| Состояния психического недоразвития, вызываемого самыми различными причинами, очень многочисленны и разнообразны. Как на тяжелое наследственное отягощение психозами и на поражение зачатка (алкоголизм, сифилис, истощающие заболевания родителей), так и на действие экзогенных моментов в ранние периоды развития нервная система реагирует более или менее выраженными явлениями задержки. Последняя выражается в ряде симптомов, относящихся ко всем сторонам деятельности, но особенно определенно она сказывается на интеллекте. Поэтому и принято обозначать всю эту группу именем врожденного слабоумия или термином, предложенным Крепелином, —олигофрении. Ввиду большого различия вызывающих моментов по существу и по интенсивности воздействия естественно, что степени интеллектуальной задержки чрезвычайно различны. Существует очень много схем деления на определенные степени, но все они очень условны, так как в действительности можно констатировать все периоды от крайне глубокого слабоумия, граничащего с полным отсутствием какого бы то ни было психического функционирования, до незначительной отсталости, не отличимой от состояния умственной ограниченности, укладывающейся в границах нормы. Ввиду практических потребностей принято все-таки говорить о различных степенях врожденного слабоумия, и чаще всего пользуются делением олигофренов на идиотов, имбециликов и дебиликов (умственно отсталых). В первом случае психическая жизнь остается на самых низких ступенях развития, ограничиваясь только чисто растительными функциями. Речь, которая является очень важным критерием психического развития, у идиотов не идет дальше отдельных звуков, междометий или самого ограниченного количества слов, представляющих названия предметов. У имбециликов уже имеется довольно порядочный запас слов, но характерна при этом конкретность их мышления; образование отвлеченных понятий для них недоступно. Соответственно этому они неспособны к школьным занятиям с усвоением сведений теоретического характера, хотя в то же время могут обучиться какому-нибудь ремеслу и сделаться в известной ограниченной области полезными работниками; при этом они однако всегда нуждаются в руководстве и поддержке. Умственно отсталые по своему умственному развитию ближе всего стоят к нормальным детям, отличаясь от них большой медленностью психического функционирования и ограниченностью задач, которые они могут выполнить. Попадая в общую школу, они безнадежно отстают от своих полноценных сверстников, но если их перевести в специальные классы для отсталых, в так называемые вспомогательные школы, они в состоянии пройти в течение известного срока сокращенную и упрощенную программу. Для более точного определения степени недоразвития интеллекта предложено очень большое количество методов, из которых практическое применение у нас нашел главным образом так называемый краткий метод Г. И. Россолимо и метод Бине. Точность этих методов, равно как и ряда других, например Цигена, Вейгандта, Санкто де Санктис, Кульмана, только относительна. Как развитие интеллекта в норме, так в особенности недоразвитие на почве болезни не идет во всех отношениях равномерно. Всякий болезненный процесс поражает не весь мозг равномерно, а преимущественно его некоторые отделы. Это создает не только собственно ослабление интеллекта, но и дисгармонию психики, нарушение равновесия, благодаря которому одни способности вследствие большего поражения соответствующих анализаторов изменяются сильнее, другие меньше или совсем остаются неповрежденными. В дальнейшем поврежденный мозг все же развивается, и, естественно, главным образом в более сохранившихся отделах, в результате чего дисгармония еще больше увеличивается. Имеют значение индивидуальные отличия, различные степени прирожденной одаренности, которая притом почти всегда бывает, не говоря уже об очень варьирующей высоте, более или менее односторонней. Естественно при таких условиях, что клиника олигофрении представляет очень большую пестроту и разнообразие. В отдельных случаях может наблюдаться даже высокая частичная одаренность, например способность к счету, к рисованию (рис. 122), к игре в шахматы, музыкальный слух и т. п.
Рис. 122. Рисунок глубоко слабоумного мальчика, никогда не учившегося рисованию.
