Или рентгенографии в динамике.
Рентгенологическое исследование проводится в начале заболе- вания и не ранее чем через 14 дней после начала антибактериаль- ного лечения. Рентгенологическое исследование может быть вы- полнено и в более ранние сроки при возникновении осложнений или существенном изменении клинической картины заболевания
Выявление воспалительных изменений в легочной ткани зави-
сит от вида используемой методики рентгеновского исследования
и правильности ее выполнения. Наиболее информативной мето-
дикой является компьютерная томография (КТ). Показаниями к
ее применению являются:
1. У пациента с очевидной клинической симптоматикой
пневмонии изменения в легких на рентгеновских снимках (флюо-
рограммах) отсутствуют или имеют косвенный характер (напри-
мер, изменение легочного рисунка).
2. При рентгенологическом исследовании больного с пред-
полагаемой по клиническим данным пневмонией выявлены не-
типичные для этого заболевания изменения.
3. а) Рецидивирующая пневмония, при которой инфиль-
тративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и
в предшествующем эпизоде заболевания, или б) затяжная пнев-
мония, при которой длительность существования инфильтратив-
ных изменений в легочной ткани превышает один месяц. В обоих
случаях причиной повторного возникновения или длительного
сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз
крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным
новообразованием или другое заболевание легкого.
Основным рентгенологическим признаком пневмонии явля-
ется локальное уплотнение (затенение, инфильтрация) легочной
ткани, на фоне клинических симптомов острого воспалительно-
го заболевания легких. При отсутствии симптома уплотнения
легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пнев-
монии является неправомерным. Изменения легочного рисунка
без инфильтрации легочной ткани возникают при других заболе-
ваниях, чаще в результате нарушений легочного кровообращения
в ответ на интоксикацию и нарушение баланса внесосудистой
жидкости в легком, но сами по себе не являются признаком пнев-
монии, в том числе и интерстициальной.
Основными видами пневмонических изменений при рентгено-
логическом исследовании являются: плевропневмония, бронхоп-
невмония, интерстициальная пневмония. Рентгенологическая
картина внебольничной пневмонии не имеет корреляции с этио-
логией пневмонии, степенью тяжести ее клинического течения
или не позволяет определить прогноз заболевания. Частные осо-
бенности рентгеновской картины пневмонии не следует исполь-
зовать для определения этиологии пневмонии.
Наиболее частыми осложнениями пневмонии, выявляемыми
при рентгеновском исследовании, являются экссудативный плев-
рит и абсцесс. В распознавании плеврального выпота основное
значение имеет полииозиционная рентгеноскопия и УЗИ. Для
выявления признаков нагноения целесообразно применение КТ
или рентгенографии в динамике.
Длительность обратного развития пневмонии может разли-
чаться в широких пределах, но обычно составляет 3-6 недель.
Рентгенологические проявления разрешающейся пневмонии со-
храняются более длительное время, чем клинические симптомы и
не являются основанием для продолжения или прекращения ле-
чения. Контрольное рентгенологическое исследование при благо-
приятном клиническом течении заболевания целесообразно про-
водить не ранее чем через две недели от начала лечения. Целью
рентгенографии в этих случаях является выявление центрального
рака и туберкулеза легких, протекающих под маской пневмонии.
VII. Лабораторная диагностика и дополнительные
методы исследования
Данные клинического анализа крови не позволяют высказать-
ся о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более
10-12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной ин-
фекции; лейкопения ниже Зх109/л или лейкоцитоз выше 25х109/л
являются неблагоприятными прогностическими признаками.
Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени,
почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической инфор-
мации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на пора-
жение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение,
а также оказывает влияние на выбор ЛС и/или режимов их при-
менения.
У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обу- словленной распространенной пневмонической инфильтраци- ей, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ, и при сатурации крови кислородом <90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижени- ем уровня р02 ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воз- духом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и явля- ется показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизво- димость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.
