Острый одонтогенный гнойный периостит
Острый одонтогенный гнойный периостит (periostitis odontogenic^ acuta punctata) чаще встречается в сменном прикусе в возрасте 6-8 лет.
Жалобы. При гнойном одонтогенном периостите дети (или их родители) жалуются на деформацию лица в области нижней или верхней челюсти, затрудненное жевание на пораженной стороне, явления общей интоксикации, проявляющейся повышением температуры тела, снижением аппетита, нарушением сна. В зависимости от места поражения челюстей может быть ограниченное открывание рта, боль при глотании и т.п. В большинстве случаев дети и их родители не связывают возникновение деформации мягких тканей с болью в зубе, поскольку на момент ее появления фокус воспаления перемещается из периодонта в надкостницу. Поэтому во время сбора жалоб необходимо обратить на это внимание, то есть выяснить, с чего начиналась болезнь и какой именно зуб стал ее причиной.
Клиника. Клиническая картина острого гнойного одонтогенного периостита характеризуется изменениями общего состояния и патогномоничными местными признаками. Степень нарушения общего состояния ребенка при периостите зависит от исходного уровня соматического здоровья и состояния "причинного" зуба. Нсли ребенок практически здоров, то изменения общего состояния его выражены умеренно. Обычно у детей нарушается сон и аппетит, повышается температура тела, они становятся капризными, вялыми. При периостите от временного зуба ребенок страдает меньше, чем когда периостит возникает от постоянного.
Местными признаками острого гнойного одонтогенного периостита нижней челюсти от временных моляров у детей являются:
— асимметрия лица вследствие отека тканей начелюстной и поднижнечелюст-ной областей (иногда отек распространяется на подглазничную область, даже на нижнее веко на стороне поражения, что обычно наблюдается у детей младшего возраста) с не измененной над ними кожей или с незначительной гиперемией ее в случаях, когда диагностика и лечение затягиваются или проводится самолечение;
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
— возможное ограничение открывания рта за счет болезненного отека тканей щечной и подчелюстной областей;
— сглаженная переходная складка с вестибулярной стороны, так как путь распространения гнойного экссудата в эту сторону короче, чем в язычную, а корни временных зубов расположены ближе к наружной кортикальной пластинке; слизистая оболочка переходной складки отечная, гиперемированная; пальпация в некоторых случаях позволяет выявить флюктуацию;
— "причинный" временный зуб разрушенный, подвижный (иногда у детей бывают разрушенные и подвижные оба временных моляра); когда воспаление перемещается под надкостницу, перкуссия зуба может быть незначительно болезненной; болезненность "причинного" зуба (как прогностический признак) свидетельствует о том, что от начала заболевания прошло немного времени.
В большинстве случаев одонтогенный гнойный периостит нижней челюсти сопровождается регионарным лимфаденитом на стороне поражения.
Клиническая картина острых гнойных периоститов верхней челюстиу детей достаточно характерная: при обследовании лицо асимметрично за счет отека тканей щечной, подглазничной области и половины верхней губы, распространяющегося на веко на стороне поражения. Определяется сглаженность носогубной складки. В полости рта при расположении абсцесса с вестибулярной стороны верхней челюсти переходная складка сглажена и гиперемированна на уровне "причинного" и 1-2 расположенных рядом зубов.
При локализации абсцесса на нёбе, что бывает редко, лицо ребенка симметричное, открывание рта свободное. На нёбе, ближе к альвеолярному отростку, определяется выпячивание, покрытое гиперемированной слизистой оболочкой, при пальпации которого ощущается боль и флюктуация.
Если корни временных зубов находятся в стадии рассасывания, периоститы не проявляются типичной клинической картиной. Инфильтрация тканей периоста происходит не в проекции переходной складки, а ближе к шейкам зубов. Поэтому абсцессы чаще бывают не субпериостальные, а поддесневые. Иногда они совсем не возникают, поскольку отток эксудата через широкие периодонтальные щели, корневые и остеомные (гаверсовы) каналы компенсирует возможность образования абсцесса.
Диагноз острого гнойного периостита основывается на таких выраженных патогномоничных признаках, как образование поднадкостничного абсцесса с одной стороны альвеолярного отростка в области переходной складки, анамнестическая и клиническая связь развития воспалительного процесса с "причинным' зубом.
Обычно этих признаков достаточно для установления диагноза одонтогенно-го гнойного периостита челюсти. Надо помнить, что течение воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей до 4-5 лет характеризуется более выраженными общими признаками, чем местными.
Дифференциальная диагностика. Ошибки в диагностике острых периоститов челюстей у детей, по данным нашей клиники, составляют до 15 %. Часто врачи поликлиник принимают за периоститы хронические периодонтиты, лимфадениты, остеомиелит, нагноившиеся фолликулярные и радикулярные кисты челюстей, иногда даже злокачественную опухоль.
