| В психопатических личностях, равно как в психастении и конституциональной нервности, мы видели пример болезненных состояний, в генезе которых главная роль принадлежит прирожденным особенностям психофизического склада, хотя различные моменты в течение личной жизни, преимущественно в первые периоды ее, могут не только способствовать выявлению болезненных изменений, но и определить их направление. В реакциях личности, двойственных неврозам, и в реактивных состояниях в собственном смысле конституциональные моменты также имеют значение, но центр тяжести не в них, а в расстройствах, вызванных экзогенными факторами. Роль последних сказывается не только в изменении пропорций между эндогенными и экзогенными моментами в сторону усиления последних, что нужно считать характерным не для неврозов собственно, а для реактивных состояний, но в смысле качественных сдвигов в психическом функционировании. Невротические реакции могут особенно легко развиваться—и так действительно бывает чаще всего—на почве врожденной психической неустойчивости, свойственной многим психопатическим личностям, но самое основное в них—это изменение установок к себе и своим жизненным задачам и особенно к окружающему. При неврозах личность, может быть и недостаточно полноценная от рождения, заболевает, не будучи в состоянии справиться с требованиями жизни; она может сохранить, так сказать, свое лицо, не утратить окончательно своего достоинства только путем отказа от активной борьбы и бегства от жизни в болезнь с развитием особых психических реакций, являющихся своего рода защитными средствами. При реактивных состояниях сущность сводится к непосредственному действию психических переживаний, причем интенсивность болезненных изменений целиком зависит от тяжести жизненной ситуации. В части случаев это более острые и до известной степени примитивные сравнительно с неврозами состояния, которые по миновании травматизирующего воздействия или сглаживаются без остатка, или ведут к развитию более длительных и стойких расстройств в виде невротических картин или даже, при наличии соответствующей эндогении и вообще неблагоприятных моментов, к тем или другим психозам. С точки зрения уменьшения роли эндогенных моментов и вместе с тем нарастания экзогении главные группы пограничных состояний могут быть расположены в таком порядке: психопатии, неврозы, реактивные состояния.
Как видно из сказанного, невроз возникает из взаимодействия двух величин—личности и окружающей среды; болезненная реакция возникает, если личность не справляется с задачами перед обществом, понимая последнее как в смысле маленькой ячейки, образуемой самыми близкими, так и более крупных коллективов—учреждения, в которых работает пациент. Самая сущность невроза таким образом предполагает несоответствие между возможностями, находящимися в распоряжении личности, и теми обязанностями, которые проистекают из наличия определенных социальных отношений. Таким образом неврозы являются социальным заболеванием par excellence, так как, если бы в социальных отношениях все было гладко, нельзя было бы представить себе вообще развитие невротических реакций. Если, с другой стороны, принять во внимание, как далеко еще от желаемого совершенства урегулирование отношений, возникающих в связи с разрешением вопросов о браке, семье, работе и обо всем укладе жизни, понятно, как велико должно быть количество больных с невротическими реакциями, и можно понять Джонса, который считает, что неврозами, если учесть и самые легкие формы, страдает большая часть человечества. Социальный характер данной группы болезненных состояний обусловливается и другими моментами, играющими, роль в их генезе. Развитию неврозов способствует наличие некоторой врожденной неустойчивости или ослабление сопротивляемости организма вследствие каких-нибудь физических заболеваний, характеризующихся благодаря своей распространенности большой социальной значимостью, аналогично психозам и психопатиям, с которыми они имеют до известной степени одни и те же корни; в частности неврозы обнаруживают значительную зависимость от инфекций в смысле повышения физической готовности, например от сифилиса, туберкулеза, социальное значение которых неоспоримо. Подобно тому как в психиатрии вообще в известные периоды ее развития понятие болезни нередко устанавливалось на основании только одного какого-нибудь выдающегося признака, который возвышался до ранга болезни, так это было в свое время и с неврозами. Повышенная возбудимость и утомляемость, свойственная очень многим болезненным состояниям, дали повод американскому врачу Берду в 1880 г. выделить как особое заболевание неврастению. Повышенная внушаемость и зависимость от психических моментов с наклонностью к бурным реакциям на эмоциональные переживания считались характерными для особой болезни—истерии, для изучения которой в первой стадии развития учения о ней особенно много сделал Шарко. Как наблюдалось и в других случаях, недостаточно точное определение понятий привело к очень большому их расширению, и неудивительно, что неврастения и истерия разрослись до очень больших, почти необъятных размеров вследствие того, что к ним относили все случаи, где не было собственно психоза, а только те или другие проявления нервности, причем к ним причислялись не только невротические реакции в современном смысле, но и психопатии, равно как и начальные и легкие формы психозов, например циклотимия, мягко протекающие шизофрении. В последующее время вместе с отграничением от всего того, что не относится собственно к психозам, произошло расщепление прежних неврастений и истерий на большее количество отдельных типов невротических реакций, различающихся своим генезом и структурой; при этом и самые названия «неврастения» и «истерия» хотя и сохранились, но понимаются в более точном и ограничительном смысле.
Учение о неврозах, равно как и о психопатиях, с самого начала возникновения этого понятия проделало длинную эволюцию, которую и сейчас нельзя считать законченной. Именно теперь происходит коренной пересмотр проблемы сущности неврозов, который заставил отказаться от прежних представлений, но не привел к чему-нибудь окончательному и приемлемому для исследователей разных направлений.
В эволюции учения о неврозах основным является сужение необычайно обширной области неврозов и ограничение самого понятия. Вместе с ограничением выясняется также необходимость и отграничения от тех расстройств, которые не являются неврозами, хотя и близки к ним по своим проявлениям, отчасти может быть и генезу. Прежде всего должно проводиться такое отграничение по отношению к расстройствам, в основе которых лежат изменения чисто эндокринного и вообще вегетативного порядка без участия психотравматизирующих факторов в собственном смысле. Хотя вегетативная нервная система—и в частности симпатическая—играет большую роль в процессах взаимодействия с окружающей средой и таким образом ее участие в реакциях организма на внешнее воздействие несомненно, все же едва ли было бы обосновано ставить знак равенства между неврозами, с одной стороны, и вегетозами или симпатозами—с другой. Возможны картины, в генезе которых главную роль играют именно эти расстройства и которые однако не подходят под понятие невротических реакций. В этом отношении заслуживает внимания взгляд Гофмана, разделяющего неврозы, имеющие определенные психические корни, от функциональных заболеваний центральной нервной системы, имеющих в основе недостаточность соматического в широком смысле порядка.
