VIII. Самостоятельная работа студентов
Задание №1. Обследуйте больного с ХСН. Для этого:
a. проанализируйте анамнез, попытайтесь установить причины, степень тяжести заболевания, сопутствующую патологию;
b. проведите обследование больного, выявляя симптомы сердечной недостаточности, признаки сопутствующей патологии или осложнений заболевания;
c. сформулируйте предварительный диагноз, определите алгоритм его дальнейшей верификации, определите круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Обоснуйте свой выбор.
d. определите дальнейшую тактику ведения и лечения больного с учетом поставленного диагноза и сопутствующей патологии.
Задание № 2. Обследуйте вновь поступившего больного. Для этого:
a. соберите анамнез, обратите особое внимание на предшествующую терапию, сопутствующую патологию;
b. проведите объективный осмотр больного, установите степень тяжести заболевания, наличие осложнений;
c. сформулируйте предварительный диагноз на основании анамнеза и объективных данных;
d. составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.
Задание № 3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного. Для этого:
a. проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;
b. оцените предложенную терапию и внесите свои предложения.
Задание № 4. В приёмное отделение клиники машиной скорой помощи доставлен больной с диагнозом: гипертонический криз, осложненный отеком легких. Выберите наиболее подходящее назначение из нижеперечисленного арсенала имеющихся препаратов:нитраты, нитратоподобные вазодилятаторы, ганглиоблокаторы, сердечные гликозиды, наркотические анальгетики, ненаркотические анальгетики, тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты, β-адреноблокаторы, диуретики, и-АПФ, блокаторы кальциевых каналов, гиполипидемические препараты, активаторы калиевых каналов.
a. что лучше всего назначить для купирования приступа?
b. что лучше всего назначить для длительного приема с целью профилактики?
c. что наименее эффективно для купирования приступа?
d. что противопоказано при приступе?
Задание № 5. В приемное отделение поступил больной с высоким АД. В клинической картине преобладает общемозговая симптоматика, очаговых симптомов не выявлено.
a. какое состояние развилось у больного;
b. дальнейшая тактика врача.
Задание № 6. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: Артериальная гипертензия II ст., риск 4, хроническая сердечная недостаточность II А ст., II ФК (по NYHA). Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром перемежающейся хромоты.
Задание № 7. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная тахисистолическая форма. Артериальная гипертензия II ст., риск 3. Хроническая сердечная недостаточность II Б ст., III ФК (по NYHA).
IX. Клинические задачи и тестовый контроль
Задача №1. Больной проходит лечение по поводу хронической недостаточности кровообращения, сформировавшейся вследствие ревматизма. В результате перорального применения лекарственного препарата состояние больного улучшилось, отеки и одышка уменьшились. Однако спустя 1 месяц у больного появились жалобы на снижение аппетита, тошноту, головную боль, головокружение, изменение зрения (окрашивание предметов в желтый цвет), а также перебои в работе сердца. На ЭКГ отмечается желудочковая экстрасистолия (ЧСС = 60 уд/мин)
a. какой препарат получал данный больной?
b. в чем причина данного осложнения?
c. дальнейшая тактика врача?
Задача №2. Больного 56 лет, страдающего гипертонической болезнью после нервно-психического расстройства, беспокоит головная боль, чувство жара, потливость, тошнота, ощущение тупой боли в сердце. АД = 190/130 мм рт. ст, ЧСС = 90 уд/мин, ритм правильный.
a. обосновать и сформулировать диагноз;
b. какие конкретно препараты (с учетом механизма действия, эффективных путей введения и возможных осложнений) следует применить для нормализации и стабилизации состояния;
c. в распоряжении врача имеются: атропин, гигроний, диазепам, диазоксид, допамин, изопреналин (изадрин), клонидин, лабеталол, магния сульфат, маннитол, метопролол, нитроглицерин, нифедипин, пропранолол, спиронолактон, фуросемид, хлорпромазин (аминазин).