Пестрота клинических проявлений еще больше увеличивается благодаря тому, что такое же разнообразие расстройств наблюдается в эмоциональной и волевой сфере. При этом иногда сохраняются на всю жизнь инфантильные установки, наклонность к примитивным реакциям, или на первый план выдвигаются качественные расстройства, причем все больше нарушается гармоничность личности, давая картины более глубоких и сложных изменений. Вследствие этого каждый олигофрен является до известной степени страдающим психопатией, яркость которой и удельный вес с точки зрения нарушения установленного порядка и прямая социальная опасность обычно тем выше, чем сохраннее интеллект. Но даже у глубоко слабоумных и идиотов можно подметить существенные индивидуальные особенности в структуре личности, как бы ни была она примитивна. При всем разнообразии отдельных случаев олигофрении по существу лежащего в основе ее процесса можно выделить два основные типа: возбудимый, эретический и вялый, апатичный. Что касается собственно клиники, то она очень варьирует в зависимости от основной болезни. Ниже мы приведем краткое описание главных болезненных форм, наиболее существенным признаком которых является врожденное слабоумие. Но если иметь в виду всю массу олигофренов, в особенности более легких степеней, которые встречаются чаще всего, можно отметить очень много общих для всех случаев существенных моментов, рассмотрением которых мы и займемся в первую очередь.
Явления олигофрении естественно отмечаются уже в детстве, и иногда очень рано. Весьма значительное количество олигофренов с явлениями более тяжелых заболеваний погибает еще в детском возрасте, но у большинства больных с легкими изменениями средняя продолжительность жизни мало отличается от того, что наблюдается у здоровых. Таким образом заболевания, ведущие к задержке развития, должны прежде всего интересовать педиатра и психиатра, но вопрос об олигофрении имеет большое значение для всякого врача. Это вытекает уже из одного того факта, что количество олигофренов огромно и превышает число собственно душевнобольных. Более тяжелые случаи требуют к себе внимания потому, что нуждаются в лечении и призрении, и притом в большинстве случаев в условиях специального учреждения. Сравнительно легкие случаи не требуют помощи стационарного характера и могут оставаться в населении, но так как они представляют огромную армию, то этот факт не может не влиять на нервно-психическое здоровье населения и общую жизнь страны.
Имеет значение вопрос о своевременном распознавании олигофрении. В этом отношении надежным критерием может служить физическое развитие ребенка и в особенности его моторика. Здесь прежде всего имеют значение такие акты, как стояние, ходьба, речь; даже у ребенка до года существует значительное количество вех, знаменующих переход от одного этапа развития к другому: фиксирование взглядом блестящих предметов, держание головки, сидение, первый лепет, так называемое «гуление». Одним из самых первых признаков может быть то, что ребенок долго не может брать грудь; такое же значение имеет отсутствие реагирования на различные раздражения, в особенности зрительные и слуховые. В смысле указания на недостаточность развития большое значение имеет не один какой-нибудь признак, а целый ряд их. Плохое развитие одного какого-нибудь акта может зависеть от изолированного поражения какого-нибудь центра или системы и, как обусловленное ограниченным очагом, может не сопровождаться общей задержкой интеллекта. Это в особенности относится к акту речи. Хорошо развитая речь представляет настолько сложный акт в смысле тонкости, отчетливости отдельных движений и определенной последовательности их, что должна прежде всего страдать, если развитие нервной системы с дифференцированием отдельных центров и путей нарушается патологическими процессами. Но расстройства ее могут зависеть не от нарушения общего развития в целом, а только от поражения речевых центров. На почве травматических повреждений (ушибы матери во время беременности, тяжелые роды), инфекций с мозговыми осложнениями возможны ограниченные разрушения, захватывающие иногда речевую область. Последствия здесь будут совершенно иные, чем у взрослого, у которого соответствующие центры вполне развиты. У ребенка с неразвитой еще речью не может быть афазических расстройств в собственном смысле; поражение области зачатков будущих центров расстраивает или по крайней мере замедляет их дифференцирование и является причиной недоразвития речевой функции. В зависимости от локализации поражения характер недоразвития может быть различен; при достаточно развитой устной речи может быть задержана способность к чтению (словесная слепота) или письму. Иногда медленное развитие речи является частичным выражением плохой и отстающей в своем развитии моторики вообще. Такой генез нужно принять по отношению к явлению, известному под именем. а1а1iae idiopaticae, или немоты без глухоты (Hцrstummheit немецких авторов). Такие дети не говорят и производят впечатление глухонемых, хотя не являются глухими. В дальнейшем, годам к 