Неразрешенной задачей также является отграничение от психопатий. В западной литературе имеется тенденция строго отделять психопатии и неврозы друг от друга, хотя не указывается каких-либо определенных критериев. Гофман говорит, что невротические расстройства затрагивают слои инстинктов и психических побуждений, тогда как для психопатий существенным является поражение слоев абстрактных тенденций и сознательной воли. Поскольку выделение таких слоев искусственно, то же нужно сказать относительно основывающегося на этом принципе отграничения неврозов от психопатий. Больше дает как будто разделение, делаемое Рейхардтом: невропатии—это непорядки в вегетативной или эндокринной системе, а психопатии—в сфере инстинктов, темперамента или характера, но и это подразделение также не охватывает самого существа рассматриваемых заболеваний. Проф. П. Б. Ганнушкин в своей монографии о психопатиях определенно высказался против возможности четкого разделения. Он склонен думать, что один из этих терминов, а именно «невропатия», должен отпасть. Сам он это в своей книге практически и проводит. В ней в главах «Реакции» и «Развитие личности» почти полностью излагается симптоматика неврозов в обычном смысле, хотя самое название можно найти едва ли не только в примечаниях. Мы лично думаем, что такое растворение неврозов в психопатиях не может считаться оправданным.
Работа по пересмотру учения о неврозах должна исходить из некоторых основных положений, которые для всех должны быть ясны. В качестве одного из них по нашему мнению можно привести то, что идущий за последние десятилетия процесс развенчивания неврозов, сужения и ограничения их должен приостановиться значительно раньше полной ликвидации самого понятия. Как нам думается, нельзя считать оправданным и низведение их до степени просто реакций, как это делает Бумке. Реакция—это общепсихопатологическое понятие, тогда как о неврозах можно говорить как о вполне ясно очерченных клинических картинах. Просто к реакциям можно отнести состояния шока после испуга, кратковременные аффективные состояния, возникающие при соответствующей ситуации. Между тем при неврозе речь идет о более сложных структурах. В особенности много может дать для выяснения положения дела психопатология детского возраста, которая по нашему мнению вообще мало была использована для освещения общих вопросов психиатрии. Детский возраст представляет очень благоприятные условия для ознакомления с нервными расстройствами, так как здесь они могут изучаться у первоисточника, так сказать in statu nascendi, и притом в более простой и неосложненной различными добавочными моментами, как это обычно бывает у взрослых, форме. Это несомненно относится и к неврозам. В частности здесь в особенности много можно найти данных, могущих выяснить отличие невроза собственно от реакции. В детском возрасте вследствие особенной чувствительности нервной системы и всего организма очень легко вообще возникают различные реактивные явления, в особенности разного рода судороги, нервная рвота, тики, состояния страха, проявления повышенной возбудимости. Могут быть не только отдельные симптомы нервности, но даже целые комплексы их. В частности и в детском возрасте могут наблюдаться картины симпатозов. Но нужно по нашему мнению отличать три совершенно различные понятия, представляющие как бы три ступени все усложняющейся структуры, и это особенно ясно именно на детском материале. Могут быть проявления повышенной возбудимости, различные явления раздражения и даже целые группы их, не представлявшие однако болезни в собственном смысле. Очень часто такого рода явления наблюдаются в детском возрасте, в частности у школьников. Это дает повод школьным врачам и детским психоневрологам говорить о больших цифрах детской нервности, о частоте нервного истощения и других неврозах. Между тем здесь в большинстве случаев нет никаких неврозов, может быть и вообще болезни, а та нервность, которая может считаться симптомом роста и в дальнейшем обычно исчезает. Иначе нельзя объяснить такого явления, что в старших классах по данным тех же авторов процент так называемых неврозов уменьшается. Несомненно конечно, что кроме специфически присущей детям известного возраста нервности как своего рода симптома роста у детей могут быть и болезненные реакции. Но подобно тому, как не всякая нервность в детском возрасте есть болезнь, так не всякая болезненная реакция, выражающаяся в симптомах нервного порядка, есть невроз. Что например выделяет известную картину pavor nocturnus из общей массы проявлений боязливости по ночам? Прежде всего наличие определенного психотравматизирующего момента. Страх у ребенка в темноте ночью может зависит от его общей боязливости, от каких-нибудь соматических недочетов, в частности от тех, которые могут быть отнесены к симпатозам. С другой стороны, наличие психической травмы само по себе недостаточно, чтобы дать картину невроза ночного страха. Нужно, чтобы она нашла в условиях личности, в ее психическом складе, связанном с особенностями биологических реакций, достаточно ясный резонанс, нужно, чтобы в ней самой произошли определенные сдвиги, обусловливающие особое отношение именно к данной психической травме и облегчающие легкое повторение переживания страха в прежней форме. Таким образом кроме психической травмы необходимо еще наличие своеобразной структуры личности и ряда изменений в ней, первый толчок для которого дается психической травмой. Иными словами здесь необходимо сочетание трех звеньев—психическая травма, особый склад личности и невротическое развитие ее под влиянием травмы с особым отношением личности к развившимся в результате психической травмы реактивным изменениям. Это более или менее компенсированные срывы личности при продвижении ее вперед в своем развитии. Этот срыв обусловливается изменениями, внесенными в общую экономику организма психической травмой. Связанные с ней изменения соматического порядка оказываются выраженными наиболее резко в тех системах, которые по причинам врожденного или приобретенного порядка были особенно слабы. Выявляя наиболее слабые места, психическая травма определяет в наиболее существенных чертах и симптоматику. В зависимости от этого в одном случае развиваются ночные страхи, в другом—заикание, в третьем—невроз какого-либо органа.
Проблема классификации в такой мало разработанной области представляет особенные трудности. Нельзя считать целесообразными попытки разделения, основывающиеся на признаках биологического порядка. К таким относится деление Джонса и вообще психоаналитической школы на актуальные (неврастения и невроз страха) и не актуальные неврозы. Оно предполагает, что при так называемых актуальных неврозах болезненные явления имеют место только, пока продолжается вредное действие соответствующих этиологических моментов. Как мы видели, при неврозах вообще дело не в биологических факторах самих по себе, а в их так сказать психической интерпретации личностью, почему самое разделение по указанному признаку не может считаться обоснованным. Известное разделение Шульца на Fremdneurosen, Rand-Schicht- und Kernneurosen имеет в виду только постепенную градацию в смысле уменьшения экзогенных и увеличения эндогенных моментов и также учитывает только биологические факторы.
