Патологическая анатомия и генез симптомов
Из мозговых опухолей характерной и как бы специфической для мозга является глиома, составляющая по Аллену Штарру 1/6 всех новообразований в этой области. Помимо головного и спинного мозга иногда глиомы находили в других органах (надпочечниках, печени), причем исходным пунктом в этих случаях являются элементы симпатической системы. Чаще всего глиома встречается в виде отдельных узлов, реже—диффузных разрастаний. Величина их различна, начиная от маленьких образований, иногда совершенно микроскопических, до больших узлов, охватывающих почти целую долю или даже целое полушарие с наклонностью переходить также и в другое полушарие. Очень часто величину глиомы трудно определить более или менее точно ввиду того, что она не резко отграничена от соседней ткани и как бы инфильтрирует ее. Микроскопическое строение чрезвычайно разнообразно. Отличают различные типы: олигодендроглиомы, астроцитомы, волокнистые глиомы, мульти-формные глиобластомы (глиосаркомы). Довольно часто в глиомах последнего типа встречаются большие, даже гигантские глиозные клетки с одним или несколькими ядрами, очень близко напоминающие своим сходством с эмбриональными элементами клетки, встречаемые при псевдосклерозе и туберозном склерозе. Типичен для глиомы инфильтрующий рост: она разрастается, как бы раздвигая нервные элементы и инфицируя собой соседние элементы нормальной глии, которая подвергается в известном смысле глиоматозному перерождению. Внутри опухоли обычно можно видеть в большом количестве сохранившиеся нервные волокна, особенно много их в периферических частях опухоли. В глиоме обычно очень много кровеносных сосудов, стенки которых тонки и часто разрываются, давая повод к кровоизлияниям внутрь опухоли. Часто встречается размягчение опухоли.
Саркома однако самая частая опухоль в этой области. Вернике считал, что саркомы составляют по крайней мере половину всех опухолей мозга. Они встречаются в различных формах: отдельных узлов или в виде диффузной инфильтрации. Диффузная инфильтрация саркоматозными клетками лимфатических пространств в мягкой мозговой оболочке носит название саркоматозного менингита. Саркомы могут исходить из кости и оболочек и из вещества самого мозга. Карцинома принадлежит к более редким опухолям головного мозга и почти всегда развивается здесь метастатическим путем. По статистике Крастинга—одна треть всех опухолей мозга метастатического происхождения, из них 3/4—раки и 1/4—саркомы.
Хорионэпителиома, или децидуома по прежней терминологии, принадлежит к числу очень редких опухолей в мозгу. Клеточные элементы ее происходят из обоих типов эпителия хориона и синцития. В типических случаях опухоль состоит из связанных друг с другом синтициальных масс и светлых многоугольных клеток; атипические формы очень разнообразны; часто опухоль состоит из связанных между собой клеток различной формы, обычно с круглыми или продолговатыми ядрами, с митотическими фигурами; часто клетки тесно прмжаты одна к другой, иногда у них очень большие ядра.
К тератомам должна быть отнесена так называемая холестеатома, обычно случайно находимая при вскрытиях. Мы констатировали ее как такую неожиданную находку при вскрытии в одном случае прогрессивного паралича. Она характеризуется своим внешним видом, блестящим цветом, напоминающим перламутр. Чаще всего она констатируется на основании мозга в связи с костями черепа и оболочками, особенно часто ее можно найти в области пирамиды височной кости; величина таких опухолей обычно от горошины до вишни, редко больше. Ткань опухоли обычно легко распадается, почему трудно бывает сохранить хороший макроскопический препарат. При микроскопическом исследовании она оказывается состоящей главным образом из мелких чешуек, которые в свою очередь составлены из плоских клеток, соответствующих покровному эпителию; клетки опухоли обычно бывают жирно перерождены; на расщипанных препаратах характерна наличность кристаллов холестерина. Что опухоль развивается по типу тератом и является дериватом эктодермы, доказывается присутствием в некоторых случаях в ткани ее тонких волос.