Задача №3. В ходе операции под галотановым (фторонановым) наркозом с ИВЛ зарегистрировано снижение артериального давления ниже критического уровня. При повторном измерении АД = 70/40 мм.рт.ст., ЧСС = 90 уд/мин; ритм правильный. Кровотечение исключено. Какое обоснованное решение следует принять, последовательно руководствуясь пунктами:
a. установить (предположить) основную причину ¯АД.
b. выбрать фармакологическую группу (группы) препаратов.
c. какой конкретно препарат в данной ситуации гарантирует нормальный уровень АД и его стабильность?
Решения
Задача №1.
a. больной получал препарат из группы сердечных гликозидов (предположительно дигитоксин или дигоксин).
b. причина данного осложнения ─ кумуляция, приведшая к развитию хронической интоксикации.
c. тактика врача:
- отмена препарата, назначение препаратов калия;
- введение антидотов сердечных гликозидов (дигиталис-антидот, унитиол);
- антиаритмическое средство (лидокаин или фенитоин).
Задача №2.
a. развился гипертонический криз, протекающий по гиперкинетическому типу;
b. для того чтобы плавно снизить и стабилизировать АД необходимо ввести (инъекционно, возможно сублингвально) гипотензивные препараты, обладающие одновременно и психоседативным действием, снижающие тонус вазоматорных центров, устраняющие симпатотонию, возможно миолитическим и др. механизмами действия, а также мочегонное средство. Среди них: клонидин; из психоседативных – сибазон, хлорпромазин (в/м); b-, a-адреноблокатор – лабетолол; пропранолол – неселективный b-адреноблокатор, но лучше – метопролол или др. селективные b1-адреноблокаторы; диазоксид; нифедипин (под язык или внутрь); MgSO4, фуросемид. Под язык или внутрь – ингибиторы АПФ, внутрь – блокаторы АII – рецепторов. Возможно применение нитроглицерина. Нежелательно ганглиоблокаторы и a-адреноблокаторы (резко ¯АД, что порождает тахикардию, трудно стабилизировать АД).
Задача №3.
a. угнетение сосудо-двигательного центра;
b. средства, тонус сосудов периферического действия (a1- адреномиметики);
c. мезатон в/венно, но лучше ангиотензинамид. Катехоламины противопоказаны.
Тестовый контроль:
Тест №1
Сахаристая часть (гликон) сердечных гликозидов обуславливает:
1. *растворимость СГ
2. кардиотоническое действие
3. *фиксацию СГ в миокарде
4. антиаритмическое действие
5. все ответы верны
Тест №2
Ингибиторами ренина являются:
1. эналаприл
2. капозид
3. козаар
4. *эналкирен
5. саралазин
6. ко-ренитек
Тест №3
К группе активаторов калиевых каналов относятся:
1. урапидин
2. *пинацидил
3. лозартан
4. *никорандил
5. фозиноприл
6. саралазин
Тест №4
Вазодилататорами венозного типа являются:
1. *нитросорбит
2. нитропруссид-натрий
3. *нитроглицерин
4. *Изосорбит – мононитрат
5. гиперстат
Тест №5
Препаратами «первого ряда» для лечения синдрома артериальной гипертензии в настоящее время являются:
1. альфа-блокаторы
2. *бета-блокаторы
3. симпатолитики
4. *ингибиторы АПФ
5. *антагонисты Са
6. *диуретики
Тест №6
Укажите побочные эффекты гидралазина:
1. *тахикардия
2. *СКВ-подобный синдром
3. *задержка натрия и воды в организме
4. гиперурикемия
5. все ответы верны
Тест №7
К группе центральных альфа-2-адреноагонистов относятся:
1. *гемитон
2. *допегит
3. гуанетидин
4. *гуанфацин
5. *гуанабене
6. арфонад
Тест №8
Побочными эффектами метилдопы являются:
1. бронхоспазм
2. *паркинсонизм
3. тахикардия
4. *СКВ-подобный синдром
5. *ортостатическая гипотензия
6. потеря вкусовых ощущений
Тест№9
При сочетанном приеме иАПФ и петлевых диуретиков наблюдается:
1. ослабление гипотензивного эффекта