К. Бирнбаум в своей «Sociolcgie der Neurosen» по этому вопросу говорит, что повторяющимся в типической форме социальным «условиям соответствуют и типические социально обусловленные формы выражения невротических расстройств. Однако попыток провести разделение неврозов по социальному признаку он не делает; частью он раньше повторяет названия обособленных групп (профессиональные неврозы, неврозы подражания, в связи с несчастными случаями), частью выдвигает новые группы, как например неврозы нужды. Считая возможным только самое общее разделение, он в согласии с Гельпахом говорит о двух группах; 1) примитивные невротические состояния с аментивными течениями в судорогах, автоматизмом и грубыми истерическими расстройствами и 2) более сложные формы—дифференцированные состояния страха и навязчивости с особенным богатством содержания в отдельных случаях. Разработка вопроса классификации неврозов является несомненно очередной задачей психиатрии. Из большого количества описываемых вообще картин неврозов мы приведем только наиболее важные и часто встречающиеся.
Неврастения
Самое существенное в неврастеническом симптомокомплексе это—раздражительная слабость, повышенная возбудимость и утомляемость, сопровождаемые понижением общего самочувствия и рядом неприятных ощущений во всем теле. Последние особенно часто локализуются в голове и выражаются в тяжести, чувстве напряжения и ощущении головокружения без переживания такового в собственном смысле. На фоне общего понижения самочувствия постоянно наблюдаются колебания настроения с приступами тоскливости и большой раздражительностью, которая обнаруживается по каждому незначительному поводу. В связи с общим беспокойством очень постоянное явление—расстройство сна. Понижение самочувствия с различными неприятными ощущениями иногда дает повод к развитию мнительности и опасениям за свое здоровье. В особенности нередко внимание в этом отношении направляется в сторону сексуальных переживаний, чему способствует иногда и повышенная сексуальная возбудимость с частой мастурбацией в анамнезе или даже в status; иногда особенно тягостными симптомами оказываются частые поллюции, ejaculatio praecox и слабость потенции («сексуальная неврастения»). Все эти явления однако не представляют обязательного явления при неврастении, равно как и наклонность к навязчивому удерживанию в сознании каких-либо отдельных слов и мыслей. Кардинальным симптомом нужно вместе с повышением утомляемости считать пониженную продуктивность, особенно выступающую при интеллектуальной работе. Больные жалуются, что им трудно стало работать, что они ничего не могут сообразить, жалуются на большую забывчивость. Хотя понижение интеллектуальной продуктивности может быть констатировано и объективно, все эти расстройства в действительности однако резко отличаются от того, что наблюдается при органических заболеваниях, например церебральном артериосклерозе. Формальные способности интеллекта, как можно доказать экспериментально, не нарушены, и дело сводится главным образом к неспособности сосредоточить в должной мере внимание; если больной сможет сделать над собой необходимое усилие, в особенности если предварительно отдохнет, он может оказаться на высоте. Благоприятное влияние отдыха в особенности подчеркивает очень большую роль переутомления в происхождении болезненного комплекса. Заслуживает внимания, что эта повышенная утомляемость имеет до известной степени избирательный характер; она выступает особенно резко по отношению к работе, связанной с выполнением профессиональных обязанностей, тогда как если больной занят чем-нибудь другим, она сказывается не так сильно. Также очень ясно значение отвлечения внимания и развлечений, которые действуют в общем благоприятно на самочувствие и все состояние; например студент вуза, переутомивший себя во время подготовки к зачетам, получает полное отвращение к учебным занятиям и не может более усвоить ни одной страницы и в то же время может читать беллетристику и вообще не специальную литературу, может без особого утомления много заниматься спортом или физическим трудом. Типично для неврастенического симптомокомплекса, что все явления увеличиваются параллельно с тяжестью истощения, причем нарастают в своей интенсивности и неприятные соматические ощущения. Физическое исследование в таких случаях обычно не дает ничего кроме явлений малокровия и истощения; с неврологической стороны также ничего не отмечается кроме некоторого повышения сухожильных рефлексов.
Сущность симптомокомплекса заключается в переутомлении и перенапряжении нервной системы и таким образом имеет чисто физиологические корни. Принято поэтому говорить не о неврастении, а о симптомокомплексе нервного истощения, тем более, что прежнее собирательное понятие неврастении включало в себя и сходную по внешним проявлениям картину врожденной недостаточности, выделяемую теперь в качестве вышеописанной конституциональной нервности. Явления последней могут комбинироваться с симптомами нервного истощения, но все же между ними существенное отличие в том, что в первом случае в основе лежат эндогенные моменты, а во втором речь идет об экзогенной реакции. Бердом было верно схвачено это основное свойство рассматриваемого болезненного расстройства, хотя он и ошибался, думая, что его неврастения является чисто американским растением, выросшим в атмосфере волнующей жизни и напряженной работы Нового Света. Естественно, что неврастенические явления особенно пышно расцветают в атмосфере городов и особенно среди некоторых профессий, связанных с напряжением нервной системы. Имеет значение при этом не только собственно количественная сторона работы, но и условия, в которых она протекает, в частности отвлечение внимания благодаря шумной обстановке, а также недостаточность и нерегулярность сна и отдыха, плохое питание; имеет значение и нервное напряжение, если работа связана с чувством ответственности или опасностью. При таких условиях к нервному переутомлению может привести не только интеллектуальная, но и физическая работа.
По отношению к нервному истощению оспаривается иногда право на название невроза, поскольку здесь речь идет о состоянии, Обусловленном факторами физического порядка; указывают, что это прежде всего общее истощение организма, которое естественно дает и нервные симптомы. Если рассматривать его только с этой стороны, пожалуй такое сомнение законно; на наш взгляд однако самое существенное в картинах этого рода—не состояние пониженной трудоспособности и сознание своей недостаточной социальной ценности по отношению к самому себе, сколько сознание своей недостаточной социальной ценности по отношению к товарищам из того же коллектива. Чем интимнее связь со всеми членами коллектива в смысле общности целей и условий работы, тем заметнее должно быть изменение производственной пригодности и тем сильнее невротизирующее действие. Центральным моментом является работа личности по компенсированию обнаружившегося снижения работоспособности, и форма, в которую выльется это стремление к компенсированию, будет зависеть от структуры личности и от особенностей психической травматизации, связанной с изменениями в личности вследствие нервного истощения. Таким образом здесь возможны различные варианты. Вообще приходится считаться с известными особенностями личности, с ее слабостью и недостаточной устойчивостью от рождения. Т. П. Гольдовская и С. И. Гольденберг констатировали, что нервное истощение обычно развивается у лиц астенического типа и в смысле соматического сложения и психического склада. Можно думать, что у людей без таких особенностей, а тем более крепких и выносливых, с правильными установками на труд, при наличии особых условий может быть реакция отхода от работы без картины неврастенического симптомокомплекса, без невротических реакций в собственном смысле. С другой стороны, нервное истощение сравнительно легче может наступить при наличии известного несоответствия между интеллектуальной одаренностью и теми задачами, которые предъявляются личности. Штертц указывает, что обычно быстро происходящее нервное истощение дает затяжные картины при наличии особых конституциональных моментов или психической травматизации. Это вполне справедливо, причем играет роль и то и другое.
