| Каждый психиатр, если он хочет иметь успех в своей деятельности, и до известной степени каждый врач должен иметь ориентировку в вопросах психотерапии, психического лечения в широком смысле, понимая здесь как различные специальные методы, например гипноз, психоанализ, так и создание для больного такого режима, в котором все способствовало бы увеличению положительных суггестивных моментов и исключало бы возможность психической травматизации. При большой внушаемости как душевнобольных в собственном смысле, так и невротиков и пациентов с пограничными состояниями врач, хорошо знакомый с психологией больного и методами психического воздействия, может добиться большего успеха, применяя как будто самые простые средства. Психотерапевтический момент играет большую или меньшую роль при всяком лечении, и конечно успех всех известных врачей-интернистов помимо их большого диагностического проникновения зависел в значительной мере от того, что они обладали даром вчувствования в психику больного, были психотерапевтами по интуиции. Роль суггестивных факторов в лечении вообще хотя никем не отрицается, но все же не сознается во всей полноте. Между тем можно определенно согласиться с теми врачами, которые говорят, что и действие лекарств часто сводится к внушению. Еще больше нужно подчеркивать, что нарушения принципов психотерапии в том или другом пункте, происходящие тем чаще, чем меньше врач знаком с ее основами, может причинить, и постоянно причиняет, больным очень большой вред. Неудачно формулированный вопрос, необдуманно сделанное замечание, план лечения, недостаточно учитывающий психическую сторону, не в достаточно осторожной форме выраженный ответ на часто задаваемые больным вопросы о характере их болезни или излечимости, в особенности свидетельства о болезни, грешащие чересчур большой категоричностью и определенностью в оценке заболевания, о сущности которого название не может дать ясного представления не-психиатру, все ото может быть причиной значительного ухудшения в состоянии пациента или даже появления каких-либо новых расстройств, возникших путем самовнушения, источником которых является врач, почему эти расстройства с полным правом могут называться иатрогенными. Психиатр, чтобы принести максимум пользы больному и не быть невольной причиной вреда для него, таким образом должен быть по возможности и психотерапевтом. Сущность психотерапевтического воздействия, в какой форме оно бы ни предлагалось, сводится в конце концов к внушению. Это относится и к наиболее старому и испытанному методу—гипнозу, который долгое время был единственным и которым сравнительно до недавнего времени исчерпывалась вся психотерапия. Взяв от него самое существенное—момент суггестивности,—психотерапия под влиянием идей отдельных выдающихся представителей и творцов ее пошла до известной степени разными путями и разрослась в обширную область знания с большим количеством различных концепций генеза нервных расстройств и соответствующих методов лечения, хотя в конце концов вся она целиком выросла из одного и того же гипноза.
Гипноз
Как наблюдалось много раз в медицине, практическое применение гипноза как лечебного метода имело место задолго до того, как началось собственно научное изучение его сущности, причем первые попытки научного обоснования этого метода на современный взгляд едва ли могут назваться научными. Известно имя Месмера, который в XVIII столетии имел очень большой успех в деле лечения нервных заболеваний своим методом, сущность которого он видел в так называемом животном магнетизме. Эта энергия, излучаясь по его мнению из тела магнетизера, поступает в больной организм и оказывает лечебное действие. В соответствии с этим наиболее часто применяемым способом были так называемые пассы—ритмические легкие прикосновения к телу пациента ладонями рук, начиная с лица вдоль туловища и обратно. Для того чтобы дать возможность излечиться путем магнетического воздействия как можно большему количеству больных, Месмер прибегал к насыщению своим магнетизмом особых баков, к которым после того прикладывали свои руки жаждущие исцеления. Было немало случаев излечения, которые иногда казались изумительными, и слава Месмера была очень велика, хотя представители официальной науки и врачи того времени очень критически относились к учению о животном магнетизме, что и неудивительно, так как в своем существе оно было неверно.