Именно с перечисленными заоолеваниями следует проводить дифференциальную диагностику острых периоститов челюстей. Учитывая тот факт, что общее состояние ребенка может нарушить как периостит, так и остеомиелит, дифференциальная диагностика основывается на разных местных клинических проявлениях. В отличие от периостита, при остеомиелите наблюдается "вздутие" челюсти с обеих сторон, подвижность группы зубов (3 и больше), выделение гноя из зубодесневых карманов, формирование абсцессов и флегмон в окружающих мягких тканях.
Иногда у детей старшего возраста острыми периоститами называют лимфадениты начелюстной области (7 % случаев). Надо помнить о наличии у детей наче-люстного лимфатического узла в проекции тела нижней челюсти ближе к ее краю. Однако при данном заболевании из анамнеза можно проследить появление небольшого подвижного болезненного округлого или овального образования в этом участке, которое медленно увеличивалось в размерах.
Острый гнойный одонтогенный периостит челюстей нередко дифференцируют с нагноившейся радикулярной кистой (такой диагноз ставят, по нашим данным, в 5 % случаев). Диагностику проводят на основании рентгенологического исследования (киста выявляется очагом равномерного разрежения костной ткани с четкими границами, округлой формы, в который погружен корень "причинного" зуба) или в ходе хирургического лечения — вскрытия абсцесса (при кисте хирург "проваливается" в ее полость и получает кистозную мутную или с примесью гноя жидкость). При остром гнойном периостите рентгенологическое исследование во временном прикусе имеет ограниченные показания, так как оно лишь выявляет "причинный" зуб, а в постоянном прикусе решает судьбу зуба — лечить или удалять его.
Лечение. По данным нашей клиники, ошибки при лечении периоститов челюстей составляют до 40 %. Они состоят в затягивании сроков консервативного лечения, неправильной тактике относительно "причинного" зуба и методике хирургического вмешательства, а именно: неправильно выбранное место вскрытия абсцесса, разрез проведен не до кости, а в области мягких тканей, рана не дренируется или дренируется неоправданно короткое время (1 сут).
Поэтому при лечении острых одонтогенных периоститов челюстей у детей мы руководствуемся такими положениями:
— лечение следует начинать как можно раньше, то есть сразу после постановки диагноза;
— при острых серозных периоститах "причинные" временные зубы удаляются: когда до их смены осталось меньше 1-1,5 года;
— при серозных периоститах от временных зубов после удаления "причинного" зуба проводят периостотомию, что способствует обратному развитию воспалительного процесса;
~ при гнойных периоститах временные зубы обычно удаляют и проводят вскрытие поднадкостничного абсцесса;
— удаление постоянного многокорневого зуба (обычно это первый постоянный моляр) проводят при условии значительного разрежения межкорневой перегородки и костной ткани вокруг его корней (по данным рентгенограммы);
— если "причинный" зуб решили сохранить, необходимо сразу обеспечить отток экссудата через корневые каналы;
С
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
— основаниями для госпитализации ребенка в стационар являются значительное нарушение общего состояния, выраженные местные клинические признаки периостита и наличие в анамнезе аллергических реакций или сопутствующих хронических заболеваний;
— поскольку острый периостит переходит в острый остеомиелит у детей в короткие сроки, при сомнительном диагнозе следует отдать предпочтение лечению заболевания в условиях стационара.
Хирургическое лечение острых периоститов, включающее вскрытие абсцесса с обязательным дренированием раны, удаление или лечение "причинного" зуба проводят под проводниковым или общим обезболиванием. Выбор обезболивания зависит от возраста ребенка, его психоэмоционального состояния и наличия фоновых заболеваний. Периостотомию в период сменного прикуса на нижней челюсти надо проводить ниже переходной складки, на верхней — выше и параллельно ей. При развитии периостита от временных нижних моляров вскрытие абсцесса следует проводить ниже переходной складки, так как между корнями их находится ментальное отверстие, через которое в этом месте выходят нерв и сосуды. Надо помнить, что при гнойном периостите после вскрытия абсцесса не следует спешить с удалением дренажа (рис. 25-27). Это является определенной гарантией успешного лечения.
Если абсцесс локализуется на твердом нёбе, вскрывать периост надо не линейным разрезом, а иссечением треугольного или овального слизисто-надкостничного лоскута. Дренаж при этом не нужен, так как
Л С
Рис.25. Ребенок с острым гнойным одонто-генным периоститом левой половины нижней челюсти от 75 зуба
Рис.26. Место вскрытия (ниже переходной складки) поднадкостничного абсцесса на рисунке обозначено линией
Рис.27. После вскрытия поднадкостничного абсцесса нижней челюсти (в ране дренаж) и удаления 75 зуба
он не фиксируется. Форма образованного отверстия обеспечивает хороший отток экссудата. Раневая поверхность на нёбе заживает вторичным натяжением.