Результативностг> микробиологической диагностики во многом
зависит от своевременности и правильности забора клиническо-
го материала. Наиболее часто исследуемым материалом является
мокрота, получаемая при откашливании. Правила получения,
хранения и транспортировки свободно отделяемой мокроты
представлены в Приложении 1.
Первым этапом микробиологического исследования являет-
ся окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 по-
лиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток
(при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении х 100),
культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в
этом случае изучаемый материал, скорее всего, значительно кон-
таминирован содержимым ротовой полости.
Выявление в мазке большого количества грамположительных
или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфо-
логией (ланцетовидных грамположительных диплококков - S.
pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл
- Н. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибак-
териальной терапии.
Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального
исследования мокроты должна проводиться с учетом клиниче-
ских данных.
Пациентам с тяжелой BII следует до начала антибактериальной
терапии получить кровь для культурального исследования (иро-
изводится взятие 2 образцов венозной крови из 2 разных вен). Об-
щие правила получения крови для бактериологического исследова-
ния представлены в Приложении 1.
Однако, несмотря на важность получения лабораторного мате-
риала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробио-
логическое исследование не должно служить причиной задержки
антибактериальной терапии. В первую очередь это относится к па-
циентам с тяжелым течением заболевания.
Серологическая диагностика инфекций, вызванных М. pneumoniae,
С. pneumoniae и Legionella spp. не рассматривается в ряду обязатель-
ных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия
сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде рекон-
валесценции (через несколько недель от начала заболевания), это не
клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. Кроме
того, многие коммерческие тест-системы, доступные для диагно-
стики указанных выше инфекций, характеризуются низкой воспро-
изводимостью результатов.
Определение антигенов. В настоящее время получили распростра-
нение иммунохроматографические тесты с определением в моче
антигенов
L. pneumophila (серогруппа I) и S.pneumoniae в моче. По данным
эпидемиологических исследований на долю
L. pneumophila серогруппы I приходится 80-95% случаев внеболь-
ничного легионеллеза. Чувствительность теста варьирует от 70 до
90%, специфичность выявления L. pneumophila серогруппы I до-
стигает 99%. Ввиду отсутствия крупномасштабных исследований
распространенности L. pneumophila как возбудителя ВП в РФ, це-
лесообразность рутинного использования данного экспресс-теста
у госпитализированных больных ВП остается неясной. Показа-
нием для его выполнения могут являться тяжелое течение заболе-
вания, известные факторы риска легионеллезной пневмонии (на-
пример, недавнее путешествие), неэффективность стартовой АБТ
(2>-лактамными антибиотиками при условии их адекватного выбора.
Следует иметь ввиду, что отрицательный тест не исключает диагно-
за легионеллезной пневмонии, так как он не валидирован для вы-
явления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов.
Пневмококковый экспресс-тест продемонстрировал приемлемую
чувствительность (50-80%) и достаточно высокую специфичность
(>90%) при ВП у взрослых. Его использование наиболее перспек-
тивно при невозможности получения качественного образца мо-
кроты, у пациентов, уже иолучающих системную АБТ, поскольку
предшествующий прием антибиотиков существенно снижает ин-
формативность культурального исследования.
Легионеллезный и пневомкокковый экспресс-тесты остаются по-
ложительными в течение нескольких недель после перенесенного
эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только
при наличии клинических проявлений заболевания.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод является пер-
спективным для диагностики таких бактериальных возбудителей
ВП, как C.pneumoniae, M.pneumoniae и L.pneumophila. Однако место
ПЦР в этиологической диагностике ВП окончательно не определе-
но, так как доступные тест-системы нуждаются в валидации, а дан-
ные о влиянии рутинного использования ПЦР в этиологической
диагностике ВП на исход лечения ограничены.
При наличии плеврального выпота и условий безопасного про-
ведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме сво-
бодно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) исследование
плевральной жидкости должно предполагать подсчет лейкоцитов с
лейкоцитарной формулой, определение pH, активности АДГ, содер-
жания белка, бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму и дру-
гими методами с целью выявления микобактерий, посев на аэробы,
анаэробы и микобактерии.
Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскоиия с количе-
ственной оценкой микробной обсеменснности полученного мате-
риала («защищенная» браш-биоисия, бронхоальвеолярный лаваж)
или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная
аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только
при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктив-
ного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной
карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т. д.
В последние годы у госпитализированных пациентов с целью
дифференциальной диагностики ВП от других инфекций нижних
дыхательных путей и определения тяжести состояния все большее
внимание привлекает исследование сывороточного уровня
С-реактивного белка и прокальцитонина. Показано, что наибо-
лее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у паци-
ентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией.
Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует
с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором
развития осложнений и неблагоприятного исхода. Однако вопрос
о целесообразности использования вышеуказанных тестов в рутин-
ной практике при ВП окончательно не решен.
VIII. Критерии диагноза
Диагноз ВП является определенным (;категория доказательств
А) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной
очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух
клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорад-
ка в начале заболевания (t° > 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) фи-
зические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые
хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного
звука); г) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>
10%). В этой связи следует по возможности стремиться к клинико-
рентгенологическому подтверждению диагноза ВП. При этом не-
обходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных
заболеваний/патологических состояний.
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтвержде-
ния очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупно-
кадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВГ1
неточным/неопределенным (;категория доказательств А). При этом
диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологиче-
ского анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.
Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на ка-
шель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке рент-
генологическое исследование оказывается недоступным и отсутству-
ет соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость
перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально вы-
слушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырча-
тых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии
и голосового дрожания), то предположение о ВП становится мало-
вероятным (категория доказательств А).
Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и
рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь
к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после
определения возбудителя заболевания.
Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП мо-
жет оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (ка-
тегории доказательств В и С) - см. таблицу 9.
Необходимо также учитывать и особенности клинического тече-
ния ВП в зависимости от ее этиологии (категории доказательств В и
С). Так, для пневмококковой BI1 характерны острое начало, высокая
лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной - диарея, не-
врологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, наруше-
ния функции печени; для микоплазменной - мышечные и головные
боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.
Таблица 9. Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии
|
Несмотря на то, что в отдельных случаях прослеживается связь
между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологически-
ми проявлениями, особенности клинико-рентгенологического
течения ВП не могут считаться адекватными предикторами
этиологии заболевания (категория доказательств В). При этом
конкретные клинические проявления чаще связываются не с био-
логией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как
возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (ка-
тегория доказательств Б). В этой связи разделение ВП на «типич-
ную» (вызываемую, прежде всего S.pneumoniae,) и «атипичную»
(обусловленную M.pneumoniae, С. pneumoniae, L. pneumophila) ли-
шено особого клинического смысла.
Для установления этиологии ВП проводится бактериоскопия
окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное иссле-
дование мокроты. Такое исследование является обязательным в
стационаре и необязательным в амбулаторных условиях. Однако,
ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологиче-
ского исследования, этиологию ВП не удается установить в 25-
60% случаев (категории доказательств В и С).
Следует помнить, что никакие диагностические исследования
не должны быть причиной задержки с началом антибактериаль-
ной терапии (категория доказательств В).
IX. Характеристика основных классов АМП
Природная активность АМП в отношении возбудителей ВП
представлена в таблице 10.
(2-Лактамные антибиотики
(З-Лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в ле-
чении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицид-
ным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в
первую очередь S.pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним
опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на
рост резистентности S.pneumoniae к пенициллину, (2-лактамы со-
храняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызван-
ной ПРП. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых
нарушений иммунитета не установлено связи между резистентно-
стью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП.
Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных паци-
ентов имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами
(2-лактамаз - амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбак-
там.
Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении
S.pneumoniae, действует на штаммы Н.influenzae, не продуцирую-
щие (2-лактамазы, по сравнению с ампициллином обладает значи-
тельно более высокой биодоступностью при приеме внутрь, не за-
висящей от приема пищи, реже вызывает нежелательные реакции
со стороны желудочно-кишечного тракта.