Исцеления, которые приписывались магнетизму, в сущности объяснялись своего рода самовнушением, верой в чудесное свойство магнетизма и в самого Месмера, который, как думалось его пациентам, должен обладать им в особенно высокой степени. Излечение магнетизмом можно приравнять к тем чудесным случаям исцеления, которые приписывали чудотворному действию различных икон, или к тем случаям, где играли роль внушение и вера, что данное лицо обладает исцеляющей силой. Благодаря тому, что лечением при помощи магнетизма и изучением его первое время занимались главным образом не врачи, а иногда люди, чуждые науке в собственном смысле, люди, интересующиеся всем сверхъестественным и непонятным, иногда притом не чуждые шарлатанству,—в учении о тех явлениях, которые мы теперь относим к гипнозу, очень много было странного, иногда прямо нелепого. При всем том в этом периоде было накоплено довольно много фактов, не утративших интереса и в настоящее время, хотя им теперь дается совершенно иное освещение. Например аббат Фариа описал применяемый иногда и теперь способ так называемой фасцинации — смотрения пристально в глаза человеку, которого нужно усыпить. Слово «гипноз» в том смысле, в каком теперь мы его применяем, имеется у Бреда, работавшего в середине прошлого столетия. Научное изучение явлений гипноза начинается собственно со времени Шарко и так называемой нансийской школы, во главе которой стоял Бернгейм. Шарко очень много сделал для ознакомления с фактической стороной явлений, между прочим с особенностями, свойственными различным степеням гипноза.
Например он подробно описал признаки, свойственные трем различным стадиям, которые он различал в гипнозе: гипотаксии, пли charmе, каталепсии и летаргии. Очень много работая в области истерии, для понимания явлений которой, как мы теперь хорошо знаем, громадную роль играют внушение и самовнушение, он естественно связал с истерией гипнотические явления и рассматривал их как своего рода болезненные состояния, близкие к истерии. Но как там, так и здесь он не учел совершенно значения внушения и внушаемости больных, с которыми производил гипнотические явления и которые в большинстве случаев страдали истерией. Этот пробел был восполнен Бернгеймом и его сотрудниками, которые, возражая сторонникам Шарко, указывали, что все сводится к внушению и что так называемые фазы Шарко в значительной мере являются результатом внушений, которые больной получает во время занятия гипнозом от гипнотизера, а не теми патологическими изменениями, которые предполагал для них в организме Шарко. Схематически взгляды нансийской школы, которую в общем нужно считать победительницей, можно представить себе в такой формулировке: нет гипноза, а есть только явления внушения.
В последнее время довольно много, особенно во Франции, говорят о Куэ, пуризме или так называемой новой нансийской школе. Лозунг ее — нет внушения, а есть только самовнушение — представляет в сущности более полное раскрытие прежних взглядов на внушение. Для куэизма характерна не столько новая идеология, сколько несколько своеобразная методика психического лечения.
Явления гипноза
Хотя значение гипноза для лечения нервных расстройств сводится к внушению, роль которого как правило выступает особенно сильно, когда оно дается в гипнозе, все же оба эти понятия—не синонимы. Гипноз как метод лечения предполагает наличие особого гипнотического состояния, в которое то или другое лицо приходит под влиянием особых приемов, производимых гипнотизером. Гипнотическое состояние в свою очередь представляет особого рода сон со всеми теми признаками, какие свойственны ему как особому состоянию торможения деятельности коры полушарий, отчасти и других отделов. Это—своего рода сонное торможение, весьма близкое к обыкновенному сну и по субъективным переживаниям и по объективно констатируемым явлениям. Субъективно наступление гипнотического сна сопровождается общеизвестными симптомами общей усталости, вялости, тяжести в конечностях. Иногда, как и при обычном засыпании, вначале наблюдаются подергивания конечностей, вздрагивание всего тела. Сходство гипнотического сна с обычным сном можно видеть также в условиях наступления того-или другого и в явлениях во время самого сна. В обоих случаях возникновению сна способствует утомление организма и в особенности утомление анализаторов главным образом зрения и слуха. Этим объясняется, что очень употребительным приемом усыпления является фиксация взгляда на каком-нибудь небольшом предмете— безразлично, будет ли он блестящим или нет,—например на конце перкуссионного молоточка, или выслушивание ритмических монотонных повторений одних и тех же формул внушения, тикания часов, звуков метронома, фарадической машины. Успеху усыпления способствуют и явления утомления в других областях, например в мышцах. Поэтому перед усыплением молоточек держат перед глазами пациента на такой высоте, чтобы ему пришлось с некоторым напряжением смотреть вверх; этому же способствует предложение при фиксации указанного предмета по возможности не мигать глазами. Конечно наступление сна в обычных условиях является реакцией на соматические изменения во всем организме, дающие субъективное ощущение утомления и все усиливающуюся потребность в отдыхе.
