Блокаторы кальциевых каналов

Классификация антагонистов кальция по специфичности к медленным кальциевым каналам (по A. Fleckenstein)

Группа А — блокирующие ток Са++ внутрь клетки на 90–100% без изменения тока Na (высокоспецифичные):

§ Верапамил

§ Дилтиазем

§ Производные дигидропиридина

Группа В — промежуточные специфические вещества, ограничивающие вход кальция на 50–70%:

§ Бепридил

§ Прениламин

§ Циннаризин

§ Флюнаризин

Группа С — слабые неспецифические, незначительно ограничивающие ток Са++:

§ Фенитоин

§ Лоперамид

§ Папаверин.

Классификация блокаторов кальциевых каналов по химическому строению (ВОЗ, комитет экспертов,1987)

I класс — верапамил и его производные;

II класс — нифедипин и его производные;

III класс — дилтиазем и его производные;

IV класс — флюнаризин и его производные (дифенилпиперазины);

V класс — прениламин и его производные;

VI класс — препараты разной химической структуры (бепридил, монатепил, мибефрадил, индапамид и др.).

I-III класс — селективные в отношении кальциевых каналов миокарда;

IV-VI класс — неселективные в отношении кальциевых каналов миокарда.

Таб. 5. Классификация блокаторов кальциевых каналов

Химическая структура I поколение II поколение
IIа IIб
Производные фенилалкиламина Верапамил (изоптин, финоптин) Верапамил SR COER-24 верапамил Тиапамил* Фалипамил* Анипамил Галлопамил Девапамил Ронипамил Тиропамил
Производные дигидпиридина Нифедипин (фенигидин, адалат, кордипин, коринфар) Нифедипин GITS (осмо-адалат), Нифедипин СС, Нифедипин rapid-retard, Нифедипин XL Амлодипин Дародипин Иодипин Исрадипин** Лацидипин Лерканидипин Манидипин Мезудипин Нигулдипин* Никардипиг Нилвадипин Нилюдипин Нимодипин Нисолдипин Нитрендипин Оксодипин Пранидипин Риодипин Фелодипин Флордипин Элгодипин
Производные бензотиазепина Дилтиазем (кардил, дилзем) Дилтиазем RR, Дилтиазем CD, Дилтиазем SR Клентиазем Трапидил

* — с дополнительными свойствами: нигулдипин — активатор К+-каналов, фалипамил — ингибитор синусового узла, тиапамил — блокатор Na+-каналов

** — исрадипин инактивирует кальциевые каналы L- и R-типа

Таб. 6. Сравнительная характеристика фармакодинамических эффектов основных типов антагонистов кальция

Эффект I тип (верапамил) II тип (нифедипин) III тип (дилтиазем)
Угнетение сократимости миокарда + + + – +
Уменьшение ЧСС + + в больших дозах повышают ЧСС +
Уменьшение систолического напряжения миокарда + + + +
Уменьшение диастолического напряжения миокарда – + – –
Уменьшение коронарного сопротивления и увеличение коронарного кровотока + + + + + + +
Увеличение эндокардиального кровотока + + + + + +
Уменьшение потребления сердцем кислорода + + + +
Увеличение сердечного выброса – + + –
Снижение системного АД + + + + +
Снижение ОПС + + + + + +
Повышение МОК + – + + +
Ухудшение АВ-проведения + + + – +

 

Таб. 7. Основные побочные эффекты антагонистов кальция

Побочные эффекты I тип (верапамил) II тип (нифедипин) III тип (дилтиазем)
Артериальная гипотензия + + +
Гиперемия кожи + ++ +
Головная боль + - + + -
Отеки голеней + - + +
Сердцебиение - + + -
Брадикардия + - + -
Нарушения проводимости + - +
Сердечная недостаточность + - + -
Тошнота, рвота + + - +
Запоры + + + –
Диарея - + -
Толерантность - + -
Синдром отмены - + -

 

Таб. 8. Выбор основных групп антиангинальных средств для длительной терапии больных стенокардией напряжения

Сопутствующие факторы. Нитраты β-адрено-блокаторы Антагонисты кальция
I типа II типа
Малоактивный образ жизни + + + + +
Активный образ жизни + + + + +
Синусовая тахикардия – + + + –
Синусовая брадикардия + – – + +
Артериальная гипертензия + + + + + + +
Сердечная недостаточность + + + _ – + _
Заболевания периферических сосудов + _ – + + +
Церебро-сосудистая недостаточность + – – – + +
Бронхиальная обструкция + – + + +
Дислипидемия + + – + + + +
Сахарный диабет + – + + + +
Глаукома – + + + _ + _

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (антиагреганты)

Классификация антиагрегантов

1. Препараты, действующие на метаболизм арахидоновой кислоты:

§ ингибиторы циклооксигеназы: ацетилсалициловая кислот, индобуфен (неоратимое неселективное ингибирование), трифлузан (необратимое селективное ингибирование);

§ ингибиторы и/или блокаторы синтеза тромбоксана: ридогрел, дазоксибен, пирмагрел, пикотамид;

2. Конкурентные антагонисты тромбоксана: сулотробан, ридогрел, пикотамид, BMS-180291.

