительности страдает. С хроническим действием ультрафиолетового излучения связывают развитие базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи.
Базалиома
Базалиома (базально-клеточный рак, базально-клеточная эпи-телиома, карциноид кожи) относится к местно-злокачественным или местно-деструирующим опухолям. Базалиома — самая частая опухоль кожи. Встречается в основном после 50 лет, но редко может появляться у детей и подростков и даже бывает врожденной (нево-базоцеллюлярный синдром Горлина-Гольца). Основные характеристики базалиомы: неудержимый рост с инфильтрацией и деструкцией подлежащих тканей, выраженная склонность к ре-цидивированию и, как правило, отсутствие метастазирования. Одинаково поражает и мужчин, и женщин.
Чаще всего локализуется на лице (внутренний и наружный углы глаз, веко, лоб, переносица, крылья носа, носогубная складка, щека и шее (90—98%). Реже встречается локализация на туловище, конечностях и половых органах (3—10 %). Базалиома чаще бывает одиночной, хотя можно встретить и множественные формы.
Клиника. Для базалиом характерен выраженный полиморфизм, но все клинические формы могут быть разделены на три группы: поверхностные, глубокопроникающие, папиллярные или фунгоз-ные.
Поверхностная форма выглядит в виде узелка плотной консистенции, располагающегося на уровне кожи или выступающего над ней. Цвет кожи над уплотнением белый, розовый, желтый или серовато-белый. Кожа тонкая, матовая или блестящая. Постепенно опухоль увеличивается в размерах, становится дольчатой, на ее поверхности появляются телеангиоэктазии. В центре образуется изъязвление, корочка, края язвы превращаются в плотный валик с жемчужным блеском. В одних случаях язва может зарубцеваться, в других — начинает распространяться в ширину и в глубину, инфильтрируя кожу, подкожную клетчатку, проникая в надкостницу и кость.
Первичная глубокопроникающая базалиома вначале выглядит как плотные бугристые узелки или плотные опухоли, которые быстро распространяются к периферии и изъязвляются, образуя кратероподобные язвы. Прогноз при этих формах всегда серьезный.
Папилломатозная форма отличается быстрым течением, рост ткани опухоли направлен по поверхности вверх, образуя бугристые выросты («цветная капуста»), и в глубину. Прогноз также неблагоприятен.
Встречается также склеродермоподобная форма базалиомы, которая имеет вид плотного, спаянного с кожей узла с участками рубцевания. Изъязвления опухоли, как правило, не наблюдается.
Возможна пигментная форма базальноклеточного рака, когда опухоль вследствие скопления пигментсодержащих клеток приобретает коричневый или черный цвет и внешне похожа на меленому. Для уточнения диагноза должно быть получено гистологическое подтверждение.
Метастазы при базальноклеточном раке возникают редко. Ме-тастазируют, как правило, опухоли, достигшие больших размеров, с деструкцией окружающих тканей, повторно рецидивирующие.
Лечение базалиом включает помимо простого хирургического удаления в качестве метода выбора крио-, электро-, лазерную деструкцию, близкофокусную рентгенотерапию, наружную и системную химиотерапию с использованием проспидина и других цитос-татиков, метод фотодинамической терапии. При любом методе лечения вероятность рецидива составляет 5-10 % .
Плоскоклеточный рак кожи
Истинные раки кожи характеризуются прогрессирующим местным злокачественным течением, склонностью к лимфогенному и гематогенному метастазированию. К ним в первую очередь относится плоскоклеточный рак (спиноцеллюлярный рак, спинолио-ма, эпидермоидный рак), а также метатипический рак (смешанный рак, промежуточная карцинома), муцинозная аденокарцино-ма из потовых желез (аденокистозная карцинома), рак сальных желез и недифференцированный рак.
Плоскоклеточный рак (ПКР) кожи является наиболее злокачественным среди других раков кожи. По частоте распространения плоскоклеточный рак следует за базалиомой, его доля в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями составляет 20 %. У мужчин частота ПКР кожи составляет 12 случаев, а у женщин — 6 случаев на 100 ООО населения в год.