К опухолям до известной степени можно отнести и инфекционные гранулемы. В некоторых отношениях к ним приближаются изменения и при цистицеркозе мозга. Цистицерки могут встретиться в мозгу изолированно или в большом количестве. В случае, описанном П. А. Преображенским, весь мозг был пронизан пузырьками или полостями, из которых цистицерки выпали, причем количество паразитов по приблизительному подсчету было около 1 000. Когда их много, диагностика не представляет затруднений даже при одном макроскопическом изучении. Под микроскопом при этом можно ясно различить ткань паразита с ввернутой головкой и с разбросанными в ней характерными округло-треугольными ядрами. Но цистицерки, произведя механическое, видимо и химическое раздражение, вызывают и реактивные изменения в окружающей ткани, которые иногда выступают на первый план как с анатомической, так и с клинической стороны. В ближайшем соседстве цистицерков как правило имеет место развитие ткани, носящей все признаки инфекционной грануломы. Помимо лимфоцитов здесь наблюдается скопление плазматических и нередко гигантских клеток; в последующих стадиях наступает развитие волокнистой соединительной ткани, которая образует кольцо вокруг паразита. Это кольцо превращается в конце концов в капсулу, в которой паразит обычно погибает, и ткань его превращается в аморфную массу. Иногда такие отдельные инкапсулированные цистицерки могут быть открыты в качестве случайной находки при вскрытии или микроскопическом исследовании.
Вопрос о взаимоотношении между изменениями в мозгу, вызываемыми опухолью, и расстройствами в душевной сфере особенно сложен, так как здесь помимо местного влияния опухоли может сказаться общее ее действие как вследствие повышения внутричерепного давления, так и токсическим путем. Расстройство сознания в форме оглушенности, сонливости и апатии представляет главным образом общемозговой симптом. Сюда же до известной степени нужно отнести и вообще расстройства в психической сфере, хотя для объяснения их могут иметь значение и анатомические изменения. Последние обусловливаются как разрушением опухолью известных участков мозгового вещества, так и размягчением в ближайшей ее окружности. Но опухоль кроме изменений, вызванных ее соседством (Nachbarsymptome), может дать очаговые расстройства, свойственные поражению отделов мозга, очень отдаленных от места, где находится опухоль в данном случае. Последствия для психики зависят далее от величины опухоли и ее локализации. Расстройства вообще более значительны при большой величине опухоли, хотя они могут быть довольно значительны и при совсем маленьких новообразованиях. Нет прямой зависимости также от степени повышения внутричерепного давления и в частности от более или менее резкой картины застойного соска. По статистике Шустера чаще всего расстройства психики наблюдаются при опухолях мозолистого тела. Это несомненно можно поставить в связь с богатством этой области ассоциационными волокнами. Несколько реже расстройства психики при локализации в лобных долях. Частота психических изменений при этой локализации опухоли стоит в связи, с одной стороны, с тем, что опухоль в этой области может долго увеличиваться, не давая местных симптомов, почему последствия для психической сферы должны быть более значительны в тот период, когда опухоль диагностируется; с другой стороны, здесь имеет значение конечно особая роль лобных долей в психическом функционировании. По мнению большинства авторов опухоли лобной доли характеризуются не поражением отдельных способностей психики, но преимущественно общим изменением всей индивидуальности больного, в частности ослаблением инициативы и психической активности. Есть указания, что при опухолях лобных долей особенно часто наблюдается вышеупомянутая шутливость, обозначаемая Ястровицем как moria и Оппенгеймом как Witzelsucht, но несомненно, что ее можно встретить и при другой локализации опухоли. Картина корсаковского симптомокомплекса также не может быть связана с одной какой-нибудь определенной локализацией, хотя довольно часто ее наблюдали при опухолях в лобных долях. Очень часто наблюдающееся слабоумие является конечно результатом диффузных изменений мозга: нередко по своему характеру оно близко к прогрессивному параличу. Шустер констатировал такую картину в 29 случаях из общего количества 775, но в более новых работах, например Пфейфера, процент этот меньше. Физические симптомы, напоминающие аналогичные расстройства при параличе, являются результатом местного или общего действия опухоли, в частности анизокория может наблюдаться при поражениях лобной доли, независимо от характера процесса. В одном случае глиомы основания мы наблюдали клинические явления, включая расстройство речи и глазные симптомы, так что очень трудно было дифференцировать от прогрессивного паралича. Как и при других органических заболеваниях, могут наблюдаться кататонические симптомы. Иногда опухоль может выявить те или другие черты скрытых конституций. Этим же исключительно можно объяснить появление иногда таких психозов, как маниакально-депрессивный.
