и/или РаСО, > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины
> 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пнев-
моническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной
доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот;
быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных измене-
ний в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в тече-
ние ближайших 2-х суток); гематокрит < 30% или гемоглобин < 90
г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит
и др.); сепсис или нолиорганная недостаточность, проявляющая-
ся метаболическим ацидозом (pH < 7,35), коагулонатией.
3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех вра-
чебных предписаний в домашних условиях.
Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП
может быть рассмотрен в следующих случаях:
1. Возраст старше 60 лет.
2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический брон-
хит/ХОБЛ, бронхо-эктазы, злокачественные новообразования,
сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застой-
ная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, нарко-
мания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные
заболевания).
3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
4. Беременность.
5. Желание пациента и/или членов его семьи.
В тех случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжело-
го течения ВП (тахинноэ >30/мин; систолическое артериальное
давление < 90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пнев-
моническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-
инфильтративных изменений в легких, септический шок или
необходимость введения вазонрессоров > 4 ч; острая почечная
недостаточность) требуется неотложная госпитализация в ОРИТ.
XII. Рекомендации по лечению амбулаторных
пациентов
Диагностический минимум обследования
Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагно-
стический минимум должен включать исследования, позволяю-
щие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и
необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
• общий анализ крови.
Диагноз ВП может быть установлен только на основании кли-
нической картины заболевания и данных физического обследова-
ния без проведения рентгенологического исследования. Однако
рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки
тяжести заболевания, наличия осложнений и решении вопроса о
госпитализации.
Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулатор-
ной практике недостаточно информативна и не оказывает суще-
ственного влияния на выбор антибактериального препарата (ка-
тегория доказательств В).
Выбор стартовой антибактериальной терапии
Характеристика активности различных классов АМП, приме-
няющихся для лечения ВП в отношении ключевых возбудителей
представлена в таблице 10.
Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных
больных представлены в таблице 11. Среди пациентов, которые
могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2
группы, различающиеся между собой по этиологической струк-
туре и тактике антибактериальной терапии. Режим дозирования
антибактериальных препаратов представлен в таблице 20.
В первую группу включены пациенты без сопутствующих за-
болеваний и не принимавших за последние 3 мес системные
АМП > 2 дней. У этих больных адекватный клинический эффект
может быть получен при применении пероральных препаратов
(;категория доказательств С). В качестве препаратов выбора ре-
комендуются амоксициллин (;категория доказательств D) или
макролидные антибиотики. Несмотря на то, что in vitro амино-
пенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбу-
дителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий
в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных предста-
вителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов
(категория доказательств А).
Макролидам следует отдавать предпочтение при подозре-
нии на «атипичную» этиологию заболевания (М.pneumoniae,
C.pneumoniae).
Вопросу сравнительной эффективности различных антибакте-
риальных препаратов при ВП посвящен метаанализ 13 рандоми-
зированных клинических исследований, включавший 4314 амбу-
латорных пациентов в возрасте >18 лет [N.Maimon и соавт., 2008].
В метаанализе сравнивались результаты лечения нероральными
препаратами из разных классов, в том числе обладающими (ма-
кролиды, фторхинолоны) и не обладающими активностью в от-
ношении “атипичных” возбудителей (цефалоспорины, аминоне-
нициллины). Исследование не выявило статистически значимых
преимуществ макролидов и фторхинолонов перед (3-лактамами, а
также существенных различий по исходам лечения между отдель-
ными классами препаратов, в частности макролидами и фторхи-
нолонами.
Таблица 11. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов
|
Примечание:1 Макролиды являются препаратами выбора при подозрении
на «атипичную» этиологию ВП {С. pneumoniae, М. pneumoniae). Следует
отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улуч-
шенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, клари-
тромицин) или благоприятным профилем безопасности и минимальной
частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).
Во вторую группу включены больные ВП с сопутствующими
заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная
недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз
печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или
принимавшими за последние 3 мес АМП >2 дней, что способно
оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный
исход заболевания.
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект
также может быть получен при назначении пероральных антибио-
тиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрица-
тельных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми
механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в каче-
стве препарата выбора рекомендуются амоксициллин/клавула-
нат или амоксициллин/сульбактам. У пациентов данной катего-
рии возможно назначение комбинации (2-лактама и макролида в
связи с возможной “атипичной” этиологией ВП, однако на сегод-
няшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы
лечения. Альтернативой комбинированной терапии (3-лактамами
и макролидами может быть применение респираторного фторхи-
нолона (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).
Распространенную в некоторых регионах практику широкого
использования аминогликозидов (гентамицинидр.), цефазолина
и ципрофлоксацина при лечении ВП следует признать
ошибочной, так как они не активны в отношении ключевых
возбудителей ВП.
Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных
условиях
Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулатор-
ных условиях не имеют доказанных преимуществ перед перо-
ральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях
(например, предполагаемой низкой комплаентности при приеме
пероральных препаратов, отказе или невозможности своевремен-
ной госпитализации). У молодых пациентов (<60 лет) при отсут-
ствии значимых сопутствующих заболеваний могут применяться
цефтриаксон или бензилпенициллин прокаин внутримышечно.
У пациентов 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон внутри-
мышечно. Возможно сочетание вышеуказанных препаратов с ма-
кролидами или доксициклином (категория доказательств D).
Критерии эффективности антибактериальной терапии
Первоначальная оценка эффективности терапии должна про-
водится через 48-72 ч после начала лечения (повторный осмотр).
Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий
день после начала терапии. Основными критериями эффектив-
ности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение
симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыха-
тельной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая
лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует,
то лечение следует признать неэффективным. В этом случае не-
обходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и
повторно оценить целесообразность госпитализации пациен-
та. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии
приведены в таблице 12.
Таблица 12. Выбор антибактериального препарата при неэффек-
тивности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях
|
| Примечание-. Макролиды могут назначаться как вместо, так и в дополнение к (2-лактамам |
В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амокси-
циллином, его следует заменить на (или добавить) макролидный
антибиотик (категория доказательств С).
Продолжительность антибактериальной терапии
До настоящего времени оптимальная длительность лечения
пациентов с ВП остается предметом обсуждения. Ключевым
критерием отмены АБТ при нетяжелой ВП является стойкая
нормализация температуры тела на протяжении 48-72 ч при по-
ложительной динамике других симптомов и отсутствии призна-
ков клинической нестабильности:
• Температура < 37,8°С;
• Частота сердечных сокращений < 100/мин;
• Частота дыхания < 24мин;
• Систолическое АД > 90 мм рт. ст;
• Сатурация 02 >90% или РаО, > 60 мм рт. ст при дыхании ком-
натным воздухом.
При таком подходе длительность лечения обычно не превыша-
ет 7 дней (категория доказательств С). Выполненные в последние
годы исследования свидетельствуют о том, что при неосложнен-
ной ВП высокая клиническая эффективность может быть достиг-
нута при использовании и более коротких курсов антибактери-
альной терапии. В частности, в метаанализе J.Z. Li и соавт., 2007,
сравнивалась эффективность короткого (<7 дней) и стандартного
(>7 дней) курсов терапии антибиотиками у взрослых с нетяжелой
ВП в рандомизированных клинических исследованиях (в груп-
пе короткого курса были препараты разных классов - (3-лактамы,
фторхинолоны, макролиды). По таким параметрам, как частота
клинических неудач, летальность и микробиологическая эффек-
тивность группы достоверно не различались. Сходные результа-
ты были получены и в другом метаанализе G. Dimopoulus и соавт.,
2008, включавшем амбулаторных и госпитализированных паци-
ентов с нетяжелой ВП. Короткие курсы терапии (3-7 дней) не
различались по клинической эффективности и безопасности со
стандартными (7-10 дней).
В то же время следует отметить, что короткий курс антибак-
териальной терапии можно использовать только у пациентов с
неосложненной ВП. Короткие кусы могут быть недостаточно
эффективными у пациентов пожилого возраста, с хроническими
сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом
ответе на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими воз-
будителями как S.aureus, P.aeruginosa.
Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП:
• Температура <37,5°С;
• Отсутствие интоксикации;
• Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания
менее 20 в минуту);
• Отсутствие гнойной мокроты;
• Количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%,
юных форм <6%;
• Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рент-
генологических признаков ВП не является абсолютным пока-
занием к продолжению антибактериальной терапии или ее мо-
дификации (табл. 13). В подавляющем большинстве случаев их
разрешение происходит самостоятельно или под влиянием сим-
птоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебри-
литет не является признаком бактериальной инфекции (катего-
рия доказательств D).
Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее кли-
нических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной
клетки не может служить критерием для определения длительности
антибактериальной терапии (категория доказательств D).