11реимуществом ингибиторозащищенных аминопеницилли-
новявляетсяактивностьвотношении(2-лактамазопродуцирующих
штаммов Н.influenzae и M.catarrhalis, ряда грамотрицагельных эн-
теробактерий (K.pneumoniae и др.), метициллиночувствительных
штаммов S.aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирую-
щих чувствительные к ингибиторам (2-лактамазы.
Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат при дозирова-
нии из расчета 80-90 мг/кг/сутки по амоксициллину сохраняют
активность в отношении ПРП. В 2010 г. в РФ была зарегистри-
рована новая лекарственная форма амоксициллина/клавулана-
та, содержащая 1000 мг амоксициллина и 62,5 мг клавуланата в
одной таблетке (рекомендуемый режим дозирования - по 2 табл.
2 раза в сут.), с модифицированным (немедленным/постепенным)
высвобождением, что обеспечивает повышенную активность в
отношении ПРП, позволяет использовать препарат 2 раза в сутки
и характеризуется лучшей переносимостью.
Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных
пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения - це-
фотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активно-
стью в отношении S.pneumoniae, в том числе ПРП, Н.influenzae,
М.catarrhalis, а также ряда грамотрицательных энтеробактерий.
Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона
является длительный период полувыведения, позволяющий вво-
дить его однократно в сутки.
Бензилпенициллин сохраняет высокую активность в отноше-
нии S.pneumoniae, в том числе ПРП, и рекомендуется в первую
очередь при подтвержденной пневмококковой этиологии ВП.
Амоксициллин/клавуланат и амоксициллин/сульбактам могут
использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализиро-
ванных пациентов.
Основным недостатком всех [2-лактамных антибиотиков явля-
ется отсутствие активности в отношении «атипичных» микро-
организмов (М.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila).
Макролиды
Достоинствоммакролидовнарядусихдействиемна&^тш^ятш^
является высокая активность в отношении «атипичных» микро-
организмов (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila). Совре-
менные макролиды хорошо проникают в бронхиальный секрет и
легочную ткань, создавая в них концентрации, значительно пре-
вышающие таковые в сыворотке крови, характеризуются благо-
приятным профилем безопасности и отсутствием перекрестной
аллергии с (З-лактамными антибиотиками.
Макролиды являются препаратами выбора при терапии ВП,
вызванной «атипичными» микроорганизмами (микоплазмы,
хламидии), легионеллезной пневмонии (эритромицин, клари-
тромицин, азитромицин). Эритромицин, кларитромицин, спи-
рамицин и азитромицин доступны как в парентеральной, так и
иероральной лекарственных формах (ЛФ), что делает возможным
их применение в рамках ступенчатой терапии ВП.
В настоящее время в РФ доступна новая ЛФ азитромицина,
представляющая собой микрокристаллическую субстанцию в
виде азитромицина дигидрата, которая при восстановлении в
воде образует щелочную суспензию. Это обусловливает медленное
высвобождение действующего вещества в желудке и 12-перстной
кишке. Однократный прием новой ЛФ азитромицина в дозе 2,0
г, обеспечивающий 100-процентную комплаетность, позволяет
создавать более высокие и стабильные концентрации препарата в
плазме и характеризуется сравнимой эффективность со стандарт-
ными 3-5-дневными курсами терапии. Согласно результатам КИ
однократный прием новой ЛФ азитромицина при нетяжелой ВП
не уступал по эффективности 7-дневной терапии кларитромици-
ном и левофлоксацином.
Как показал ряд ретроспективных и проспективных исследо-
ваний, применение макролидов в комбинации с (3-лактамами по
сравнению с монотерапией (3-лактамами у госпитализированных
больных BII сопровождается сокращением длительности пребы-
вания в стационаре, снижением летальности, уменьшением пря-
мых затрат на лечение.
Имеются сообщения о неэффективности макролидов при
устойчивости к ним S.pneumoniae in vitro, которые в большинстве
случаев наблюдались при тяжелом течении ВП, сопровождавшей-
ся бактериемией. Кроме того, следует учитывать невысокую при-
родную активность макролидов в отношении Н.influenzae.