Лечение.Радикальное лечение возможно только в смысле удаления опухоли путем операции. Временное улучшение можно видеть от препаратов йода и ртутного лечения. Теоретически имеются показания к рентгенотерапии.
Абсцесс мозга
Клиническая картина до известной степени напоминает опухоли мозга, представляя значительные различия в зависимости от локализации абсцеса и его величины. Наличность абсцесса в области тех или других центров движения и чувствительности сказывается в соответствующих симптомах местного поражения. При локализации абсцесса в лобных или теменных долях долгое время дело может ограничиваться такими неопределенными явлениями, как психическое оглушение, рассеянность, нерасположение к труду, забывчивость, подавленность, стоящая в связи с сознанием какой-то тяжелой болезни, раздражительность и недоверчивость, чередующаяся иногда с беспричинной веселостью. К этому присоединяются иногда головные боли, головокружение, рвота, замедление пульса, застойные соски. Возможны также судорожные припадки. Вместе с распространением абсцеса в мозговой ткани увеличиваются и болезненные расстройства. Выступает на сцену резкая подавленность, спутанность, изредка галлюцинации и делириозные состояния. Иногда наблюдаются припадочные состояния, напоминающие истерические реакции. Все явления очень долгое время могут оставаться в одном положении. С другой стороны, распространение абсцесса до мозговых желудочков или оболочек может сразу дать очень бурную картину.
Источником нагноения чаще всего бывают повреждения черепа, гнойные процессы среднего уха. От лечения можно ожидать много успеха только в смысле оперативного вмешательства.
Солнечный и тепловой удар
Явления, которые развиваются иногда при интенсивной инсоляции и при долгом пребывании в очень жарком помещении, более или менее одинаковы и зависят от расстройств кровообращения в черепной полости и перегревания тела, температура которого может доходить до 42 и даже 43°. В тяжелых случаях после стадии предвестников, к которым относятся головокружение, головная боль, тошнота, мелькание искр перед глазами, шум в ушах, сразу теряется сознание, и человек падает. Лицо его при этом бледное о синеватым оттенком, пульс очень слаб и учащен, дыхание поверхностное и иногда носит характер чейн-стоксовского. Давление спинномозговой жидкости бывает повышено, причем может быть увеличено в ней и количество клеточных элементов. Иногда наблюдаются отдельные подергивания или приступы общих судорог, которые могут повторяться. В некоторых случаях больные и погибают в состоянии комы, но чаще сознание возвращается. В значительной части случаев у больных перед этим наблюдаются приступы возбуждения делириозного характера, иногда с большой агрессивностью или попытками на самоубийство. В легких случаях возвращение сознания сопровождается более или менее быстрым исчезновением всех болезненных явлений, но очень часто удар оставляет после себя стойкие и иногда тяжелые расстройства, именно параличи конечностей, афазии, понижение работоспособности, причем в дальнейшем может установиться ясная картина слабоумия. Все болезненные явления, в частности последствия удара, особенно серьезны бывают у алкоголиков, а также у людей пожилых и в особенности страдающих артериосклерозом.
Солнечный удар чаще всего бывает во время больших переходов. Имеют в данном случае значение перегревание тела благодаря большой мышечной работе, тяжелая амуниция и неподходящая одежда, затрудняющая отдачу тепла путем потоотделения. Тепловой удар нередко наблюдается у кочегаров и вообще на работе в душном помещении с очень повышенной температурой. С профилактической стороны рекомендуется, если речь идет о красноармейцах, делать переходы преимущественно в утренние и вечерние часы, постепенно приучая к более длительному напряжению. Во избежание большой потери солей с усиленным потоотделением рекомендуется также вводить в организм до перехода и после него по 5,0 поваренной соли. Большое значение имеет легкая, достаточно просторная и подходящего цвета одежда и полное устранение алкоголя. В смысле лечения необходимы освобождение от тесной одежды, охлаждение головы, возбуждающие для сердца, иногда полезно произвести поясничный прокол и венесекцию.
32. МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ, ИЛИ ЦИРКУЛЯРНЫЙ ПСИХОЗ