2. увеличение калийуреза
3. *снижение гипергликемии, вызванной приемом лазикса
4. все ответы верны
Тест №10
К группе ганглиоблокаторов относятся все препараты, кроме:
1. *гуанфацин
2. арфонад
3. *доксазозин
4. пентамин
5. гигроний
6. камфоний
Тест №11
Укажите препараты, содержащие резерпин, гидралазин и гидрохлортиазид:
1. *трирезид К
2. синепрес
3. бринердин
4. адельфан-эзидрекс
5. *тринитон
6. *кристепин
Тест №12
Побочными эффектами метилдопы являются:
1. бронхоспазм
2. *паркинсонизм
3. тахикардия
4. *СКВ – подобный синдром
5. *ортостатическая гипотензия
6. потеря вкусовых ощущений
Тест №13
Для сердечных гликозидов характерны эффекты:
1. «» инотропный
2. «+» хронотропный
3. *«+» батмотропный
4. *«+» тонотропный
5. *«-» дромотропный
Тест №14
Ингибиторами АПФ, содержащими фосфинильную группу, являются:
1. рентиаприл
2. зофеноприл
3. *фозиноприл
4. индраприл
5. капотен
Тест №15
Диуретиками, действующими на уровне клубочка, являются:
1. маннитол
2. фонурит
3. *эуфиллин
4. арифон
5. *дигоксин
6. триампур
Тест №16
Укажите препараты, вызывающие умеренный метаболический ацидоз при длительном лечении высокими дозами:
1. лазикс
2. *верошпирон
3. урегит
4. *триамтерен
5. *амилорид
6. буметанид
Тест №17
Укажите гипотензивные средства, улучшающие липидный спектр крови:
1. *празозин
2. *клофелин
3. *целипролол
4. фуросемид
5. метилдопа
6. резерпин
Тест №18
При сочетании артериальной гипертензии и синдрома Рейно противопоказаны все препараты, кроме:
1. *эналаприл
2. пропранолол
3. *фозиноприл
4. *дилиазем
5. пиндолол
6. метопролол
Тест №19
Экстракардиальным эффектами сердечных гликозидов являются:
1. снижение тонуса гладкомышечных элементов бронхов, кишечника, матки
2. задержка Na и воды в организме
3. *седативное действие
4. *снижение активности РААС
5. дилатация сосудов брюшной полости, констрикция сосудов кожи, почек, головного мозга
Тест №20
Ингибиторами АПФ , содержащими гидроксамовую группу, являются:
1. фозиноприл
2. капотен
3. *индраприл
4. лизиноприл
5. рентиаприл
Тест №21
Диуретиками, действующими на уровне проксимального канальца нефрона, являются:
1. буметанид
2. *фонурит
3. мочевина
4. *оксодолин
5. индапамид
6. канреонат калия
Тест №22
К группе симпатолитиков относятся:
1. диазоксид
2. *резерпин
3. *гуанетидин
4. гуанфацин
5. *раунатин
6. гуанабенз
Тест № 23
Укажите группы препаратов, способные замедлить прогрессирование гипертрофии миокарда левого желудочка:
1. *ингибиторы АПФ
2. симпатолитики
3. ганглиоблокаторы
4. *альфа-адреноблокаторы
5. *бета-адреноблокаторы
6. все ответы верны
Тест № 24
Антагонистом ангиотензина-2 является:
1. козаар
2. эналкирен
3. *саралазин
4. капотен
5. индраприл
Тест № 25
Электрофизиологическими эффектами сердечных гликозидов являются:
1. повышение автоматизма и возбудимости синусового узла
2. *снижение автоматизма и проводимости предсердий
3. повышение автоматизма АВ- узла
4. *снижение автоматизма желудочков
5. все ответа верны
Тест № 26
иАПФ короткого действия являются:
1. *периндоприл
2. *каптоприл
3. *метиоприл
4. лизиноприл
5. все ответы верны
Тест № 27
Диуретиками, действующими на уровне петли Генле, являются:
1. буметанид
2. бринальдикс
3. индапамид
4. *этакриновая кислота
5. оксодолин
6. модуретик
Тест № 28
К группе α-адреноблокаторов относятся все препараты, кроме:
1. тропафен
2. *арфонад
3. доксазозин
4. урапидил
5. фентоламин
6. *молсидомин
Тест № 29
При синдроме артериальной гипертензии с гиперкинетическим синдромом препаратами выбора являются:
1. нитрендипин
2. пирроксан