Но изучение нервной физиологии с несомненностью указывает, что к наступлению известного физиологического состояния могут привести совершенно различные пути. В частности в опытах исследователей школы Павлова сон, который наступал у собаки сначала только после впрыскивания морфия, в дальнейшем появлялся уже после приготовлений к этому или даже только после того, как собаку ставили в станок. Таким образам сон как особое физиологическое состояние может развиться по механизму условного рефлекса после того, как организм поставлен в условия, обычно сопровождающие наступление сна. Подобно тому как человек легче засыпает, когда ложится спать в определенное время и в привычной для него обстановке, так и гипнотический сон легче наступает, когда гипнотизируемого помещают в наиболее удобное для засыпания положение, укладывают на кровать или удобное кресло, устраняют всякие шумы и посторонние раздражения. В связи с этим обычно гипнотический сон легче наступает, когда вызывается не сразу сон как таковой, а сначала внушаются ощущения, связанные с засыпанием,—усталости, приятного утомления во всем теле, непреодолимое желание отдохнуть, заснуть. Этим же объясняется, что у лиц, плохо вообще поддающихся усыплению, иногда удается сравнительно легко добиться сна, если незадолго до сеанса гипноза дать небольшую дозу снотворного. Сходство со сном можно видеть в более или менее аналогичных в обоих случаях изменениях мускулатуры, деятельности сердца и дыхания, а также в психических переживаниях и в последовательной амнезии, которая как там, так и здесь бывает тем глубже, чем глубже самый сон. К числу психических особенностей, сближающих оба состояния, нужно отнести явления гипермнезии, обострения способности воспроизведения прошлых переживаний. Известно явление, что в своих сновидениях человек очень часто видит картины давнего прошлого, иногда свои переживания в детстве, о которых совершенно не помнит в состоянии бодрствования. Это же наблюдается и при гипнотическом сне, во время которого от загипнотизированного можно получить много сведений о переживаниях, как будто бы совершенно забытых и, что имеет особенно большое значение для терапии, о переживаниях, вытесненных из сознания вследствие тяжелых психических травм. В общем гипнотический сон отличается от обычного не столько по своему существу, сколько по условиям своего возникновения. Но однако именно последнее обстоятельство является причиной значительных особенностей, отличающих оба сна друг от друга. То, что в возникновении сна играла роль другая личность, ставит загипнотизированного по отношению к последней в особенные условия. Как принято говорить, между гипнотизером и загипнотизированным устанавливаются отношения раппорта, которые сохраняются даже при глубоком засыпании. В этих случаях загипнотизированный, утратив более или менее полностью способность воспринимать впечатления из окружающего мира, сохраняет ее только к тому, что исходит от гипнотизера. Но и в этом нет ничего принципиально отличного от обычного сна. Аналогичный раппорт существует например между спящей матерью и ее ребенком. Она может продолжать спать несмотря на большой шум вокруг, производимый другими людьми или даже машинами, но просыпается от малейшего крика своего проснувшегося ребенка. Как характерный признак гипнотического раппорта нужно рассматривать особое отношение загипнотизированного к внушениям гипнотизера. Для гипнотического сна характерно состояние повышенной внушаемости. Оно, вообще говоря, естественно ввиду лежащего в основе такого сна торможения коры полушарий и вытекающего отсюда выпадения тормозящего действия коры, которое она оказывает при обычных условиях на известные физиологические процессы и связанные с ними переживания. Внушаемость человека, находящегося в гипнотическом сне, повышена, но это относится только к внушениям, идущим от того лица, которое его загипнотизировало и с которым он находится в раппорте. Эта внушаемость, до известной степени стоящая в связи с глубиной сна, распространяется на различные процессы и прежде всего на явления чисто физиологического порядка. В некоторых случаях как одно из проявлений более глубокого сна наблюдается мышечное напряжение, благодаря которому рука загипнотизированного, поднятая гипнотизером, не падает сразу, как плеть, а остается висеть в