Вместе с тем, при длительно сохраняющейся клинической, ла-
бораторной и рентгенологической симптоматике BII необходимо
провести дифференциальную диагностику с такими заболева-
ниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недоста-
точность и др. (см. раздел XII).
| Продолжительность антибактериальной терапии До настоящего времени оптимальная длительность лечения пациентов с ВП остается предметом обсуждения. Ключевым критерием отмены АБТ при нетяжелой ВП является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48-72 ч при по- ложительной динамике других симптомов и отсутствии призна- ков клинической нестабильности: • Температура < 37,8°С; • Частота сердечных сокращений < 100/мин; • Частота дыхания < 24мин; • Систолическое АД > 90 мм рт. ст; • Сатурация 02 >90% или РаО, > 60 мм рт. ст при дыхании ком- натным воздухом. При таком подходе длительность лечения обычно не превыша- ет 7 дней (категория доказательств С). Выполненные в последние годы исследования свидетельствуют о том, что при неосложнен- ной ВП высокая клиническая эффективность может быть достиг- нута при использовании и более коротких курсов антибактери- альной терапии. В частности, в метаанализе J.Z. Li и соавт., 2007, сравнивалась эффективность короткого (<7 дней) и стандартного (>7 дней) курсов терапии антибиотиками у взрослых с нетяжелой ВП в рандомизированных клинических исследованиях (в груп- пе короткого курса были препараты разных классов - (3-лактамы, фторхинолоны, макролиды). По таким параметрам, как частота клинических неудач, летальность и микробиологическая эффек- тивность группы достоверно не различались. Сходные результа- ты были получены и в другом метаанализе G. Dimopoulus и соавт., |
| 2008, включавшем амбулаторных и госпитализированных паци- ентов с нетяжелой ВП. Короткие курсы терапии (3-7 дней) не различались по клинической эффективности и безопасности со стандартными (7-10 дней). В то же время следует отметить, что короткий курс антибак- териальной терапии можно использовать только у пациентов с неосложненной ВП. Короткие кусы могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом ответе на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими воз- будителями как S.aureus, P.aeruginosa. Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП: • Температура <37,5°С; • Отсутствие интоксикации; • Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); • Отсутствие гнойной мокроты; • Количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%; • Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рент- генологических признаков ВП не является абсолютным пока- занием к продолжению антибактериальной терапии или ее мо- дификации (табл. 13). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием сим- птоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебри- литет не является признаком бактериальной инфекции (катего- рия доказательств D). Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее кли- нических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии (категория доказательств D). Вместе с тем, при длительно сохраняющейся клинической, ла- бораторной и рентгенологической симптоматике BII необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболева- ниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недоста- точность и др. (см. раздел XII). |
XIII. Рекомендации по лечению
госпитализированных пациентов
Диагностический минимум обследования
Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагно-
стический минимум должен включать исследования, позволяю-
щие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и
месте лечения пациента (терапевтическое отделение или ОИТ). К
ним относятся (категории доказательств В и С):
• рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, электро-
литы, печеночные ферменты;
• микробиологическая диагностика:
- микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму
- бактериологическое исследование мокроты для выделения
возбудителя и определения его чувствительности к анти-
биотикам
- бактериологическое исследование крови (оптимально ис-
следовать два образца венозной крови из разных вен).
В качестве дополнительных методов исследования у пациентов
с нетяжелой ВП можно рекомендовать пульсоксиметрию (Sa02
<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведе-
ния кислородотерапии) и электрокардиографическое исследова-
ние. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериаль-
ной крови (Р02, PCOJ для уточнения потребности в проведении
ИВА (категория доказательств А). В качестве дополнительного
метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты
на наличие пневмококковой и легионеллезной антигенурии.
При наличии плеврального выпота производят плевральную
пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микро-
биологическое исследование плевральной жидкости (категории
доказательств С и D).
Критерии тяжелого течения ВП и необходимость ведения
пациента в ОИТ
При поступлении пациента с ВП в стационар необходимо, пре-
жде всего, оценить тяжесть его состояния и решить вопрос о ме-
сте лечения (отделение общего профиля или ОИТ).
Тяжелая ВП - это особая форма заболевания различной этио-
логии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточно-
стью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся
плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной тера-
пии (табл. 14). Наличие каждого из указанных критериев досто-
верно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания (ка-
тегория доказательств А).
Таблица 14. Критерии тяжелого течения ВП1
ПримечаниеПри наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая |
При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки
тяжести состояния пациента с целью выявления признаков тя-
желой ВП, требующих неотложной терапии (категория доказа-
тельств D), которую следует проводить в ОРИТ
В качестве перспективного метода выявления группы пациен-
тов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и/
или введении вазопрессоров может рассматриваться прогности-
ческая шкала SMART-СОР (Приложение 2).
Выбор стартовой антибактериальной терапии
У госпитализированных пациентов подразумевается более тя-
желое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с
парентеральных антибиотиков. Через 2- 4 дня лечения при нор-
мализации температуры, уменьшении интоксикации и других
симптомов заболевания, возможен переход с парентерального на
пероральное применение антибиотика до завершения полного
курса терапии (категория доказательств В). При нетяжелом те-
чении ВП у госпитализированных больных, особенно в случае го-
спитализации по немедицинским показаниям, допускается сразу
назначение антибиотиков внутрь (категория доказательств В).
Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализиро-
ванных пациентов представлены в таблице 15. Режимы дозирова-
ния антибиотиков представлены в таблице 20.
У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП может быть
рекомендовано парентеральное применение бензилпеницил-
лина, ампициллина, ингибиторозащищенных аминопеницил-
линов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам),
цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или
эртапенема. Согласно результатам ряда проспективных и ретро-
спективных исследований наличие в стартовом режиме терапии
антибиотика, активного в отношении «атипичных» микроорга-
низмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пре-
бывания больного в стационаре (категории доказательств В и С).
Это обстоятельство делает оправданным применение (3-лактама в
комбинации с макролидом.
Альтернативой комбинированной терапии ((3-лактам ± макро-
лид) может быть монотерания респираторным фторхинолоном
(моксифлоксацин, левофлоксацин).
Таблица 15. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов
|
Примечание'} Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном со-
стоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь.
2 Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при В11 макроли-
дам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитроми-
цин, кларитромицин) и/или благоприятным профилем безопасности и
минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин,
спирамицин).
3 При наличии факторов риска P. aeruginosa - инфекции (бронхоэктазы,
прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого
спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение)
препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/
сульбактам, тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам, карба-
пенемы (меропенем, имипснем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные
препараты можно применять в монотерапии или комбинации с амино-
гликозидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию целесоо-
бразно использовать амоксициллин/клавуланат, цефопсразон/сульбак-
там, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы
(меропенем, имипенем).
При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неот-
ложным {категория доказательств В); отсрочка в их назначении
на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. Препаратами выбо-
ра являются внутривенные цефалоспорины III поколения, инги-
биторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат)
или карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем)
в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эри-
тромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Ука-
занные комбинации перекрывают практически весь спектр по-
тенциальных возбудителей (как типичных, так и «атипичных»)
тяжелой ВП.
Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) характери-
зуются слабой антипневмококковой активностью, описаны слу-
чаи неэффективности терапии ВП, вызванной S.pneumoniae.
Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует
отдавать респираторным фторхинолонам (моксифлоксацин, ле-
вофлоксацин), которые вводятся внутривенно. Имеются данные
контролируемых КИ о сравнимой со стандартным режимом те-
рапии (комбинация (3-лактамного антибиотика и макролида) эф-
фективности монотерапии респираторными фторхинолонами
при тяжелой ВП. Однако, подобные исследования немногочис-
ленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефа-
лоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).
Критерии эффективности антибактериальной терапии
Первоначальная оценка эффективности должна проводится че-
рез 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эф-
фективности в эти сроки являются снижение температуры тела,
интоксикации и дыхательной недостаточности. Если у пациента
сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, или прогрес-
сируют симптомы заболевания, то лечение следует признать не-
эффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику
антибактериальной терапии. Рекомендации по смене антибио-
тиков приведены в таблице 16. При неэффективности терапии
(3-лактамом и макролидом целесообразно назначение респира-
торных фторхинолонов - левофлоксацин, моксифлоксацин (ка-
тегория доказательств С).
При неэффективности антибактериальной терапии на втором
этапе необходимо провести обследование пациента для уточне-
ния диагноза или выявления возможных осложнений ВП (см.
разделы XI-XII).
Для оценки состояния пациента и эффективности терапии це-
лесообразно, кроме микробиологической диагностики, осущест-
влять следующие исследования:
• Общий анализ крови: при поступлении, на 2-3 день и после
окончания антибактериальной терапии;
• Биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, креатинин, мочевина,
глюкоза, электролиты): при поступлении и через 1 неделю при
наличии изменений в первом исследовании или клиническом
ухудшении;
Таблица 16. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных пациентов
|
• Исследование газов артериальной крови (при тяжелом тече-
нии): ежедневно до нормализации показателей;
• Рентгенография органов грудной клетки: при поступлении и
через 2-3 недели после начала лечения; при ухудшении состоя-
ния - в более ранние сроки.
Продолжительность антибактериальной терапии
При нетяжелой BI1 антибактериальная терапия может быть
завершена но достижении стойкой нормализации температуры
тела в течение 48-72 ч. 11ри таком подходе длительность лечения
обычно составляет 7 дней. При тяжелой ВП неуточненной этио-
логии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной тера-
пии (категория доказательств D). Более длительная терапия по-
казана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной
энтеробактериями и P.aeruginosa (не менее 14 дней) (категория
доказательств С), а при наличии внелегочных очагов инфекции
продолжительность лечения определяется индивидуально. При
легионеллезной пневмонии обычно достаточно 7-14 дневного
курса терапии, однако при осложненном течении, внелегочных
очагах инфекции и медленном ответе длительность лечения
определяется индивидуально (категория доказательств С).
• Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП:
• Температура <37,5°С
• Отсутствие интоксикации
• Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания
менее 20 в минуту)
• Отсутствие гнойной мокроты
• Количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%,
юных форм <6%
• Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рент-
генологических признаков ВП не является абсолютным показа-
нием к продолжению антибиотикотерапии или ее модификации
(табл. 13). В подавляющем большинстве случаев их разрешение
происходит самостоятельно. Длительно сохраняющийся субфе-
брилитет также не является признаком бактериальной инфекции.
Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются мед-
леннее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгено-
графия не может служить критерием для отмены антибиотиков,
а сохраняющаяся инфильтрация - показанием к продолжению
антибиотикотерапии. Однако при длительно сохраняющейся
клинической, лабораторной и рентгенологической симптомати-
ке ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с
другими заболеваниями, прежде всего с раком легкого и туберку-
лезом (см. раздел XII).
Ступенчатая антибактериальная терапия ВП
Ступенчатая антибиотикотерапия предполагает 2-этапное
применение антибиотиков: начало лечения с парентеральных
препаратов с последующим переходом на их пероральный при-
ем сразу после стабилизации клинического состояния пациента.
Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении
длительности парентеральной антибактериальной терапии, что
обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и со-
кращение срока пребывания пациента в стационаре при сохране-
нии высокой клинической эффективности.
Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является по-
следовательное использование двух лекарственных форм (для
парентерального введения и приема внутрь) одного и того же ан-
тибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возмож-
но последовательное применение препаратов, близких по своим
антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретен-
ной устойчивости. Переход с парентерального на пероральный
антибиотик следует осуществлять при стабилизации состояния
пациента, нормализации температуры и улучшении клинической
картины ВП (категория доказательств В). При этом целесоо-
бразно использовать следующие критерии:
• нормальная температура тела (<37,5°С) при двух измерениях с
интервалом 8 ч;
• уменьшение одышки;
• отсутствие нарушения сознания;
• положительная динамика других симптомов заболевания;
• отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном
тракте;
• согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.
На практике возможность перехода на пероральный способ
введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после
начала лечения.
Для ступенчатой терапии используют следующие антибио-
тики: амоксициллин/ клавуланат, левофлоксацин, моксифлокса-
цин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин.
Для некоторых антибиотиков, не имеющих ЛФ для перорально-
го применения, возможна замена на близкие по антимикробному
спектру препараты (например, ампициллин -> амоксициллин, це-
фотаксим, цефтриаксон -» амоксициллин/клавуланат).
В настоящее время отсутствуют доказательства целесообраз-
ности назначения биогенных стимуляторов, антигистаминных
препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая грануло-
цитарный колонисстимулирующий фактор и IgG для внутривен-
ного введения), а также длительного применения НПВС и ненар-
котичсских анальгетиков при ВП. Эффективность и безопасность
названных АС не подтверждены результатами рандомизирован-
ных контролируемых КИ, что не даст оснований рекомендовать
их для лечения ВП.
В то же время при тяжелой BI1 антибактериальная терапия
должна сопровождаться адекватной респираторной поддержкой
(выбор метода зависит от степени тяжести дыхательной недо-
статочности), инфузионной терапией, при наличии показаний
применением вазопрсссоров, при осложнении ВП рефрактерным
септическим шоком - гидрокортизона.
XIV. Осложнения ВП
К числу осложнений ВП относятся: а) плевральный выпот (нео-
сложненный и осложненный); б) эмпиема плевры; в) деструкция/
абсцедирование легочной ткани;
г) острый респираторный дистресс-синдром; д) острая дыха-
тельная недостаточность;
е) септический шок; ж) вторичная бактериемия, сепсис, гемато-
генный очаги отсева;
з) перикардит, миокардит; и) нефрит и др. При этом особое зна-
чение (в том числе и с точки зрения планируемой антибактери-
альной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения забо-
левания.
Абсцесс легкого характеризуется формированием ограничен-
ной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного
расплавления. Развитие абсцесса легкого связывается, прежде все-
го, с анаэробными возбудителями - Bacteroides spp., F. nucleatum,
Peptostreptococcus spp. и др. - нередко в сочетании с энтеробактери-
ями или S. aureus. Антибиотиками выбора являются амоксицил-
лин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбак-
там, тикарциллин/клавуланат в/в. К альтернативным препаратам
относятся: цефалоспорины III-IV поколений, ципрофлоксацин
или левофлоксацин + метронидазол или карбапенемы. Длитель-
ность терапии определяется индивидуально, но, как правило, со-
ставляет не менее 3-4 недель.