В очень нередких случаях приходится констатировать, что к резкому переутомлению с неизбежной неврастенической реакцией ведет несоответствие между интеллектуальными возможностями работника в смысле общей выносливости и одаренности и тем делом, за которое он берется. Интеллектуальный труд не требует вообще каких-либо исключительных способностей и доступен каждому среднему человеку, но род его и напряженность должны подходить к особенностям психофизического склада и характеру одаренности работника. В противном случае для последнего неизбежно очень большое напряжение, причем он все-таки может оказаться не на высоте положения; замечая это, он часто старается тянуться изо всех сил, чтобы но отстать от других, и в результате дает тяжелую картину нервного истощения. Здесь имеет значение не абсолютная высота интеллекта, а именно несоответствие с теми задачами, которые ставятся в жизни. Человек, вообще говоря, может быть достаточно одарен, чтобы выполнять соответствующую ему работу, но он может быть не на месте по вышеуказанным причинам. Этот момент относительной недостаточности может играть в происхождении нервного переутомления вообще большую роль, и не без основания клиника проф. А. И. Ющенко выдвигает «невроз относительной недостаточности» как особую форму».
Симптомокомплекс нервного истощения сам по себе представляет реакцию, которая с устранением вызывающих причин может сгладиться без всякого остатка. При большой длительности истощение может дать более стойкие и не так легко сглаживающиеся картины, а иногда может привести к церебральному артериосклерозу. При распознавании неврастенического симптомокомплекса нужно иметь в виду главным образом отграничение от тех случаев, когда тождественные по своему характеру явления представляют не только реакцию на истощение, а сигнальные симптомы намечающихся тяжелых заболевании, другими словами, то, что может быть названо предпаралитической или прешизофренической неврастенией. При них, равно как и при начальных стадиях церебрального артериосклероза, всегда можно найти более серьезные расстройства, не укладывающиеся в рамки того, что может быть объяснено истощением, и прежде всего стойкие явления интеллектуальной деградации. Отдых и укрепляющее лечение в этих случаях хотя и приносят известный эффект, но всегда временный и сравнительно ничтожный. Для диагноза комплекса нервного истощения имеет значение также наличие определенных истощающих моментов, вполне объясняющих развитие болезненных явлений. Характер терапевтического подхода, как ясно из сказанного, сводится к длительному прекращению работы и укрепляющему лечению, которое иногда желательно провести в покойной деревенской обстановке; полезно пребывание в санатории, в доме отдыха; курортного лечения собственно не требуется, хотя молодым, крепким субъектам могут принести большую пользу морские купания. Из лекарств полезны мышьяк, железо, фосфор, стрихнин. Возвращению к прежней деятельности в профилактическом отношении должно предшествовать урегулирование продолжительности и условий работы с устранением всего вредного и прежде всего с избавлением от непомерной нагрузки; иногда бывает необходима перемена профессии на более легкую и более соответствующую силам и способностям пациента, иногда этим показаниям удовлетворяет переход на физическую работу, Невроз страха характеризуется наличием более или менее постоянного тревожного ожидания, беспричинного беспокойства, иногда ничем немотивированных страхов заболеть, потерять работоспособность, быть жертвой какого-нибудь несчастного случая, например быть убитым грозой; вместе с тем наблюдаются общая раздражительность с гиперестезией слуха, бессонница, головокружения, приливы крови к лицу и голове, чувство сжатия в области сердца, тошнота и кишечные расстройства, а также боли в различных частях тела. На этом фоне время от времени развиваются острые состояния в виде приступов, представляющих резкое усиление всего того, что сейчас перечислено. Чувство страха во время приступа становится особенно интенсивным, появляется боязнь, что вот сейчас случится удар, остановится сердце, разовьется душевное расстройство или прямо наступит смерть, иногда при этом может случиться и обморочное состояние. В более легких случаях больной ощущает только неуверенность, неспособность собраться с мыслями. Очень часто переживание страха сопровождается особенными ощущениями в области сердца. Вследствие боязни внезапной смерти на улице больные нередко не решаются выходить из дому. Особенно часто приступы страха развиваются как раз перед тем, как больному предстоит какое-нибудь ответственное выступление на каком-либо заседании, зачет—у вузовца, у артиста—выход на эстраду. Перечисленные явления, как будто тождественные по своей клинической характеристике, имеют не вполне одинаковый генез; иногда они развиваются на фоне конституциональных изменений настроения, в особенности типа конституциональной депрессии, иногда фоном для них является препсихотическое состояние какого-нибудь психоза, например шизофрении или из группы пресенильных, иногда на них нужно смотреть как на истерические реакции. В некоторых случаях такие состояния можно наблюдать в детском возрасте, иногда они развиваются в связи с недостаточной деятельностью сосудисто-сердечной системы, наконец в генезе их большую роль играют непорядки сексуального характера; психоаналитики, чрезмерно преувеличивая роль сексуальных переживаний, думают, что это имеет место всегда.
По мнению Фрейда генез невроза страха нужно связывать с чрезмерным, не находящим себе удовлетворения сексуальным напряжением. Поэтому страх обычно развивается вслед за прекращением по каким-либо причинам привычного сексуального удовлетворения. Аналогичные условия создаются иногда при наступлении инволюционного периода, когда имеется несоответствие между активным еще сексуальным влечением и возможностью его удовлетворения при наличии импотенции. Очень частыми причинами болезненного состояния этого рода являются coitus interruptus. практикуемый из боязни беременности, ejaculatio ргаесох и импотенция у мужа. В зависимости от основного фона неодинакова и стойкость явлений невроза страха. При лечении необходимо прежде всего обратить внимание на устранение причинных моментов; очень много можно сделать психотерапией, в частности иногда полезен гипноз. При наличии сексуального напряжения, не находящего себе выхода, необходимо наладить половую жизнь так, чтобы она давала полное удовлетворение. Если самая жизненная ситуация исключает легкое разрешение вопроса, то нужно помнить что менее неблагоприятным нужно считать полный отказ от половой жизни, чем суррогаты ее, дающие только возбуждение без удовлетворения. Большое значение имеет устранение из образа жизни и из диеты всего того, что может способствовать половому возбуждению.