Фторхинолоны
Среди препаратов данной группы наибольшее значение при
ВП имеют так называемые респираторные фторхинолоны - ле-
вофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, - которые дей-
ствуют практически на все вероятные возбудители ВП, включая
ПРП, (3-лактамазопродуцирующие штаммы Н.influenzae, причём
их активность в отношении миконлазм, хламидий и S.aureus су-
щественно выше но сравнению с фторхинолонами предыдущего
поколения (циирофлоксацин,офлоксацин и др.). Хорошие микро-
биологические характеристики препаратов сочетаются с благо-
приятными фармакокинетическими параметрами (длительный
период полувыведения, обеспечивающий возможность примене-
ния однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном
секрете и легочной ткани).
Наличие иероральной и парентеральной ЛФ у левофлоксацина
и моксифлоксацина позволяет использовать их для ступенчатой
терапии ВП у госпитализированных пациентов.
В ходе многочисленных КИ левофлоксацин и моксифлокса-
цин продемонстрировали, сопоставимую или превосходящую
клиническую эффективность но сравнению с макролидами,
(3-лактамами и их комбинацией у амбулаторных и госпитализи-
рованных больных ВП.
Фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин
и др.) в связи с низкой активностью в отношении S.pneumoniae
и «атипичных» возбудителей (за исключением Legionella spp.) в
монотераиии при ВП применять нецелесообразно.
Тетрациклины
Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фар-
макокинетические особенности, переносимость и удобство при-
менения является доксициклин. Он характеризуется хорошей
активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов
(M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila) и невысоким уров-
нем вторичной резистентности H.influenzzc в РФ. Еще одним до-
стоинством является низкая стоимость и доступность препарата.
Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных
штаммов S.pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в
качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП.
Препараты других групп
Единственным доступным в настоящее время в клинической
практике оксазолидиноном, продемонстрировавшим эффектив-
ность при ВП доказанной или предполагаемой пневмококко-
вой этиологии, является линезолид. Основным преимуществом
препарата является высокая активность в отношении полирези-
стентных грамположительных микроорганизмов, включая ПРП,
метициллинорезистентные S.aureus. Преимуществом является
также наличие пероральной и парентеральной ЛФ с высокой био-
доступностью, что позволяет использовать препарат у госпитали-
зированных пациентов для ступенчатой терапии.
Среди карбапенемов самым перспективным для лечения ВП
препаратом является эртапенем. По активности в отношении
большинства грамположительных и грамотрицательных микро-
организмов он сходен с имипенемом и меропенемом, однако
не обладает клинически значимой активностью в отношении
P.aeruginosa и Acinetobacter spp., что является важным преимуще-
ством при ВП. Клиническая и микробиологическая эффектив-
ность эртапенема доказана у госпитализированных пациентов
с ВП. Достоинством препарата является возможность его одно-
кратного применения в сутки.
Линезолид и эртапенем не активны в отношении «атипич-
ных» возбудителей (М.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp.).
Таблица 10. Природная in vitro активность АМП в отношении основных возбудителей ВП
|
Примечание к таблице 10:
ПЧП иенициллиночувствительные штаммы S.pneumoniae
ПРП пенициллинорезистентные штаммы S.pneumoniae
MSSA метициллиночувствительные штаммы S.aureus
MRSA метициллинорезистентные штаммы S.aureus
+++ высокая активность, подтверждённая клинически
ми данными; АМП может быть препаратом выбора
++ хорошая активность, подтверждённая клинически
ми данными; АМП может быть препаратом альтер
нативы
+ низкая активность АМП
0 отсутствие клинически значимой активности
(в некоторых случаях при активности in vitro)
Пустой квадрат недостаточно информации об активности
АМП
1 распространённость нечувствительных к бензилненицилли-
ну пневмококков в РФ составляет 11,2% (из них - 2,1% - штаммы
с высоким уровнем резистентности - МПК > 2 мг/л)
2 имипенем несколько более активен в отношении грамполо-
жительных кокков
3 клинически значимой активностью в отношении Н.influenzae
обладают азитромицин и кларитромицин
4 линкомицин по активности in vitro уступает клиндамицину в
отношении большинства возбудителей
X. Этиотропная терапия ВП
В данном разделе представлен выбор АМП для этиотропной
терапии основных возбудителей ВП с учетом природной актив-
ности препаратов. Однако в каждой конкретной ситуации не-
обходимо учитывать распространенность и характер вторичной
резистентности возбудителей.