Эмпиема плевры (гнойный плеврит1) характеризуется скопле-
нием гноя в плевральной полости. Основными возбудителями
эмпиемы плевры являются анаэробы нередко в сочетание с грамо-
трицательными аэробными бактериями). В большинстве случаев
удается осуществить этиотропную антибактериальную терапию с
учетом данных микробиологического исследования содержимо-
го плевральной полости.
Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует назна-
чать антибиотики (или их комбинацию), обладающие активно-
стью в отношении вероятных возбудителей - в случаях так назы-
ваемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это, прежде
всего, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus и H. influenzae. В данной
клинической ситуации предпочтение следует отдавать цефало-
споринам III-IV поколения.
Реже - при иодостром/хроническом течении эмпиемы, - эти-
ологическое значение приобретают анаэробные стрептококки,
бактероиды и грамотрицательные энтеробактерии. В этой связи
препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, ам-
пициллин/сульбактам, цефоиеразон/сульбактам, тикарциллин/
клавуланат, а к альтернативным относятся цефалоспорины III-IV
поколений, карбапенемы. Как правило, наряду с антибактериаль-
ной терапией приходится прибегать к торакотомическому дрени-
рованию, и в редких случаях - к торакоскопии и декортикации.
XV. Неразрешающаяся (медленно разрешающаяся)
пневмония
У большинства больных ВП к исходу 3-5 дней после начала по-
тенциально эффективной антибактериальной терапии норма-
лизуется температура тела и регрессируют другие клинические
проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздо-
ровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях,
когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й не-
дели от начала заболевания не удается достичь полного рентгено-
логического разрешения очагово-инфильтративных изменений
в легких, следует говорить о неразрешающейся (медленно разре-
шающейся) или затяжной ВП.
В подобной клинической ситуации следует, прежде всего, уста-
новить возможные факторы риска затяжного течения заболева-
ния: а) возраст старше 55 лет; б) алкоголизм; в) наличие сопут-
ствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов
(ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недоста-
точность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и
др.); г) тяжелое течение ВП; д) мультилобарная инфильтрация; е)
высоковирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S.
aureus, грамотрицательные энтеробактерии); ж) курение; з) кли-
ническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся
лейкоцитоз и лихорадка); и) вторичная бактериемия.
В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae являются возраст > 65 лет, терапия
Лактамами в течение предшествующих 3 месяцев, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием си- стемных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие за- болевания внутренних органов.
Особое внимание должно быть уделено правильности выбора
эмпирической антибактериальной терапии, режима дозирова-
ния и соблюдению пациентом врачебных рекомендаций. Необ-
ходимо быть уверенным в том, что при назначенном режиме те-
рапии создается необходимая концентрация в очаге инфекции,
а значит должны быть исключены «секвестрированные» фокусы
инфекции (например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внетора-
кальные «отсевы»).
Исключительное значение имеет дифференциальная диагно-
стика ВП затяжного течения с очагово-инфилыративным тубер-
кулезом легких.
И, наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфек-
ционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмо-
нию и создающих в этой связи известные дифференциально-
диагностические трудности (табл. 17).
Таблица 17. Нсинфекционные причины очагово-
инфильтративных изменений в легких
Новообразования
• Первичный рак легкого (особенно т.н. пневмоническая форма
бронхиолоальвеолярного рака)
• Эндобронхиальные метастазы
• Аденома бронха
• Лимфома
Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого
Иммунопатологические заболевания
• Системные васкулиты
• Волчаночный пневмонит
• Аллергический бронхолегочный аспергиллез
• Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
• Идионатический легочный фиброз
• Эозинофильная пневмония
• Бронхоцентрический гранулематоз
Прочие заболевания/патологические состояния
• Застойная сердечная недостаточность
• Лекарственная (токсическая) пневмопатия
• Аспирация инородного тела
• Саркоидоз
• Легочный альвеолярный протеиноз
• Липоидная пневмония
• Округлый ателектаз
Если факторы риска медленного разрешения ВП присутству-
ют, и одновременно в течение заболевания наблюдается клини-
ческое улучшение, то целесообразно спустя 4 недели провести
контрольное рентгенологическое исследование органов грудной
клетки. Если же клинического улучшения не отмечается, и (или)
у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения
ВП, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном по-
рядке дополнительного обследования (компьютерная томогра-
фия органов грудной клетки, фибробронхоскоиия и другие мето-
ды исследования) - рис. 5.
Рис. 5. Схема обследования пациента с синдромом медленно
разрешающейся (затяжной) ВП
Медленно разрешающаяся пневмония
I
Наличие факторов риска затяжного течения заболевания
I I
|
Контрольное рентгенографическое Дополнительное обследование
обследование через 4 нед. (КТ, фибробронхоскоиия и др.)
| ♦ Больной в дополнительном обследовании не нуждается |
Разрешение
пневмонической
инфильтрации
|
XVI. Анализ реальной практики и типичные
ошибки при лечении ВП
В 2005-2006 гг. в 29 многопрофильных ЛПУ различных регио-
нов России проанализирована практика лечения госпитализиро-
ванных пациентов с ВП с точки зрения “следования” следующим
индикаторам качества (ИК):
1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
при наличии клинических признаков ВП в течение 24 ч с момен-
та госпитализации (если не выполнялось на амбулаторном этапе).