3. *обзидан
4. *гемитон
5. нифедипин
6. *надолол
Тест № 30
Периферическими миоспазмолитиками являются:
1. *дибазол
2. *дротаверин
3. пентамин
4. раунатин
5. *папаверин
* правильные ответы
ТЕМА: «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ. АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ. АНТИАГРЕГАНТНАЯ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ. СОВРЕМЕННЫЙ АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА»
Зав кафедрой: к.м.н., доцент Е.И. Михайлова
Авторы: Е.И. Топольцева
Л.А. Алексеева
I. Актуальность темы
Болезни сердечно-сосудистой системы остаются наиболее частой причиной инвалидности и летальности, и первое место в структуре смертности от болезней системы кровообращения занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Это обусловливает актуальность проблемы лечения ИБС и, в частности, самой распространенной ее формы — стенокардии. Адекватное лечение стенокардии является профилактикой развития острого инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти больных.
II. Цель занятия
Научить студентов выбору и дифференцированному назначению антиангинальных средств при различных вариантах стенокардии и других формах коронарной недостаточности, методам контроля эффективности и безопасности антиангинальной терапии. А также обучить студентов правилам проведения антикоагулянтной и фибринолитической терапии, методам контроля эффективности и безопасности воздействия на систему свертывания крови.
Студент должен знать
· патогенетические механизмы развития коронарной недостаточности;
· основные принципы антиангинальной терапии;
· основные группы антиангинальных препаратов (нитраты, антагонисты кальциевых каналов, β-блокаторы), особенности их фармакокинетики и фармакодинамики;
· способы подбора антиангинальных средств и оценки эффективности их назначения;
· побочные эффекты антиангинальных средств и пути их профилактики;
· механизмы свертывания крови;
· классификацию, фармакокинетику и фармакодинамику антикоагулянтов, антиагрегантов и фибринолитических препаратов;
· показания и противопоказания к назначению гемостазиоактивных средств;
· осложнения антикоагулянтной и фибринолитической терапии, их профилактику и лечение.
Студент должен уметь
· оказать неотложную помощь при приступе стенокардии и ангинозном статусе;
· обучить больного правильному применению нитроглицерина;
· назначить антиангинальные препараты, в том числе и их комбинации, больным стенокардией в зависимости от ее варианта и функционального класса;
· оценить эффективность назначения антиангинальных средств;
· интерпретировать коагулограмму;
· выбрать оптимальный вариант воздействия на систему свертывания крови;
· оценивать и контролировать эффективность лечения больных антиагрегантами и антикоагулянтами;
· диагностировать осложнения лечения, проводить их профилактику и лечение.
III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)
· ИБС: определение, причины и патогенез развития.
· Схема свертывания крови.
· Коагулограмма и ее интерпретация.
Литература
1. Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии, внутренним болезням для студентов медицинских ВУЗов.
IV. Рекомендуемая литература по теме занятия
Основная литература
5. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.В. Белоусов, В.С. Моисеев, В.К. Лепахин. - М., 2000. - С. 81-122; 199-213.
6. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. - М., 2006. - 1200с.
7. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. - М., 2000. - Т. 3. - С. 53-211.