3. Препараты, повышающие уровень цАМФ в тромбоцитах:

§ стимуляторы аденилатциклазы: илопрост (стабильный аналог простоциклина), простагландины класса PGE1, никотиновая кислота, фоскорлин;

§ ингибиторы фосфодиэстеразы: трифлузан, дипиридамол (курантил), папаверин, пентоксифиллин (трентал).

4. Блокаторы рецепторов АДФ на мембранах тромбоцитов: тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавикс).

5. Ингибиторы тромбина: гепарин, гирудин, антитромбин-пептид.

6. Антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов (GP IIb/IIIa) — рецепторов фибриногена: абциксимаб (Рео-Про), эптифибан, тирофибан, ламифиба; для приема per os: ксемилофибан, орбофибан, роксифибан.

7. Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов Ib тромбоцитов — рецепторов фактора Виллебранда.

8. Препараты других групп, обладающие антиагрегантным действием:

§ ингибиторы фосфолипаз: глюкокортикоиды, некоторые анестетики, β-адреноблокаторы;

§ препараты, стимулирующие синтез простациклина, его высвобождение из эндотелия: анаболические стероиды, вазопрессин, никотиновая кислота, пентоксифиллин, дериваты кумарина;

§ блокаторы кальциевых каналов: верапамил, нифедипин;

§ препараты, влияющие на липидный обмен: липостабил, эссенциале;

§ полиненасыщенные жирные кислоты, трициклические антидепрессанты, и др.

Антикоагулянты.

Классификация антикоагулянтов прямого действия

1. Зависимые от антитромбина III ингибиторы тромбина:

§ нефракционикованный гепарин (НФГ)

§ низкомолекулярные гепарины (НМГ): надропарин (фраксипарин); дальтепарин натрия (фрагмин); эноксапарин (клексан); ревипарин (кливарин); ардепарин (нормильфо), тинзапарин (инохеп), оргаран (данапароид); сулодексид (Vessel Due F)

§ гепариноиды: данапароид, фондапаринукс, арикстра

2. Не зависимые от антитромбина III ингибиторы тромбина:

§ гирудин и его синтетические аналоги (бивалирудин (гирулог), геруген и др.)

§ олигопептиды: PPACK, арготробан, иногатран, новостан, тромбостоп, ксимелагатран

Таб. 9. Сравнительная оценка нефракционированного и низкомолекулярных гепаринов

  НФГ НМГ
клексан фраксипарин фрагмин
Молекулярный вес (Дальтон) 16 000 4 300 4 300 5 000
Отношение анти-IIа/анти-Xа активности 3:3 1:3,7 1:3,2 1:2,0
Биодоступность при подкожном введении 25–30% 98% 98% 90%
Период полувыведения 1–2 часа 7–10 ч 8–10ч 3–4 ч
Связывание с белками Сильное, значительные межиндивидуальные различия Слабое, отсутствие межиндивидуальных различий
Выведение Печенью, почками Почками (в неизмененном виде)
Тромбоцитопения Часто Редко
Остеопороз Часто Редко
Кратность применения 3–4 р/сут. 1–2 р/сут. 1–2 р/сут. 1–2 р/сут.
Лабораторный контроль Постоянный контроль АЧТВ Подсчет тромбоцитов ежедневно Подсчет тромбоцитов 2 раза в неделю

Классификация антикоагулянтов непрямого действия:

1. Производные 4-оксикумарина (кумарины): варфарин (кумадин), аценокумарол (синкумар), маркумар (фалитром, ликвомар, фенпрокумон), дикумарин (дикумарол), неодикумарин (пелентан, тромексан).

2. Производные индандиона: фенилин (фениндион, атромбон), дипаксин (дифенадион), марадон (анизиндион).

Классификация непрямых антикоагулянтов по продолжительности действия и способности к кумуляции:

1. Препараты короткого действия: неодикумарин, фенилин, дипаксин, синкумар.

2. Препараты длительного действия: маркумар, варфарин, дикумарин.