S. pneumoniae
Препаратами выбора для лечения пневмококковой ВП яв-
ляются (2-лактамы - бензилпенициллин, аминопенициллины
(амоксициллин - внутрь, ампициллин - парентерально), в том
числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат и др.)
и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Ма-
кролидные антибиотики являются препаратами альтернативы
при аллергии на (3-лактамы. Высокой эффективностью (в том чис-
ле при ВП, вызванной ПРП) обладают респираторные фторхино-
лоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванко-
мицин и линезолид.
Аминогликозиды (гентамицин и др.) не имеют клинически
значимой активности в отношении S.pneumoniae.
Н. influenzae
Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной Н. influenzae,
являются аминопенициллины (амоксициллин - внутрь, ампи-
циллин - парентерально), амоксициллин/клавуланат, амок-
сициллин/сульбактам (активны в отношении штаммов, про-
дуцирующих (3-лактамазы), цефалоспорины II-III поколения,
фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин,
моксифлоксацин, гемифлоксацин).
М. pneumoniae, С. pneumoniae
Наибольшей природной активностью в отношении «атипич-
ных» возбудителей обладают макролиды, тетрациклины (док-
сициклин), респираторные фторхинолоны, которые и являются
препаратами выбора при ВП микоплазменной и хламидийной
этиологии. Сообщения о наличии приобретенной устойчивости
вышеуказанных микроорганизмов к макролидам, тетрацикли-
нам и фторхинолонам остаются единичными и не имеют суще-
ственного клинического значения.
Legionella spp.
Препаратами выбора для лечения легионеллезной ВП явля-
ются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин).
Высокую эффективность в клинических исследованиях также
продемонстировали фторхинолоны (левофлоксацин). В качестве
альтернативного препарата может применяться доксициклин.
Преимущества комбинированной терапии при подтвержден-
ной легионеллезной ВП, в частности целесообразность добавле-
ния к макролидам рифампицина, не являются на сегодняшний
день столь очевидными.
S. aureus
Препаратом выбора при стафилококковых пневмониях, вы-
званных MSSA является оксациллин, альтернативой могут быть
амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефало-
спорины I поколения, линкозамиды. В случае выявления MRSA
рекомендуется использование ванкомицина или линезолида,
причём последнему следует отдавать предпочтение вследствие его
более привлекательной легочной фармакокинетики.
Enterobacteriaceae
Высокой природной активностью в отношении этих возбуди-
телей обладают амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/суль-
бактам, цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхи-
нолоны.
— SO
XI. Выбор места лечения
Выбор места лечения - ключевой вопрос для врача после под-
тверждения диагноза ВП, так как он определяет объем лечебно-
диагностических процедур и, таким образом, затраты на лечение.
В соответствии с современными принципами ведения взрослых
пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому.
В этой связи особое значение приобретают определение крите-
риев или показаний к госпитализации. Известно ряд клинико-
лабораторных шкал, которые на основании оценки прогно-
за заболевания дают рекомендации по выбору места лечения.
Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT
(Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определе-
ние 20 клинических и лабораторных параметров, на основании
которых устанавливается так называемый индекс тяжести пнев-
монии (PSI - pneumonia severity index), прогнозируется риск ле-
тального исхода и формулируются рекомендации по выбору места
лечения и приоритетным направлениям эмпирической антибак-
териальной терапии (Приложение2). Однако для определения PSI
необходимо исследование целого ряда биохимических параме-
тров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, pH артери-
альной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических
учреждениях и многих стационарах РФ.