Невроз ожидания
При этой форме невротической реакции главным расстройством является боязливое ожидание, что окажется невозможным выполнить какую-нибудь определенную функцию. Больные приходят с жалобами не на страх вообще, а на то, что они не могут выполнить таких простых актов, как чтение, письмо, глотание, игра на музыкальном инструменте, тогда как раньше при выполнении их не испытывали никаких затруднений. Сущность расстройства, которому Крепелин дал название «невроз ожидания», заключается в том, что вследствие напряжения внимания и зафиксирования его на выполнении какой-нибудь функции она не может выполняться с тем автоматизмом, который обеспечивает ее легкость. При попытках выполнить тот акт, на который обращено боязливое ожидание, наблюдается много излишних содружественных движений. Многие случаи заикания являются типическими реакциями, свойственными неврозу ожидания. Расстройство может оказаться очень мучительным и упорным, в особенности если просматривают его психические корни и оно трактуется как соматическое заболевание. В эту группу нужно внести и психический комплекс расстройства движений, описанный Мебиусом под именем akinesia algera. При лечении главным образом нужно стремиться к тому, чтобы путем соответствующего внушения, в частности гипноза, ослабить напряжение, добиться покойного отношения к расстройствам функции и сделать ее автоматичной.
Истерия
Едва ли по какому-либо другому вопросу существует такая огромная литература, как по истерии. Нельзя сказать все-таки, чтобы в учении о ней все было приведено в полную ясность, хотя некоторые основные положения установлены с достаточной определенностью. Самое существенное это то, что прежнее понятие истерии подверглось расчленению, и теперь с этим названием соединяют представление о довольно различных группах клинических признаков, наблюдаемых притом далеко не всегда в полном виде у одного и того же субъекта. Ввиду того, что нет истерии как какой-то особой единой болезни в смысле Шарко, нет возможности и дать ее описание в том порядке, как это возможно по отношению к другим более очерченным клиническим картинам, и приходится ограничиться характеристикой отдельных относящихся к этой области групп явлений, с попыткой обрисовать комплексы симптомов, наиболее типичные и чаще всего встречающиеся в клинике.
То, что прежде считалось главным и определяющим в картине истерии, — судорожные припадки, обмороки, globus hystericus, параличи и анестезии, невозможность стоять и ходить при отсутствии паралича конечностей, движения которых достаточно сильны, когда больной лежит (астазия, абазия), вазомоторные расстройства—и сейчас исследуется с полным вниманием, но расценивается как особые формы реакции на психическое переживание, а не в качестве кардинальных признаков какой-то особой болезни. Эти клинические явления однако представляют интерес и с этой стороны, и знакомство с ними и с их особенностями имеет большое значение. Вот что дает наблюдение над больными этого рода на отдельных примерах.
1. С молодой девушкой, домработницей, недавно приехавшей из деревни, после ссоры с хозяйкой начали делаться припадки. Будучи приведена в амбулаторию, она начала громко плакать, рыдать, причем плач перемешивался с таким же судорожным смехом; потом она упала и стала биться в судорогах, каталась по полу; хотя на вопросы она не отвечала, все же можно было установить, что у нее нет глубокого затемнения сознания: она вздрагивает при уколе кожи булавкой, оказывает сопротивление при попытках исследовать состояние ее зрачков, которые при этом оказываются хорошо реагирующими на свет; сохранена также корнеальная реакция; в то же время не наблюдается выпускания мочи и фекальных масс, прикусывания языка и пены изо рта, столь типичных признаков для припадка падучей болезни, свидетельствующих о глубоком помрачении сознания. При этом обращает на себя внимание, что никакие уговоры и попытки успокоить больную не приводят к желаемой цели и даже дают как будто ухудшение в смысле усиления криков, плача и судорог; можно констатировать также, что пока больная была в общей приемной и кругом было много народу, причем поднялся вообще большой переполох, припадочное состояние продолжалось без изменения, когда же больная была уведена в отдельную комнату и предоставлена самой себе, она сравнительно быстро успокоилась и пришла в себя. После припадка больная не представляла той тяжелой картины истощения, а также сна, которая свойственна больным падучей. Через некоторое время такой же припадок повторился снова, и также после волнения. При исследовании больная оказывается вообще нервной, возбудимой, настроение ее колеблется, она часто плачет, чувствует сжимание в горле. Кроме судорожных припадков у нее наблюдаются обморочные состояния, также в связи с волнениями. Один раз после припадка больная несколько часов не могла говорить, хотя все понимала, она объяснялась знаками и обнаруживала вообще картину мутизма. Все заболевание развилось после ряда тяжелых переживаний на фоне некоторой неустойчивости.
2. У девочки 14 лет вместе с общей нервностью, приступами плача наблюдался неполный паралич правой руки, который развился при следующих обстоятельствах. Мальчики такого же возраста, ее товарищи по школе, увлекли ее в пустой класс и сделали попытку coitus с ней. Парализованной оказалась как раз та рука, за которую ее тащили; явления пареза комбинировались с подергиваниями; и те и другие сравнительно быстро прошли после общего успокаивающего лечения и применения статического электричества.
3. У девушки 17 лет, в течение некоторого времени обнаруживавшей колебания настроения с приступами плача и испытывавшей ощущение подкатывания клубка к горлу, после разрыва с женихом развилось особое состояние затемнения сознания; не узнавая никого из окружающих и не отвечая на вопросы, она галлюцинировала, видела себя в обществе покинутого любимого человека, говорила с ним, называла различными ласковыми именами. Такое состояние продолжалось несколько часов и разрешилось судорожным плачем, после которого пришла в себя.
4. Инвалид, 30 лет, пришел в припадочное состояние после спора с другим больным на политическую тему. По всему его поведению и выкрикиваемым словам команды видно, что он переживает сцену боя. Он присматривается к белым, показавшимся вдали, восклицает: «Они гарцуют!» Вдруг поднимает руку и делает такие движения, точно стреляет из револьвера, при этом он отдает приказания своим воображаемым товарищам. Контакт со всем окружающим полностью нарушен. Из истории болезни видно, что припадки с командованием у него впервые появились на фронте после контузии при разрыве снаряда, причем он на несколько часов потерял сознание. В межприпадочном состоянии наблюдается повышенная раздражительность, головные боли, головокружение, жалобы на различные неприятные ощущения. Вследствие хронического состояния болезни переведен на инвалидность.