2. Бактериологическое исследование мокроты до назначения
антибиотиков.
3. Бактериологическое исследование крови до назначения
антибиотиков (у пациентов с тяжелой ВП).
4. Введение первой дозы системного антибиотика в первые 8
ч с момента госпитализации.
5. Соответствие стартового режима антибактериальной те-
рапии национальным рекомендациям.
6. Использование ступенчатой антибактериальной терапии
(для пациентов, нуждавшихся в парентеральном назначении ан-
тибиотиков).
7. Наличие рекомендаций по вакцинации пневмококковой
вакциной пациентам из группы риска.
8. Наличие рекомендаций по вакцинации гриппозной вак-
циной (в осенне-зимний сезон) пациентам из группы риска.
В анализ было включено 3798 случаев ВП у пациентов в возрас-
те от 16 до 99 лет (средний возраст - 49,5+19,9 лет), из них 58%
мужчин. Тяжелая ВП имела место в 29,5% случаев; осложненное
течение заболевания - у 69,4% пациентов.
Средний уровень и разброс показателей приверженности раз-
личным ИК представлены на рисунке 6.
| Рисунок 6. Приверженность ИК у госпитализированных пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ, 2005-2006 гг. [С.А.Рачина и соавт, 2009 г.] |
| чо |
| § 8 |
Наиболее высокий уровень приверженности был характерен
для рентгенологического исследования органов грудной клетки
(92%) и своевременного (< 8 ч с момента госпитализации) начала
антибактериальной терапии (77%).
К индикаторам с наименьшим уровнем приверженности
относились своевременность бактериологического исследования
крови (1%) и мокроты (6%), наличие рекомендаций по вакцина-
ции пневмококковой (14%) и гриппозной (16%) вакцинами; сту-
пенчатая антибактериальная терапия использовалась в среднем
в 18% случаев.
Соответствие стартовой антибактериальной терапии ре-
комендациям было достаточно высоким при нетяжелой пнев-
монии (72%) и низким при тяжелом течении заболевания (15%);
основными проблемами антибактериальной терапии тяжелой
пневмонии являлись необоснованное использование монотера-
пии, неадекватный путь введения антибиотиков и применение их
нерациональных комбинаций.
В многоцентровом проспективном фармакоэпидемиологи-
ческом исследовании, проводившемся в 2007 г. в амбулаторно-
поликлинических учреждениях 5 регионов России, изучались
факторы, определяющие выбор врачами антибактериальных пре-
паратов, тактику лечения амбулаторных пациентов с ВП и основ-
ные источники информации об антибиотиках. В исследовании
приняли участие 104 врача, из них 87% - участковые терапевты.
Проанализирована практика лечения 953 амбулаторных пациен-
тов с BIL
Наиболее значимые факторы при выборе антибиотиков у паци-
ентов с ВП в амбулаторных условиях с точки зрения врачей пред-
ставлены на рис. 7.
| Рисунок 7. Факторы, значимые для врачей при выборе АМП у амбулаторных больных больных ВП (%) |
Структура назначавшихся АМП в разных центрах представле-
на на рисунке 8. Наряду с амоксициллином, амоксициллином/
клавуланатом и макролидами значительную долю в структуре на-
значений занимали цефазолин и ципрофлоксацин; отмечалась
высокая частота назначения парентеральных цефалоспоринов III
поколения - цефотаксима и цефтриаксона.
Всего 57% врачей при лечении BII отдавали предпочтение пе-
роральному пути введения АМП, 6% - парентеральному; осталь-
ные опрошенные не выразили каких-либо предпочтений, так как
обычно используют как иероральные, так и парентеральные ле-
карственные формы антибиотиков.