воздухе или только медленно опускается вниз. Такое мышечное напряжение или, наоборот, полное расслабление может быть достигнуто и путем внушения в гипнозе. Возможна путем внушения добиться изменения ширины зрачков. Возможность резких изменений в вегетативных процессах в особенности видна из тех не частых, но точно установленных фактов появления красноты и даже пузырей, вполне соответствующих тому, что наблюдается при ожоге, только от того, что загипнотизированному было внушено, что ему положена мушка на определенное место кожи, тогда как в действительности на это место был положен только липкий пластырь. Внушаемость в очень ясной форме может сказаться по отношению к интеллектуальным переживаниям: например легко могут быть внушены зрительные, слуховые или комбинированные галлюцинации; загипнотизированному может быть внушено, что перед ним благоухающая роза, которую в своем воображении он может взять в руки и обонять ее аромат. Видя внушенные устрашающие картины, например диких животных, загипнотизированный может обнаружить и соответствующие эмоции, хотя обычна внушаемые переживания не носят характера полной реальности. Это в особенности относится к так называемым отрицательным галлюцинациям, когда субъекту внушается, что он не видит предметов или лиц, в действительности находящихся в комнате. Хотя загипнотизированный обычно подтверждает, что он не видит тех или других предметов, но в то же время обходит их и не натыкается на них, если его заставить ходить по комнате.
Большой интерес и еще большее практическое значение имеет возможность влиять путем внушения на волю и поведение загипнотизированного. В более простых случаях можно внушить-ему совершение тех или других действий во время самого сна, например заставить хлопать в ладоши, взять какой-нибудь предмет со стола, надеть на голову не принадлежащую ему шляпу. Но возможны и так называемые постгипнотические внушения, когда внушенное действие выполняется спустя более или менее долгое время после пробуждения, причем в силу принципа амнезии может совершенно не помниться ни самый факт внушения, ни его содержание. Например после пробуждения, загипнотизированный на вопрос о его самочувствии, к своему удивлению начинает хлопать в ладоши, не помня, что именно так поступить ему было внушено. Нужно иметь в виду, что собственная воля загипнотизированного не является совершенно уничтоженной и оказывает внушению более или менее значительное Сопротивление, для преодоления которого нужны известные усилия гипнотизера. Особенно это относится к совершению поступков, противоречащих приличиям или убеждениям загипнотизированного. С этим стоит в связи вопрос о возможности совершения преступлений под влиянием внушения в гипнозе. Ввиду большого практического значения этого вопроса» относящиеся к нему явления были предметом изучения и экспериментальных исследований в ряде работ, хотя многое в этом отношении остается все же неясным. Возможность собственно преступлений под влиянием гипноза сомнительна, хотя в экспериментах и удавалось добиться покушения на убийство, хотя бы с бутафорским оружием. Заслуживает внимания эксперимент, произведенный венским психиатром Вагнером фон Яурег, где под влиянием соответствующего внушения, сделанного в гипнозе, была произведена попытка сделать выстрел в человека, на которого было указано; осталось не вполне выяснено, знало ли лицо, которому было сделано в данном случае внушение, что пистолет был не заряжен настоящим образом. Нельзя отрицать, что путем гипнотических внушений можно создать обстановку, благоприятную для преступлений на половой почве, но нужно иметь в виду, что громадное большинство случаев изнасилования якобы в состоянии гипноза требует к себе критического отношения. Обычно в этих случаях приходится считаться с тем, что половая активность одной стороны не встречала достаточного сопротивления с другой или даже находила хотя бы не сознаваемое желание насилия. В немалом числе случаев ближайшие расследования открывали прямой шантаж. Нельзя отрицать возможности совершения преступлений одним лицом под влиянием другого, но в этих случаях налицо оказывается подавление одной воли другой, более сильной, своего рода моральное порабощение, причем собственно гипнотические воздействия, если они и были, едва ли имеют сколько-нибудь серьезное значение.
Описанные свойства гипнотического состояния, особенно имея в виду характерную для него повышенную внушаемость, делают понятным возможность применения его с пользой при лечении различных болезненных состояний. Прежде всего имеет значение гипнотическое состояние само по себе. Представляя своего рода сон с полным выпадением или по крайней мере ослаблением темпа и интенсивности деятельности известных отделов центральной нервной системы, до известной степени всего организма, оно оставляет после себя общее значительное успокоение с субъективным ощущением улучшения и отдыха. Степень этого успокоения обыкновенно тем больше, чем выше интенсивность и продолжительность сна. Еще большее значение имеет, когда к этому успокаивающему действию гипноза присоединяется эффект суггестивных воздействий. Если последние могут влиять на вегетативные процессы и на течение психических явлений, то конечно они могут быть использованы для полного изменения таким путем в благоприятную сторону самочувствия и устранения нарушающих его болезненных симптомов. Отсюда терапевтическое применение, область которого довольно обширна и не ограничивается группой заболеваний, в генезе которых лежат исключительно психические моменты. Психозы в собственном смысле, как ясно из сказанного, не могут считаться той областью, в которой применение гипноза является особенно целесообразным и обещает особенно большие результаты. В некоторых случаях, например при шизофрении, оно может принести даже определенный вред, так как, не будучи в состоянии изменить что-нибудь в существе болезни, может дать лишний материал для построения бреда преследования, тем более что бред физического воздействия и бред гипнотического влияния представляют нередкое явление во многих случаях этой болезни. При органических заболеваниях у больных, сохранивших более или менее сознательность, возможно добиться некоторого временного улучшения отдельных симптомов, хотя последнее может иметь скорее теоретическое значение, служа для характеристики гипнотического состояния, и не дает права рассматривать гипноз как лечебное средство в этих случаях.
Были настойчивые попытки лечения гипнозом циркулярного психоза, главным образом депрессивных состояний, но они не давали особенно ободряющих результатов. О более или менее значительном успехе можно говорить только по отношению к легким депрессиям, в особенности к таким, в генезисе которых отмечаются психические моменты. Наиболее подходящими для гипнотического лечения являются различные невротические состояния и наркомании. В первой группе особенно поддаются лечению отдельные истерические симптомы, истерические параличи, контрактуры и спазмы, отчасти истерические припадки, икота, рвота, бессонница, различные страхи и боли, в меньшей степени это относится к отдельным симптомам при неврастении и психастении; мало поддаются гипнотическому воздействию навязчивые идеи при психастении, хотя некоторые другие невротические симптомы у больных этого рода нередко уступают такому лечению довольно хорошо. Как о самом существенном, нужно помнить, что гипнозом устраняются, и притом очень часто только временно, отдельные симптомы, тогда как основной фон и ближайшие механизмы, приведшие к ним, остаются без изменений. На гипнотическое лечение нельзя таким образом смотреть как на метод радикального излечения болезненных состояний. Это только вспомогательный прием, имеющий значение вместе с другими при условии проведения общего плана лечебных мероприятий, преследующих цель изменения основного фона и устранения вызвавших болезненные явления причин. Такое же значение имеет гипноз при лечении наркоманий, в частности алкоголизма. В периоде абстиненции он может, устраняя такие отдельные проявления ее, как бессонницу, рвоту, дурное самочувствие, очень помочь пережить этот тяжелый период, в дальнейшем соответствующие внушения могут весьма помочь в отвыкании от привычного и ставшего до известной степени необходимым раздражителя. Гипноз может быть полезен для устранения тяжелых болей, в особенности если в происхождении их играют роль психические моменты. В этом нет ничего удивительного, если вспомнить, что так называемое заговаривание, в народных повериях считавшееся очень действительным средством лечения болей, равно как и кровотечений, имеет в основе то же внушение. Гипноз с этой стороны пользуется большим вниманием у хирургов и гинекологов. Оказалось вполне возможным обходиться совершенно без наркоза или только с применением самых незначительных количеств наркотических при производстве серьезных и продолжительных операций. Это удается в очень многих случаях, если пациента непосредственно перед операцией усыпить и внушить нечувствительность к боли. Точно так же совершенно без боли удается иногда провести родоразрешение.
|