5. Лакировщик, 36 лет, доставлен в спутанном состоянии со следующими сведениями. Женат. У отца наблюдался алкоголизм, и сам больной порядочно пил, причем в пьяном виде часто бил жену. Арестован за кражу и вскоре после того стал обнаруживать явления душевного расстройства. Имеет бледный истощенный вид, взгляд рассеянный, боязливый, не обнаруживает никакого негативизма. Сознание заметно спутанно. На предлагаемые вопросы, в том числе самые простые, большей частью отвечает неправильно, причем из ответов видно все-таки, что смысл вопросов усваивается верно. Обращает на себя внимание поразительное незнание больным самых простых вещей. Обо всем этом можно судить по следующим данным:
| Вопросы
| Ответы
| | Сколько вам лет?
| 25 да 25.
| | Какое сегодня число?
| Не знаю.
| | Сколько у вас пальцев?
| Пальцев? 14.
| | Сосчитайте ваши пальцы.
| Рассматривает пальцы и считает: 1, 3, 4, 5, 10, 12, 14, 16, — да всего 14.
| | Считайте: один, два, три и т. д.
| 1, 3, 4, 14, 17, 19, 21.
| | Сколько ног у лошади?
|
| | у коровы?
|
| | Каких вы еще знаете животных?
| Слона.
| | Сколько у него ног?
|
| | Сколько голов у лошади?
| Масса.
| | Сколько хвостов?
|
| | Глаз?
|
| | Сколько ног у рыбы?
| Нисколько
| | Сколько глаз у рыбы?
| Также нисколько
| | Есть чешуя у рыбы?
| Не знаю
| Больной неправильно называет показываемые ему монеты, не может сказать, из чего они сделаны. В течение ближайших 13 дней больной постепенно пришел в себя, но плохо помнил время пребывания в арестном доме.
Приведенные примеры не дают полного представления о всем разнообразии форм истерических явлений, но и на основании их можно сделать определенные выводы относительно их структуры. Прежде всего обращает на себя внимание зависимость их /от психических переживаний; они возникают в непосредственной связи с ними, причем эта связь не ограничивается только временем. Схематически можно себе представить дело так, что личность хочет уйти от тягостного положения, причем развившееся болезненное состояние является средством защиты. Психические реакции по своей конструкции при этом не являются выражением планомерной сознательной деятельности, а представляют результат включения таких церебральных аппаратов, функционирование которых у вполне развившейся личности подавлено, по крайней мере в нормальном состоянии. В патологии установлено, что тяжелое аффективное состояние может привести к своего рода расслоению психики с освобождением примитивных автоматических механизмов, играющих большую роль у человека на известных стадиях развития психической жизни, у животных—действующих всю жизнь. Кречмер, который много сделал для выяснения биологического значения истерических реакций, указал, что у некоторых животных, попавших в опасное положение, развиваются особые реактивные состояния, дающие возможность иногда уйти от опасности, именно двигательная буря и рефлекс мнимой смерти. В первом случае, как бывает со шмелем, залетевшим в комнату через форточку, насекомое бросается из стороны в сторону, пока случайно не попадет, куда нужно; во втором оно, как бывает с жуком, взятым в руки, делается совсем неподвижным, точно мертвым, пока не будет выброшено, после чего через некоторое время начинает подавать признаки жизни. Судорожный припадок представляет своего рода двигательную бурю, обморок—рефлекс мнимой смерти. Они не всегда приводят к своей естественной цели—спасения от тягостного положения— и не могут вообще считаться целесообразными реакциями, так как имеют дело не с корковыми психическими аппаратами, а с более первобытными механизмами, когда-то бывшими при известных условиях вполне целесообразными, но ставшими ненужными и обычно глубоко скрытыми. Нужно однако заметить, что это возвращение к более ранним периодам жизни не во всех истерических явлениях идет одинаково глубоко; оно полнее всего в приведенных примерах судорожного припадка и обморочного состояния, когда явления приближаются к схеме простого безусловного рефлекса, оправдывая то общее положение физиологии, что, когда выключается высшая инстанция, приобретает самостоятельность низшая ближайшая инстанция, действующая по собственным примитивным законам. Если взять вышеописанные сумеречные состояния, то здесь ясно, что имеется тенденция уйти от сложившейся неблагоприятной ситуации, налицо тенденция к возврату к прошлому, но последний не идет так глубоко. В случае девушки, оставленной своим женихом, затемнение сознания рисует ей картины совсем недавнего прошлого; у лакировщика можно видеть тенденцию к возвращению в тот период развития, когда естественны были нелепые ответы и незнание простых вещей. Так можно думать тем более, что иногда при наличии судебного дела или аналогичной тягостной ситуации возможно развитие психического инфантилизма с детской манерой себя вести и говорить детским языком. Тенденцией к уходу от гнетущей действительности и к возврату в прошлое с появлением на свет архаических защитных механизмов не исчерпывается однако то основное, что можно видеть в истерических реакциях. Как видно из приведенных примеров, более или менее постоянно можно констатировать тенденцию истерических реакций зафиксироваться, повторяться и сделаться привычными. Это стоит в связи отчасти с твердо установленным свойством условных рефлексов делаться все более прочными по мере их повторения, а главное—здесь сказывается еще одно кардинальное свойство истерических реакций, заставляющее говорить об ослаблении воли к здоровью, об уходе в болезнь от неприемлемой ситуации и об использовании для своих целей своих болезненных реакций. Нельзя не верить больным этого рода, когда они заявляют, что искренно хотят выздоровления, но все попытки способствовать последнему наталкиваются на какое-то внутреннее сопротивление. Это потому, что у них нет гармонии между целевой сознательной волей и тем, что Кречмер называет гипобуликой, представляющей тот волевой компонент, который связан с глубинной личностью, с жизнью инстинктов и более низко стоящих стремлений. У больных с истерическими реакциями имеет место разобщение гипобулической воли от целевой. По образному выражению Кречмера первая по отношению ко второй представляет мрачный двойник, который толкает за собой своего тщедушного и бледного брата; во всех мелочах он как будто предоставляет ему первенство и полную свободу, но при каждом важном решении он отталкивает и занимает его место. Роль этой гипобулики, тесно связанной