Немедикаментозне лікування ФП

 

До цього часу основним методом лікування ФП залишається медика­ментозна терапія. Проте, у частини хворих з ФП вона неефективна або неможлива через значні побічні ефекти. В таких випадках використовують ряд немедикаментозних методів лікування.

Зміна атріовентрикулярної провідності.

У ситуаціях, коли медикаменти виявляються неефективними для конт­ролю ЧСС, викликають побічні ефекти або існують протипоказання до їх прийому, альтернативою є метод катетерної радіочастотної абляції з деструкцією або модифікацією АВ-вузла.

- Деструкція АВ-вузла повністю перериває проходження імпульсів від передсердь до шлуночків і вимагає подальшої імплантації кардіостимулятора. У пацієнтів з пароксизмальною ФП найоптимальнішим режимом стимуляції є DDD(R)-MS, a в пацієнтів із постійною ФП – VVIR. Імплантація ЕКС, здатних лише до стимуляції в режимі VVI, можлива лише в окремих випадках – головним чином, у па­цієнтів старечого віку або тяжко хворих, оскільки веде до зниження загальної якості життя.

- Методика модифікації АВ-вузла радіочастотною енергією дозволяє зменшити ЧСС внаслідок підвищення рефрактерності ”швидкого” чи ”повільного” шляхів проведення імпульсів. Успіх досягається у 65-75% випадків, але АВ-блокада з необхідністю імплантації кардіостимулятора виникає майже у 15% пацієнтів.

Катетерна зміна атріовентрикулярної провідності шляхом створення повної АВ-блокади або так званої її модифікації, коли ЧШС знижується порівняно з початковою на 30-50%. Перевагами катетерної деструкції АВ-вузла є технічна простота та досягнення ефекту практично в 100% випадків. У більшості випадків після деструкції АВ-вузла відмічають покращання якості життя, функціональної здатності і функції лівого шлуночка. До недоліків процедури слід віднести її паліативний характер (вона не впливає на перебіг ФП), а також необхідність пожиттєвої електрокардіостимуляції (ЕКС). З цієї точки зору більш доцільною є модифікація АВ-провідності, при якій досягнути бажаного ефекту вдається в 60-85%, при цьому в подальшому пацієнт не потребує ЕКС. Показом для створення повної АВ-блокади або модифікації АВ-провідності є постійна ФП з погано контрольованою ЧШС, особливо якщо є дані про кардіоміопатію, викликану тахікардією. У випадках пароксизмальної ФП такі процедури показані лише тоді, коли ЧШС при приступі настільки велика, що може призвести до гострої СН.

Стимуляція передсердь з метою профілактики ФП.

У хворих з ”ваготонічною” ФП, а також з дисфункцією синусового вузла постійна стимуляція передсердь є найкращим методом профілактики пароксизмів ФП. При цьому стимуляція передсердь у двох місцях більш ефективна, ніж в одному. Водночас у значної частини таких хворих зберіга­ється потреба в додатковому прийомі антиаритмічних препаратів. Моно- або біфокальну стимуляцію передсердь для профілактики ФП доцільно використовувати лише у випадках, коли є показання для імплантації ЕКС внаслідок брадикардії.

 

Хірургічне лікування ФП

 

Створення анатомічних бар’єрів у передсердях може зменшити число циркулюючих хвиль збудження до рівня, нижче необхідного для підтримки ФП. Так звана операція ”лабіринт” та її модифікації, при яких в передсердях виконуються серії розрізів, дозволяють надійно вилікувати від ФП більш ніж 90% хворих. Недоліками операції є її більша травматичність, а також те, що приблизно 6% з числа прооперованих хворих надалі потрібна імплантація електрокардіостимулятора. Операція ”лабіринт” показана також як додатковий етап при кардіохірургічних операціях з приводу різних структурних патологій серця з супутньою ФП.

Катетерне лікування ФП.

Розрізняють два принципово різних напрямки:

1) Фокальне усунення аритмії передбачає ліквідацію вогнищ індукції ФП. У 95% випадків такі вогнища розміщені в м’язових волокнах легеневих вен. Спершу процедура фокальної ліквідації ФП включала в себе пошук ”вогнищ-тригерів”. Але, зважаючи на важкість і тривалість такого пошуку, зараз більш поширені процедури електричної ізоляції легеневих вен. В лівому передсерді навколо гирл легеневих вен при нанесенні послідовних аплікацій створюється бар’єр, який заважає поширенню збудження від вогнищ, розташованих в легеневих венах. Така процедура дозволяє позбавити від повторних пароксизмів ФП приблизно 80% хворих. При хронічній ФП вона дає позитивний ефект в кращих клініках світу приблизно у 65% випадків.

2) Метод лінійних аплікацій. Цей метод передбачає створення ліній блоку для циркуляції збудження шляхом нанесення послідовних аплікацій. Метод нанесення лінійних аплікацій дозволяє приблизно в 6% випад­ків уникнути рецидивів ФП і додатково у 20% контролювати пароксизми ФП за допо­могою антиаритмічних препаратів, які раніше були неефективні.

В даний час у пацієнтів з ФП, рефрактерною до медикаментозної терапії, з нормальними або помірно збільшеними розмірами лівого передсердя методом вибору є процедура ізоляції гирл легеневих вен.

Таким чином, у пацієнтів з ФП, у яких не може бути досягнутий достатньо надійний контроль аритмії з допомогою медикаментозної терапії, найкращий спосіб немедикаментозного лікування визначається індивідуально. Так, на­приклад, при кардіоміопатії у пацієнтів з хронічною ФП і високою частотою скорочень шлуночків оптимальним шляхом лікування може бути модифіка­ція АВ-провідності. Хворим з дисфункцією синусового вузла може бути реко­мендована передсердна стимуляція (краще біатріальна). У хворих з ідіопатичною ФП найбільш перспективною вважається ізоляція гирл легеневих вен.

Показання для хірургічних методів лікування ФП:

-1. Неефективність антиаритмічної терапії, що проводиться в адекватних дозах.

-2. Аритмогенна дія антиаритмічних засобів.

-3. Гемодинамічно значущі приступи ФП.

-4. Поєднання ФП з синдромом передчасного збудження шлуночків.

-5. Синдром слабості синусового вузла, ”тахі-бради”-форма з вираженою брадикардією, що потребує імплантації ЕКС.

-6. Синдром Фредеріка.

 

Тріпотіння передсердь