3—5, речь начинает развиваться, и в результате ребенок может во всех отношениях догнать своих сверстников. Большое значение в смысле выражения общего недоразвития имеют дефекты речи не тогда, когда они представляют изолированное расстройство, а когда сопровождаются другими аналогичными признаками. В этом отношении может иметь значение уже одна ограниченность запаса представлений. Постоянным признаком олигофрении являются более или менее значительные недостатки произношения: неясное произношение отдельных звуков, шепелявость, картавость. В том же смысле должно быть оценено недостаточно отчетливое производство сложных движений. Неловкость, неуклюжесть свойственны маленьким детям, и можно говорить о своего рода детской апраксии. Эти особенности, представляя возрастное явление у нормальных детей, у олигофренов могут красной чертой проходить через всю жизнь. Все же даже в таких случаях моторика может быть достаточно развита для того, чтобы олигофрен мог выполнять отдельные сложные движения, хотя бы после предварительной выучки.
Все-таки самыми существенными и наиболее характерными для олигофренов являются психические особенности, в частности интеллектуальные расстройства. Слабоумие олигофренов, как и в случаях других заболеваний, характеризуется общеизвестными признаками ослабления преимущественно высших интеллектуальных способностей, соображения, критики, комбинирования, способности счета и пр. Но здесь в отличие от состояний приобретенной психической слабости наблюдается очень много особенностей. Последние заметны уже в процессах усвоения и удержания в памяти, отражаясь очень существенно на кругозоре олигофрена. Механическая память может не представлять отличий сравнительно со здоровыми людьми, может быть даже высокой, но ассоциативная очень страдает. Вследствие затруднения понимания всего отвлеченного улавливание внутренних отношений, логической связи между отдельными явлениями как правило не удается. Поэтому сложные комплексы впечатлений, представляющих одно целое, если усваиваются, то просто как механическая смесь, конгломерат несвязанных обрывков. Олигофрен может иногда сравнительно легко заучить целые отрывки произведения, стихотворения, ряд пословиц, ходячих выражений и репродуцировать их большей частью очень не кстати, мало понимая внутренний смысл. В связи с этим стоит тот факт, что олигофрены не отличают обыкновенно главного от второстепенного, смешивают в одну кучу явления разного порядка. Эта особенность свойственна, как известно, вообще очень ограниченным людям, но у олигофренов, у которых эта физиологическая ограниченность возведена в квадрат, она выражается особенно резко. По той же причине форма, внешний остов, усваивается лучше внутреннего содержания и смысла. Например при исследовании комбинирования по методу Бернштейна разрезанные на части картины складываются по контурам отрезков, а не по смыслу рисунка. Вследствие расстройства способности комбинирования и критики при оценке какого-нибудь явления им не хватает умения сопоставить вместе все те данные, которые необходимы для решения задачи; поэтому заключения делаются только на основании части материала, в особенности того, который сейчас находится перед глазами, и оказываются случайными и большей частью ошибочными. Все эти особенности делают олигофрена очень внушаемым и легко поддающимся авторитету другой более сильной и полноценной личности, равно как и влиянию среды. Будучи по самому своему существу не творцом, а копиистом, олигофрен в своей деятельности руководится примером других, рутиной и шаблонами, взятыми из окружающей среды. Его мышление на всю жизнь остается в той стадии конкретности, которая свойственна маленьким детям; оно кроме того носит печать большой зависимости от готовых образцов и характеризуется преобладанием формальной правильности над внутренней согласованностью и логичностью. Из доводов, которые можно привести при обсуждении того или другого явления, на олигофрена действуют главным образом те, которые более всего удовлетворяют его потребности в наглядности и возможности сведения на простые, конкретные, доступные его пониманию примеры. Очень характеризует олигофренов отсутствие иллюзии веса, появляющегося у нормального ребенка около 7 лет. Предметы, например кубы или шары разного объема, но равного веса, приблизительно с этого возраста начинают казаться не одинаково тяжелыми; именно меньший по величине предмет кажется более тяжелым. Между тем у олигофрена, как и у маленького ребенка, более тяжелым кажется тот предмет, который больше, так как для развития иллюзии нужна известная высота логического мышления, дающая возможность делать выводы из ряда предпосылок по такому типу: большие по величине предметы, сделанные из того же материала, что и маленькие, всегда оказываются более тяжелыми, если же этого не оказывается, очевидно тяжелее должен быть меньший по величине предмет. Этот признак, впервые указанный Демоором, очень характеризует психику олигофренов. Некоторые типические особенности можно найти и в содержании сознания, в объеме кругозора олигофрена.
Существенным признаком всех случаев олигофрении является отсутствие прогрессирования явлений, собственно слабоумия. Это недостаточность интеллекта (олигофрения означает собственно малоумие), которая принципиально отличается от все нарастающего оскудения психики, свойственного например шизофрении или эпилепсии. Недостаточность интеллекта у ребенка с годами может становиться ощутительнее вследствие отставания его психического роста от его сверстников, но все же по существу здесь нет процесса дальнейшего ослабоумливания и, наоборот, можно констатировать даже некоторый интеллектуальный рост. Запас сведений, которыми располагает тот или другой субъект, лишь с известными оговорками может служить для характеристики высоты его интеллекта, так как он зависит от полученного образования и уровня окружающей среды. Некритическое отношение к результатам исследования интеллекта такими методами, которые главным образом рассчитаны на соответствии каждому возрастному году определенного запаса сведений (это прежде всего относится к методу Вине), было причиной ошибочного констатирования олигофрении или по крайней мере низкого интеллекта у эскимосов и других нацменьшинств, входящих в состав населения СССР. Особенности умственного кругозора во всех этих случаях конечно говорят не о слабости интеллекта, а о том, что у них развитие личности идет в условиях, несоизмеримых с теми, в которых вырабатываются общеупотребительные тесты. С другой стороны, несомненного олигофрена так можно нафаршировать разного рода сведениями, что при поверхностном рассмотрении он может произвести впечатление полноценности и даже одаренности. Необходим анализ круга сведений, которыми располагает олигофрен, причем обращается внимание не на абсолютное его богатство, а на характер преобладающих представлений. У олигофрена на первом месте оказываются знания и навыки конкретного характера, и притом такого, который ближе всего стоит к обычному миру больного и его интересам. Еще более характерной нужно считать одну особенность психики олигофренов, имеющую прямое отношение к структуре всей его личности. Несмотря на бедность представлений и даже убожество их внутреннего мира, общий их облик, направление интересов и симпатий делает их в известном смысле вполне взрослыми, иногда даже с оттенком чрезмерной серьезности и солидности, свойственным пожилым людям. Уступая по своему интеллектуальному развитию маленьким детям, по всему своему виду и поведению, манере держать себя, они не только не отстают от людей своего возраста, но иногда поражают даже чертами преждевременной старости, давая право думать о каком-то сенилизме.
Существует известная группа олигофренов, Где на первом плане нужно поставить не столько недостаточное развитие интеллекта, сколько так сказать моральную неполноценность, недоразвитие представлений этического порядка, благодаря которому субъектом с одинаковой готовностью совершаются как безразличные действия, так и такие, которые могут причинить большой вред окружающим. Притчард еще в начале прошлого столетия выдвинул понятие нравственного помешательства—moral insanity,—предполагая, что в основе его лежат врожденные особенности психики. Нельзя отрицать, что в некоторых случаях имеются элементы моральной неполноценности как врожденного изменения, но больше приходится считаться с другими моментами. Во-первых, недостаточное развитие этических представлений может быть не врожденным признаком, а обусловлено дурными условиями среды. Ребенок, вырастая в личность, невольно усваивает взгляды окружающих, своих близких. Попадая в дурную среду, он невольно воспринимает господствующие в ней воззрения, равняясь по ним и в своих поступках. Затем нужно иметь в виду, что недостаточный интеллект может быть причиной соскальзывания на путь совершения антисоциальных поступков без всякого недоразвития этических представлений.
Олигофрен всегда оказывается хуже вооруженным в борьбе за существование сравнительно с своими полноценными конкурентами. Не имея возможности занять определенное место равноправного сочлена в армии труда, он оказывается не в состоянии обеспечить сам свое существование, выбивается из колеи, опускается на дно, увеличивает кадры беспризорных и нищих. При таких условиях он часто вступает на путь преступлений. Обычно делается это под влиянием дурных примеров или даже прямого совращения. Как правило в этой деятельности олигофрены не бывают особенно активны, а являются исполнителями заданий, даваемых другими. Статистика показывает, что определенный процент преступлений, в особенности таких, как воровство, мошенничество, совершается олигофренами. Во многих случаях они делаются преступниками по непониманию своих действий. Сюда особенно относятся поджоги и пожары, устраиваемые для забавы. Может быть еще чаще олигофрены сами становятся жертвами криминальных действий, совершаемых другими. В особенности это относится к половым преступлениям.
Не случайно также, что среди проституток находили довольно большой процент олигофреничек. В частности так оказалось в известных исследованиях Тарновской, в большом числе случаев констатировавшей низкий интеллект и малые размеры головы. Это не дает права говорить, как это делалось неоднократно, о существовании врожденных проституток, так как корни проституции лежат в безработице и вообще социальных моментах, но несомненно, что слабая интеллектуальная вооруженность в борьбе за существование может способствовать соскальзыванию на этот путь.
Ввиду большой важности олигофреников в социальном отношении работа с ними представляет одну из существенных проблем, в разрешении которой должны принять участие не одни психиатры. Профилактика олигофрении по существу является одной из главнейших задач общей профилактики, о которой была речь в общей части. Что касается более целесообразных мероприятий индивидуального характера, то прежде всего имеет значение возможно раннее распознавание наличности отставания в развитии и выяснение вызывающих его причин. Удалением последних при большой пластичности развивающегося мозга и свойственных ему викарных функций можно сделать очень много в смысле уменьшения интенсивности болезненных расстройств, если не полного их устранения. При наличности стойких явлений отсталости необходимы меры медико-педагогического характера с постановкой вполне конкретной задачи вооружения олигофрена достаточными запасами, делающими его социально-пригодным, хотя бы в очень скромной и ограниченной области. Принимая во внимание сущность олигофрении, это главным образом должно быть обучение ремеслам, для чего необходимо устройство мастерских и рабочих колоний.
Естественно, что все олигофрены должны быть на особом учете специальной организации, обеспечивающей им материальную поддержку, работу и правовую защиту и гарантирующей этим от соскальзывания на пути, на которых они могут оказаться не только тяжким бременем для государства, но и опасными в социальном отношении.
Врачи, работающие в комиссиях по призыву в Красную армию и вообще по освидетельствованию красноармейцев, должны помнить, что олигофрены с нерезко выраженными явлениями могут не обращать на себя особенного внимания и попадать таким образом на военную службу, на которой скоро сказывается их недостаточность в слабой успеваемости учения, в нарушениях дисциплины, иногда в дезертирстве.
При судебно-медицинских освидетельствованиях олигофренов нужно иметь в виду, что наличие ясных явлений недоразвития естественно не дает возможности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, и потому исключено применение мер судебно-исправительного характера и требуется принудительное лечение в психиатрических учреждениях преимущественно колониального типа. Однако необходимо тщательное обследование всех особенностей случая. По отношению к самым легким степеням олигофрении, не осложненным какими-либо психогенными наслоениями или психотическими вспышками, которые легко возникают на фоне лабильности, нецелесообразна безоговорочная квалификация состояния невменяемости и возможно применение обычных мер судебно-медицинского характера.
|