с рефлекторными аппаратами, оказывается преобладающей при выявлении истерических реакций, например во время припадка; на нее, как мы видели, нельзя воздействовать убеждением или разумными доводами, зато могут оказаться действительны громкая команда, боль, вызываемая например надавливанием на яичники, вообще элементарные психические раздражения. В истерических реакциях далее выступает еще одно очень важное свойство, это—связь с психической травмой не только в генетическом отношении, но и патопластическом. Тягостное переживание не только является толчком для возникновения той или другой истерической реакции, но и дает материал для еепостроения. Почти во всех приведенных примерах эта черта выступает с полной определенностью: парализуется та рука, на которую было обращено особенное внимание во время травматизирующего события, девушке видится оставивший ее любимый человек, бывший красноармеец снова переживает волнующую боевую обстановку. и т. д. При этом ближайшие механизмы этой патопластики не всегда бывают одинаковы. В простейших случаях внимание больного зафиксировывается на отдельной части травматизирующего переживания, и этим определяются главные компоненты в содержании реакции. Одна наша пациентка вместе с другими истерическими проявлениями страдала постоянным страхом смерти, который развился у нее после операции вырезания гланд; последняя сопровождалась такой большой потерей крови, что была опасность для жизни; в результате этого в центре истерической реакции встал страх смерти, который был вполне естественен в свое время, но после представлял только форму выражения невротических явлений, так сказать оболочку невроза. Особенно ясны отношения при развитии истерических реакций у детей, у которых они от более сложных и полиморфных картин у взрослых отличаются своей моносимптоматичностью, т. е. тем, что выражены обычно одним каким-нибудь симптомом, но зато выступающим в особенно выпуклой форме. В соответствии с механизмом развития имеются основания выделять эти случаи под именем фиксационной истерии, конечно не в смысле особой болезни, а формы реакции. К той же фиксационной истерии могут быть отнесены те нередкие случаи, когда особую роль приобретают отдельные навязчивые мысли, зафиксировавшиеся потому, что в свое время они были связаны с переживанием, окрашенным сильным чувственным тоном. В других случаях роль аффективного переживания иная. Как более подробно будет сказано в главе о психоанализе, согласно взглядам Фрейда при наличии тягостной неприемлемой ситуации, если связанные с ней эмоции не могут почему-либо быть изжиты, отреагированы по своему естественному руслу, например в слезах и утешениях со стороны близких, в достойном ответе на наносимую обиду и вообще в адекватных действиях,— не отреагированная энергия, не находя выхода в соответствующих двигательных актах, характеризующих деятельность корковых механизмов, дает разряды с включением более элементарных рефлекторных аппаратов, в результате чего появляются параличи, судороги, т. е. то, что было у нашей девочки с параличом в руке во втором примере.
Из приведенных данных видно, как разнообразны могут быть исте-рическрте реакции как по своим внешним проявлениям, так и по механизмам развития. В действительности разнообразие еще более велико, так как характер реакции неодинаков в зависимости от прирожденных особенностей личности, от пола и возраста, от случайных осложнений и от влияния окружающей среды. Невротик в данном случае пользуется готовыми формами выражения, или заложенными в самой нервной системе в качестве архаических и не употребляемых в обычном состоянии механизмов, как то бывает при обмороке или припадке, или берет эти формы извне, подражая тому, что видит кругом. При слабо развитой целевой воле и при малой доступности убеждениям и доводам рассудка истерик очень внушаем, если внушения толкают навстречу влечениям, характеризующим его гипобулику. Недаром Шарко называл истерию grande simulatrice, имея в виду способность больных этого рода подражать пациентам, которых они видят вокруг, беря от них готовые формы проявлений для своих невротических построений. Естественно при этом, что благодаря внушаемости и самовнушаемости иногда в результате неосторожного вопроса и замечания врача или вследствие зафиксирования его внимания на одном каком-нибудь явлении при исследовании могут развиваться и новые симптомы. При такой созвучности психики истеричных влияниям, идущим из окружающего, естественно, что форма невротических реакций у них постоянно меняется в зависимости от окружающей среды и от времени. Если можно считать установленным, что формы психозов эволюционируют в зависимости от эпохи, то особенно это относится к истерии. Понятно также, что каждому народу свойственен до известной степени свой тип истерических реакций. В настоящее время почти не встречаются те, ставшие классическими благодаря описаниям Шарко формы истерических припадков, которые характеризовались своей пластичностью, наклонностью принимать особые позы, соответствующие галлюцинаторным переживаниям.
Шарко как об особых фазах в развитии истерического припадка говорил о тонических и клонических судорогах, о выгибании в виде дуги, клоунизме, страстных позах (рис. 112—115).
Рис. 112. Фаза большого истерического припадка. Тонические и клонические судороги.
Рис. 113. Клоунизм.
Рис. 114. Истерическая дуга
Рис. 115. Фаза большого истерического припадка. Страстные позы.
С другой стороны, у наших нацменьшинств в Сибири или на далеком севере, как было выяснено А. А. Токарским и С. И. Мицкевичем, истерические реакции могут принять крайне примитивную форму так называемого мерячения, когда выпадает совсем сознательная деятельность коры, и субъект, одержимый таким болезненным состоянием, иногда целая толпа, проделывает разные движения или выкрикивает бессмысленные слова, подражая тому, что видит и слышит вокруг, часто например вместо того, чтобы отвечать на вопрос, повторяет его по многу раз в виде крика. Повышенная внушаемость истеричных, о которой сейчас идет речь, — является ближайшей причиной того, что именно у них возможно индуцирование и развитие истерических эпидемий, о чем речь будет в главе о реактивных состояниях.
Сравнение и сопоставление между собой большого количества случаев с истерическими реакциями заставляют придти к выводу о существовании определенных корреляций болезненных проявлений с особенностями личности.