Более простыми и доступными для рутинного использова-
ния являются прогностические шкалы CURB-65 и CRB-65. В их
основе лежит модифицированная шкала Британского торакаль-
ного общества, предполагающая оценку 5 и 4 параметров, соот-
ветственно: возраста, нарушения сознания, частоты дыхания,
уровня систолического и диастолического АД, азота мочевины
(последний параметр отсутствует в шкале CRB-65). Исходя из
вероятности летального исхода пациенты делятся на 3 группы,
для каждой из которых рекомендуется предпочтительное место
лечения (амбулаторно, в отделении общего профиля или в ОИТ).
Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, мак-
симальное - 4 или 5 баллов. Подробное описание шкал CURB-65
и CRB-65 представлено в Приложении 2.
С практической точки зрения наибольший интерес вызывает
шкала CRB-65, применение которой возможно в амбулаторных
условиях, так как для этого не требуется измерение азота мочеви-
ны крови.
Как показывают исследования, предсказательный потенциал
шкал CURB-65/CRB-65 в отношении пациентов низкого риска
неблагоприятного прогноза не уступает шкале PORT. В то же
время они менее изучены, чем шкала PORT. Кроме того, на се-
годняшний день отсутствуют проспективные контролируемые
исследования, подтверждающие сокращение частоты необосно-
ванных госпитализаций при использовании шкал CURB-65 и
CRB-65 в рутинной клинической практике.
Еще одна шкала, разработанная относительно недавно Австра-
лийской рабочей группой но ВП, основана на оценке тяжести
ВП, в частности, выявлении пациентов, нуждающихся в интен-
сивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с це-
лью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP
предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных,
физических и рентгенологических признаков с определением ве-
роятностной потребности в указанных выше интенсивных мето-
дах лечения. Ее описание представлено в Приложении 2. Модифи-
цированный вариант шкалы SMRT-CO может использоваться в
амбулаторной практике и приемных отделениях стационаров, так
как не требует определения таких параметров, как уровень альбу-
мина, Ра02 и pH артериальной крови. Исследование P.G.P.Charles
и соавт., 2008 продемонстрировало более высокую чувствитель-
ность SMART-СОР в выявлении пациентов с тяжелой ВП по
сравнению с описанными выше шкалами PORT и CURB-65.
В исследовании В.А. Руднова и соавт, 2007, включавшем ана-
лиз наблюдений за 300 случаями ВП в ОИТ, была показана со-
поставимая информативность шкал PORT, CURB-65, CRB-65 и
SMRT-CO при прогнозировании исхода у пациентов с тяжелым
течением заболевания ВП.
Внедрение описанных выше прогностических шкал при ВП,
безусловно полезно, так как позволяет сократить частоту необо-
снованных госпитализаций среди пациентов с низким риском
неблагоприятного прогноза, а также выделить категорию лиц,
нуждающихся в интенсивной терапии. Однако их использова-
ние сопряжено с рядом трудностей: во-первых, они оценивают
тяжесть состояния пациента и/или прогноз в конкретный период
времени, при этом не учитывается вариабельность клинической
картины ВП и возможность очень быстрого прогрессирования
заболевания. Прогностические шкалы не рассматривают такие
факторы, как декомпенсация сопутствующих хронических за-
болеваний, которые нередко являются основной причиной го-
спитализации пациентов, а также немедицинские показания к
госпитализации. Поэтому любая из прогностических шкал мо-
жет быть только ориентиром в выборе места лечения, в каждом
конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом
индивидуально.
Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана
при наличии как минимум одного из следующих признаков:
1. Данные физического обследования: частота дыхания > 30/
мин; диастолическое артериальное давление < 60 мм рт.ст.; систо-
лическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.; частота сердеч-
ных сокращений > 125/мин; температура < 35,5°С или > 39,9°С;
нарушение сознания.
2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество
лейкоцитов периферической крови < 4,0х109/л или > 20,0х109/л;
SaO, < 92% (по данным иульсоксиметрии), Ра02 < 60 мм рт.ст.