ПКР кожи — это эпителиальная опухоль с выраженной плоскоклеточной дифференцировкой и способностью вырабатывать кератин. Почти всегда ПКР кожи возникает на фоне предшествующих ее поражений (смотри предраковые заболевания кожи).
ПКР кожи чаще развивается после 50 лет (за исключением случаев заболевания у лиц с пигментной ксеродермой, реципиентов органного трансплантата, больных СПИДом).
Этиология. Важная роль в развитии ПКР кожи отводится совокупности различных факторов внешней среды: ультрафиолетовому излучению (УФИ), ионизирующей радиации, химическим канцерогенам, а также отдельным типам вируса папилломы человека. Наиболее значимая роль принадлежит хроническому воздействию солнечных лучей. Считают, что именно поэтому новообразование часто располагается на открытых участках кожи (лицо, нижняя губа, шея, тыл кистей, волосистая часть головы). Под воздействием УФИ развивается иммунная недостаточность. Обычно риск развития ПКР кожи повышается в пожилом возрасте и у лиц с повышенной светочувствительностью кожи к УФИ (со светлым цветом кожи, с рыжими волосами, с голубыми или серо-голубыми глазами), с трудом загорающих и легко получающих солнечные ожоги.
Клиника. Выделяют опухолевый и язвенный типы ПКР кожи, которые чаще бывают одиночными, реже — множественными.
Опухолевый тип ПКР кожи характеризуется куполообразным
узлом или бляшкой красно-розовой окраски либо цвета неизме-
ненной кожи, покрытым корками, роговыми массами или боро-
давчатыми разрастаниями (бородавчатая, гиперкератотическая
разновидность). Опухоль за несколько месяцев прорастает в глу-
бокие отделы кожи и подкожную жировую клетчатку. Образуется
хрящевой плотности узел диаметром 2—3 см, который легко кро-
воточит в результате незначительной травматизации, некротизи-
руется и изъязвляется.
Папилломатозная разновидность характеризуется еще более бурным ростом, отдельными коричнево-красными грибовидными элементами на широком основании, иногда в форме цветной капусты, без явлений гиперкератоза, которые на 3—4 месяце болезни могут изъязвляться.
ПКР кожи язвенного типа может быть поверхностным и глубоким. Язвенный ПКР кожи поверхностного типа растет по периферии, образует поверхностную язву неправильной формы с четкими краями, покрытую коричневой коркой. Язвенный ПКР кожи глубокой разновидности распространяется как по периферии, так и в подлежащие ткани, образуя язву с крутыми подрытыми краями. Дно язвы сальное, бугристое, желтовато-красного цвета с желто-белым налетом. Язвенный тип раньше дает метастазы в регионарные лимфоузлы — уже на 3-4 месяце заболевания. Увеличенные лимфоузлы становятся хрящевидной плотности, резко ограничивается их подвижность, вплоть до полной фиксации.
Диагноз ПКР кожи ставят по клиническим и лабораторным данным. Окончательный диагноз устанавливается с помощью ска-рификационной, пункционной, инцизионной или эксцизионной биопсии. Для определения степени распространенности рака кожи, вовлечения в процесс близлежащих тканей и регионарных лимфатических узлов применяются: рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов и др.
Дифференциальную диагностику проводят с солнечным кератозом, базалиомой, кератоакантомой, псевдокарциноматозной гиперплазией эпидермиса, болезнью Боуэна, эритроплазией Кейра, болезнью Педжета, кожным рогом, раком потовых желез.
Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии, локализации, распространенности процесса, наличия метастазов, возраста и общего состояния больного.
Для лечения рака кожи в настоящее время применяют криоде-струкцию, хирургическое удаление опухоли, лучевую терапию, химиотерапию, а также комбинированное лечение.
Криодеструкция — эффективный метод лечения рака кожи. Для локального разрушения опухоли используют температуры в интервале от -60° до —190°. В качестве хладоагента используют жидкий азот. Криогенный метод обеспечивает избирательное разрушение опухоли с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей.