Особливості лікування АГ у хворих з ожирінням

Поширеність АГ серед хворих на ожиріння сягає 50%. Особи з надлишковою вагою та ожирінням мають вдвічі більший ризик розвитку АГ порівняно із людьми з нормальною вагою. Для визначення надлишкової ваги і ожиріння використовують два показники – індекс маси тіла та окружність талії. Індекс маси тіла розраховують за формулою: вага/зріст² (кг/м²). Значення ІМТ лежать в основі класифікації ваги тіла та ступеню ожиріння (табл. 27).

Ризик серцево-судинних ускладнень у хворих на ожиріння залежить від типу розподілу жиру в організмі: ”центральнее” (андроідне) ожиріння зумовлює більший ризик, ніж ”нижнє” (гіноїдне). Для кількісної оцінки типу розподілу жирової тканини в організмі використовують окружність талії. За норму прийнято значення ОТ < 102 cм у чоловіків та ОТ < 88 см у жінок, що відповідають ІМТ < 25 кг/м².

Основні принципи лікування АГ у хворих на ожиріння полягають у зменшенні ваги тіла та застосуванні антигіпертензивних засобів, здатних зменшувати ОЦК, активацію симпато-адреналової та ренін-ангіотензинової систем та не посилювати метаболічні порушення, притаманні цим хворим.

* Зменшення ваги тіла.

Зменшення ваги є етіологічним та ефективним методом лікування АГ у хворих на ожиріння. Маса тіла являє собою один із небагатьох факторів ризику серцево-судинних ускладнень АГ, які піддаються модифікації, а її зменшення є одним із ключових заходів попередження інсульту, інфаркту міокарда та серцевої недостатності. Основні принципи зниження ваги полягають у зміні способу життя, що включає:

- вживання їжі, збагаченої овочами та фруктами зі зниженою енергоціностю за рахунок меншого вмісту жирів;

- збільшення фізичної активності, яка має становити не менше 30 хвилин на день або 150 хвилин на тиждень. Хворим на АГ необхідно віддавати перевагу аеробним (динамічним) фізичним вправам – ходьба, біг, плавання, їзда на велосипеді, катання на ковзанах і лижах. Ізометричні (силові) навантаження допускаються в разі включення аеробного компоненту, наприклад багаторазове підіймання невеликої ваги.

Ці заходи також сприяють поліпшенню ліпідного та вуглеводного обміну.

* Антигіпертензивна терапія.

У випадку, коли немедикаментозна терапія не дозволяє досягти адекватного контролю АТ, хворому призначають медикаментозну антигіпертензивну терапію.

- Діуретики. Застосування цієї групи антигіпертензивних засобів у хворих на АГ та ожиріння є патогенетично обґрунтованим. АГ на тлі ожиріння характеризується збільшенням об’єму циркулюючої крові та перерозподілом кровотоку переважно у кардіопульмональну ділянку, що зумовлює збільшення венозного повернення крові та серцевого викиду. Застосування діуретиків приводить до збільшення натрійурезу і зменшення об’єму внутрішньосудинної та позаклітинної рідини, що сприяє зменшенню АТ, переднавантаження та серцевого викиду.

- Блокатори бета-адренергічних рецепторів. Пацієнти з ожирінням характеризуються підвищенням активності гуморальної та тканинної ланки симпато-адреналової системи. Тому застосування бета-адреноблокаторів, які мають антиадренергічну дію та зменшують серцевий викид, є обґрунтованим у хворих на АГ та ожиріння. Проте призначення бета-адреноблокаторів таким хворим дещо обмежене їх метаболічними ефектами. Зниження чутливості тканин до інсуліну та підвищення рівня тригліцеридів під впливом бета-адреноблокаторів можуть погіршити характерний для цих пацієнтів вуглеводний та ліпідний дисбаланс.

- Антагоністи кальцію. Є метаболічно нейтральними антигіпер­тензивними засобами. Їх застосування не чинить впливу на обмін ліпідів та вуглеводів, а дигідропіридінові похідні третього покоління (амлодіпін, лацидипін та інші) сприяють зменшенню рівня глюкози крові та поліпшенню чутливості тканин до інсуліну.

- Блокатори альфа-адренергічних рецепторів. Серед всіх антигіпертензивних засобів мають найбільш сприятливий метаболічний профіль. Під їх впливом збільшується чутливість тканин до інсуліну і значно покращується ліпідний обмін – знижується рівень загального холестерину, тригліцерідів, підвищується вміст в плазмі ліпопротеідів високої щільності. Дослідження празозину та доксазозину показали їх ефективність в лікуванні хворих на АГ у поєднанні з ожирінням: відмічено суттєве зниження АТ та поліпшення метаболізму вуглеводів. Однак отримані в дослідженні ALLHAT данні, щодо меншої ефективності доксазозину порівняно з хлорталідоном обмежують його використання у вигляді монотерапії. В комбінації з іншими антигіпертензивними засобами препарат може успішно застосовуватись для лікування хворих на АГ та ожиріння.

- Інгібітори АПФ. Застосування препаратів цієї групи у хворих на ожиріння та АГ є патогенетично обґрунтованим. Блокада ренін­ангіотензинової системи, активація якої має місце при ожирінні, приводить до зменшення загального периферичного опору судин, що зумовлює сприятливі метаболічні ефекти (підвищення чутливості тканин до інсуліну на тлі покращення мікроциркуляції), сприяє регресу ГЛШ та покращує функціональний стан нирок.

- Блокатори АТ₁ рецепторів ангіотензину ІІ. За рахунок ефективного пригнічення ренін-ангіотензинової системи мають такі ж самі, як інгібітори АПФ, гемодинамічні та метаболічні властивості. Крім того, вони сприяють зниженню симпатичної активності, підвищення якої відіграє важливу роль у розвитку АГ на тлі ожиріння.

- Центральні антиадренергічні засоби. Використовуються препарати, що належать до третього покоління антиадренер- гічних засобів центральної дії – агоністи імідазолінових рецепторів першого типу (І₁). До цієї групи належать моксонідін та рілменідін. Основою антигіпертензивної дії моксонідіну є пригнічення активності симпатичної нервової системи, що сприяє зменшенню вмісту в крові ангіотензину ІІ, альдостерону та активності реніну. Цей препарат проявляє кардіопротекторні властивості і сприяє регресу ГЛШ, не чинить несприятливого впливу на метаболізм ліпідів та вуглеводів. Застосування антиадренергічних препаратів першого (резерпін, метілдопа) та другого поколінь (клонідін, гуанфацін) обмежено їх побічними ефектами (сухість слизових оболонок, сонливість, заторможенність, депресія та затримка рідини в організмі).

Таблиця 27. Класифікація ваги тіла та ожиріння.

Додатки

Додаток 1. Антигіпертензивні засоби (міжнародні назви, синоніми).

Додаток 2. Перелік скорочень.

.

• ⇐ Назад
• 37
• 38
• 39
• 40
• 41
• 42
• 434445
• 46
• 47
• 48
• 49
• 50
• 51
• 52
• Далее ⇒