Естественно, что истерические реакции, в особенности судорожные припадки, как примитивная форма защитных механизмов особенно свойственна примитивным личностям со смесью наивного, забавного и трагического, которые в известном смысле всегда остаются большими детьми; нередко отмечается и ограниченность интеллекта, но характерна не столько эта дебильность, сколько указанные качественные особенности психики. Этому соответствует часто и особый инфантильный тип соматического строения, нередко с недоразвитой сексуальной сферой, с поздним появлением признаков полового созревания и слабостью влечений. Так как в этом периоде к личности предъявляется вообще гораздо больше требований именно потому, что она, созревая, вступает в многоразличные социальные отношения, то ее известная недостаточность способствует частому возникновению травматизирующих конфликтов и различных тяжелых ситуаций; последние часто создаются и вследствие недостаточной зрелости в половом отношении. Все это делает понятным частое появление истерических реакций в возрасте полового созревания, что и дало повод Крепелину выделять особую истерию развития (Entwickelungshysterie). При дальнейшем созревании личности и укреплении физической организации эта наклонность к истерическим реакциям может совершенно исчезнуть. Менее часты, случаи, когда та же наклонность к истерическим реакциям впервые возникает или по крайней мере усиливается в возрасте обратного развития и также вследствие относительной недостаточности личности, но в результате не ее недоразвития, а начинающегося свойственного пресениуму упадка (инволюционная истерия). Можно считать вообще, что наклонность к истерическим реакциям свойственна преимущественно личности в известном смысле неполноценной, будет ли то зависеть от врожденных или приобретенных изменений. Естественно поэтому, что они особенно часто развиваются на фоне той или другой психопатии, в особенности у неустойчивых психопатов. Понятно также, что они—нередкое явление у шизоидных психопатов, и большинство случаев так называемых дегенеративных истерий старых психиатров относится именно сюда. Неудивительно также, что очень часто в таких случаях в конце концов развивается шизофренический процесс. В практике каждого психиатра немало найдется таких случаев, когда в течение нескольких лет больная лечится в санаториях и других лечебных учреждениях от истерических явлений, а потом постепенно, но все более ясно из невротической оболочки выступает шизофреническая сущность, и оказывается необходимым помещение в психиатрическую больницу. Нужно думать, что в этом случае зависящая от намечающегося шизофренического процесса недостаточность мозга создает почву, благоприятную для истерических реакций. То же самое и по тем же причинам может наблюдаться и при церебральном артериосклерозе и даже прогрессивном параличе помешанных. Не нужно думать конечно, что в этих случаях истерические реакции являются прямым последствием органического процесса; они развиваются по тем же механизмам, что и истерические реакции вообще; роль органического заболевания сводится только к повышению физической готовности мозга для такого рода реакций. Крайне важно, что появление истерических припадков может знаменовать начало органического процесса тогда, когда все признаки его очень неясны. Так, неоднократно они наблюдались в инициальных стадиях рассеянного склероза. В. К. Рот наблюдал при артериосклерозе развитие нервных явлений, представляющих как будто истерическую структуру, но в дальнейшем оказавшихся имеющими органическую подкладку. Такую же роль могут играть инфекции и интоксикации. На одной калошной фабрике в Москве в связи о массовым отравлением бензином, имевшим место благодаря внезапной порче вентиляции, наблюдались истерические припадки у большого количества, преимущественно очень молодых, работниц; ближайшее знакомство выяснило, что играли роль и обычные психические моменты, в частности взаимная индукция; у многих припадки или вообще истерические реакции наблюдались и раньше. Еще чаще приходится считаться с ролью опьянения, и можно говорить об особой алкогольной истерии—характерных для болезненного состояния этого рода невротических реакциях со стремлением к аггравации и к театральности в поведении. В некоторых случаях истерические реакции наблюдаются на фоне своеобразных особенностей личности, известных под именем истерического характера и описанных нами в главе о психопатических личностях.
Если не всегда истерические реакции развиваются у лиц с истерическим характером, то еще реже бывает, что последний наблюдается в сочетании с истерическими припадками, большей частью представляя нечто совершенно самостоятельное. Связь истерических припадков с характером, называемым тем же именем, во всяком случае гораздо более слабая, чем то можно констатировать по отношению к припадкам и характеру при эпилепсии.
Не следует однако думать, что какое-либо особое психопатическое предрасположение, врожденная или приобретенная неполноценность мозга представляет conditio sine qua поп для развития истерических реакций. Еще Хохе, в 1902 г.давший первый толчок для развития учения, что истерия не болезнь sui generis, а особая форма реакции. указал, что при достаточно сильном аффективном переживании каждый человек может дать истерические реакции, способен к истерии (Hysteriffдhig). Об этом в особенности говорит возможность массового распространения истерических явлений с участием большого количества лиц, не обнаруживавших вообще никаких явлений нервности. Во время войны с германцами в частях русской армии, попадавших в тяжелое положение, всегда было очень большое количество нервных заболеваний, в частности истерического характера. А. К. Ленц, обследовавший уцелевших из одного полка, попавшего под перекрестный огонь, больше чем в половине случаев констатировал glohus, отсутствие глоточного рефлекса, анестезию и другие истерические явления. Едва ли нужно говорить, что у громадного большинства в этом случае не было какого-нибудь врожденного предрасположения и что все дело в экзогении. Изложенные данные о генезе истерических явлений не оставляют сомнения в том, что не может быть единой картины истерии, что течение ее определяется большим количеством прирожденных и приобретенных моментов и в особенности постоянно меняющимися экзогенными влияниями и потому должно быть таким, каким оно и является, именно протеобразным. Можно говорить только о наиболее часто встречающихся типах проявления, какими можно считать и истерию развития, климактерическую истерию, истерию у старых дев, отчасти—алкогольную истерию.
Особый тип представляли деревенские кликуши. Народное суеверие считало их одержимыми дьяволом; они бьются в припадках, выкрикивая различные слова, и будто бы это главным образом происходит во время наиболее торжественных моментов церковной службы; если где-нибудь, например в церкви, соберется несколько кликуш, припадок у одной вызывает такие же явления и у других.
Всем психиатрам известны далее многочисленные и повторяющие друг друга почти с фотографической точностью случаи истерии, преимущественно у молодых девушек или женщин, отличающихся своей стеничностью. Во всех приведенных выше случаях истерические реакции, являясь средством защиты, свидетельствуют в то же время о наличии слабости, прибегающей к припадкам, как к средству обороны. Но в отличие от этих, так сказать, дефензивных типов можно выделить другой—стенический, агрессивный, в котором истерические реакции увязываются с психопатическим складом, характеризующимся своей активностью, стремлением к признанию ценности своей личности. Подобные больные обнаруживают притязания на господство над другими, не уклоняются от активной борьбы, в атмосфере которой чувствуют себя как дома, и пускают в ход истерические реакции как орудие для того, чтобы быть хозяином положения. Несмотря на достаточную, иногда и хорошую одаренность чрезмерность притязаний однако часто ведет к неудачам, срывам, с истерическими реакциями в результате. Больные требуют к себе большого внимания, умело используют свое болезненное состояние для того, чтобы добиться для себя выгоды и преимуществ; они очень любят лечиться, часто меняя врачей и учреждения, склонны добиваться помещения на курорты и в санатории, не стремясь по существу к выздоровлению. Находясь в лечебном учреждении, стремятся быть в центре внимания; они очень склонны к аггравации, не прочь и симулировать, например кровавую рвоту, часто пугают медперсонал бутафорными попытками на самоубийство, дают взрывы бурного возбуждения, обычно кончающиеся судорожным припадком. Поскольку стержневыми в описываемой клинической картине нужно считать элементы психопатии, течение здесь длительное и в общем стационарное; больные переходят из одного учреждения в другое, изводя врачей и персонал, выписываясь иногда с тем, чтобы опять после какого-либо скандала, устроенного больным в защиту своих прав, быть интернированным в психиатрическую больницу. К такому агрессивному типу относятся и многие случаи контузионного невроза.
|