В качестве наиболее значимых источников информации об
АМП но 85% опрошенных врачей указали конференции/круглые
столы и материалы представителей фармацевтических компаний,
Таблица 18. Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых
|
| Карбапенемы (имипенем, меропенем) | Применение в качестве стартовой терапии экономически не оправдано; могут использоваться только при аспирации и подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa (кроме эртапенема) |
| Назначение | Комментарий |
| Антисинегнойные цефалоспорины III по- коления (цефтазидим, цефоперазон) | Уступают по активности в отношении S.pneumoniae цефотаксиму и цефтриаксо- ну; использование оправдано только при подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa |
| Ампициллин | Не перекрывают спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП, в частности S. aureus и большинства энтеробактерий |
| По выбору пути введения | |
| Отказ от ступенчатой терапии | Ступенчатая терапия позволяет существенно сократить затраты на лечение, не ухуд- шая прогноз. В большинстве случаев перевод на пероральный прием антибиотиков возможен на 2-3 день терапии |
| Таблица 18. Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых (продолжение) |
| Внебольничная пневмония у взрослых |
| Внутримышечное введение антибиотиков при тяжелой ВП | Нецелесообразно ввиду возможного снижения скорости и степени абсорбции пре- парата в системный кровоток |
| По срокам начала терапии | |
| Позднее начало анти- бактериальной терапии | Отсрочка с назначением антибиотиков с момента госпитализации на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. |
| По длительности терап* | [И |
| Частая смена АМП в процессе лечения, «объясняемая» опасностью развития резистентности | Смена АМП в процессе лечения, за исключением случаев клинической неэффективности,и/или непереносимости является нецелесообразной. Показания для замены антибиотика: • клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии; • развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; • высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения |
| Продолжение АБ терапии до полного исчезновения всех клинико-лабораторных показателей | Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов ВП: • нормализация температуры тела; • уменьшение кашля • уменьшение объёма и/или улучшение характера мокроты и др. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не явля- ется абсолютным критерием к продолжению антибиотикотерапии |
| * -S S |
XVII. Профилактика
В настоящее время с целью профилактики ВП используются
пневмококковая и гриппозная вакцины.
Целесообразность применения пневмококковой вакцины объ-
ясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae остается
ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную
эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высо-
кую заболеваемость и летальность. С целью специфической про-
филактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе
и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией применяют
23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очи-
щенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S.
pneumoniae (категория доказательств А).
Категории лиц, которым рекомендуется проведение пневмо-
кокковой вакцинации, представлена в таблице 19.
Таблица 19. Рекомендации по использованию неконъюги- рованной пневмококковой вакцины [Комитет советников по иммунизационной практике (ACIP), 1997]
|
| Лица с иммунодсфицитными | С | Однократная |
| состояниями в возрасте > 2 лет, | ревакцинация, | |
| включая пациентов с: | если прошло, как | |
| • ВИЧ-инфекцией; | минимум, | |
| • лейкемией; | 5 лет с момента | |
| • болезнью Ходжкина; | получения первой | |
| • множественной миеломой; • генерализованными злока- чественными новообразова- ниями; • на иммуносупрессивной тера- пии (включая химиотерапию); • хронической почечной недо- статочностью; • нефротическим синдромом; • органной недостаточностью или трансплантатом костно- го мозга | дозы |
Примечание:1 А - достоверные эпидемиологические данные и значитель-
ные клинические преимущества использования вакцины; В - умеренные
доказательства эффективности использования вакцины; С - эффектив-
ность вакцинации не доказана, однако, высокий риск развития заболе-
вания, потенциальные преимущества и безопасность вакцины создают
основу для проведения иммунизации.
2 степень доказательности для всех рекомендаций по ревакцинации - С
3 если иммунизационный статус неизвестен, пациентам этих групп реко-
мендована вакцинация.
Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмокок-
ковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной
вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться
одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежела-
тельных реакций или снижения иммунного ответа (категория
доказательств А).
Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении разви-
тия гриппа и его осложнений (в т. ч. и ВП) у здоровых лиц моложе
50 лет оценивается весьма высоко (категория доказательств А).
У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умерен-
но эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов
инфекции верхних дыхательных путей, ВП, госпитализации и
смерти (категория доказательств С).
Выделяют следующие целевые группы для проведения вакци-
нации:
• Лица старше 50 лет;
• Лица, проживающие в домах длительного ухода для преста-
релых;
• Пациенты с хроническими бронхолегочными (включая
бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• Взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблю-
дению и находившиеся на стационарном лечении в предше-
ствующем году по поводу метаболических расстройств (вклю-
чая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии,
иммунодефицитного состояния (включая ВИЧ-инфекцию);
• Женщины во II и III триместрах беременности.
Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает
риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского
ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет вклю-
чения таких контингентов как:
• Врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулатор-
ных учреждений
• Сотрудники отделений длительного ухода
• Члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска
• Медицинские работники, осуществляющие уход на дому за
лицами, входящими в группы риска.
Оптимальное время для проведения вакцинации это октябрь-
первая половина ноября. Вакцинация проводиться ежегодно, так
как уровень защитных антител снижается в течение года (катего-
рия доказательств А).
XIX. Режим дозирования АМП для эмпирической
терапии ВП у взрослых (табл.20)
Таблица 20. Режим дозирования АМП у взрослых больных ВП
|