Дополнительная литература
1. Кукес Клиническая фармакология / под ред. В.Г. Кукеса - М., 2006. - С.243-284; 445-473.
2. Метелица, В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств / В.И. Метелица. - М.-СПб, 2002. - С. 66-274, 618-745.
3. Андрущенко, Е.В. Клиническая фармакология в терапевтической практике / Е.В. Андрущенко, Е.А. Красовская. ─ Киев: Высшая школа, 1992. ─ С.49-69; 130-142.
4. Окороков, А.Н.. Диагностика болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. ─ М., 2002. ─ Т. 6. ─ С. 1-237.
5. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология / Д.Р. Лоуренс, П.Н. Бенитт; под ред. проф. В.И. Метелицы; пер. с англ. А.Я. Ивлевой. - М.: Медицина, 1993. - С. 316-370.
6. Бруххаузен, Ф. Клиническая фармакология: практическое руководство / Ф. фон Бруххаузен, Х. Вельхенер, Х. Гробекер [и др.]; под ред. Г. Фюльграффа, Д. Пальма; пер. с нем. Г.И. Шаранды и др. ─ Мн.: Беларусь, 1996. ─ С.117-137.
7. Балткайс, Я.Я. Взаимодействие лекарственных веществ / Я.Я. Балткайс, В.А. Фатеев. — М., 1991. — 304 с.
8. Воронов, Г.Г. Общая фармакология: вопросы, ответы, тесты / Г.Г. Воронов, Д.А. Рождественский. – Мн.: Выш. шк., 2003. – 272 с.
9. Харкевич, Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич. — М., 2003. — С. 306-347.
10. Холодов, Л.Е. Клиническая фармакокинетика / Л.Е. Холодов, В.П. Яковлев. - М., 1985. - 464 с.
V. Вопросы для самоподготовки
Вопросы по базисным знаниям
· классификация ИБС;
· патогенез развития ИБС;
· механизмы свертывания крови.
По изучаемой теме
· основные принципы лечения стенокардии;
· основные группы препаратов, применяемых для лечения стенокардии, их классификации;
· нитраты: фармакокинетика и фармакодинамика. Принципы применения;
· антагонисты кальция: фармакокинетика, фармакодинамика. Принципы применения;
· блокаторы β-адренорецепторов: фармакодинамика и фармакокинетика. Принципы применения;
· контроль эффективности и безопасности применения базисных антиангинальных препаратов;
· комплексная антиангинальная терапия. Показания к назначению вспомогательных средств: антиагрегантов, стимуляторов метаболизма, гиполипидемических средств;
· фармакокинетика, фармакодинамика, принципы дозирования гепаринов. Контроль эффективности их применения, пути устранения резистентности и побочных эффектов;
· антикоагулянты непрямого действия: особенности фармакодинамики, применения, контроля эффективности и безопасности лечения;
· тромболитические средства. Показания и противопоказания к проведению тромболитической терапии. Профилактика осложнений.
Препараты, которые должны быть усвоены студентами
Нитратовазодилататоры: нитроглицерин, сустак, нитронг, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, молсидомин, триметазин, карбокромен.
β-адреноблокаторы: анаприлин, атенолол, бисопролол, карведилол, лабетолол, надолол, метопролол, небиволол, окспренолол, пиндолол, талинолол.
Блокаторы кальциевых каналов: амлодипин, верапамил, дилтиазем, исрадипин, лацидипин, нифедипин, нитрендипин.
Препараты, влияющие на систему крови: гепарин, варфарин, неодикумарин, тиклопидин, аспирин, дипиридамол, клопидогрел, пентоксифиллин, стептокиназа.
Темы УИРС
· антигипоксанты в лечении ИБС;
· гиполипидемические препараты;
· клиническая фармакология активаторов калиевых каналов.
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
· Компьютерная база данных
· Задачи, тестовый контроль
· Тематические больные
· Результаты эхокардиографического исследования, электрокардиограммы
· Банк заданий для самостоятельной работы студентов
VI. Учебный материал