После хирургического вмешательства ребенку назначают ротовые ванночки с антисептиками. Снаружи на мягкие ткани накладывают на ночь компресс с 5 % раствором ДМСО на фурацилине (на протяжении 4-5 сут). Со вторых суток можно начинать проводить физиотерапевтические процедуры — УВЧ, фонофо-рез гидрокортизона, электрофорез ДМСО, лазеротерапию, магнитотерапию. Только наличие адекватного оттока по дренажу делает указанные процедуры достаточно эффективными. При выраженных признаках интоксикации — высокой температуре тела, отказе от пищи, нарушении сна, раздражительности — назначают антибиотики, антигистаминные препараты, при боли в челюсти — ненаркотические анальгетики в возрастных дозировках. Ребенок должен пить много витаминизированной жидкости. Все лечебные мероприятия целесообразно выполнять на протяжении 4-5 сут.
Осложнения. Периостит может осложниться остеомиелитом, абсцессами и флегмонами мягких тканей. Поскольку периостит сопровождается регионарным серозным лимфаденитом, то переход его в гнойную форму следует рассматривать как осложнение комплексного лечения периостита. Если у ребенка периостит протекал по гиперергическому типу, то возможна длительная деформация челюсти, которая исчезает после курса физиотерапевтических процедур, направленных на рассасывание утолщения надкостницы.
Профилактикой этих осложнений является своевременное, технически правильное вскрытие абсцесса с последующим продолжительным дренированием раны и удаление "причинного" зуба.
Хронический периостит
Хронический периостит (periostitis chronica) у детей встречается редко, что обусловлено особенностями их иммунной системы и местными признаками. Одонтогенный хронический периостит обычно возникает в результате невыле-ченного воспалительного процесса в периодонте через 10-14 сут от начала заболевания.
Причиной развития неодонтогенного хронического воспаления надкостницы может быть острая травма челюсти (ушиб). Различают простой и оссифицирую-щий хронический периостит. Последний может возникать у детей старшего возраста.
Жалобы. Ребенок или его родители жалуются на наличие безболезненной или незначительно болезненной деформации в определенном участке челюсти. При продолжительном течении заболевания в анамнезе можно обнаружить несколько обострений, проявляющихся незначительной болью и припухлостью в области челюсти.
Клиника. При простом (гиперпластическом) периостите наблюдается изменение конфигурации лица за счет увеличения участка челюсти (чаще нижней) с неизмененной над ним кожей. Пальпация пораженного участка слабоболезненная или безболезненная. Возможно увеличение регионарных лимфатических узлов в поднижнечелюстной области. Открывание рта свободное, слизистая оболочка над сглаженной переходной складкой в участке деформации — с цианоти-
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
чным оттенком. Пальпаторно определяется утолщение альвеолярного отростка. При одонтогенном процессе "причинный" зуб с пломбой, коронка его серого цвета, частично или полностью разрушена.
Если на этой стадии больного не вылечить, то гиперпластический периостит переходит в оссифицирующий, который можно рассматривать как гиперостоз челюсти.
Рентгенологически при простом периостите определяется тень периостально-го утолщения кости по краю челюсти, а при оссифицирующем (продолжительность заболевания свыше 2-3 мес) — участок вновь образованной кости, где можно различить отдельные слои, иногда — вертикальную исчерченность.
На верхней челюстиуказанные изменения тяжело обнаружить вследствие анатомо-топографических особенностей ее строения.
При обострении процесса клиническая картина отвечает таковой при остром воспалении надкостницы.
Дифференциальный диагноз проводят с фиброзной остеодисплазией и остеобластокластомой челюстей, продуктивной и продуктивно-деструктивной формами хронического остеомиелита, специфическими процессами челюсти — туберкулезом.
Лечение. Большинство хирургов стараются вылечить хронический периостит консервативными методами, назначая лекарственные препараты, физиотерапевтические методы, компрессы. Такое лечение продолжается месяцами, но в большинстве случаев не дает результата. Поэтому более эффективным лечением хронического периостита является вскрытие инфильтрата в участке увеличенной надкостницы до кости под общим или проводниковым обезболиванием. Рану дренируют резиновой полоской и промывают антисептиками. Дренирование осуществляется в течение 5-7 сут.
При эффективном дренировании назначают физиотерапевтические процедуры — фонофорез гидрокортизона, гелий-неоновое облучение, электрофорез ДМСО, йодида калия. При оссифицирующей форме периостита проводят операцию — нивелирование увеличенной части кости. Если процесс одонтогенный, то "причинный" зуб лечат или удаляют. Кроме того, назначают антигистаминные препараты, витамины, симптоматическую терапию и т.п.
При обострении процесса лечение проводится, как и при остром одонтогенном периостите.
ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