VI. Генерализованную (септическую) форму туляремии прежде всего необходимо дифференцировать от генерализованной (септической) формы чумы. 8 страница
При осмотре больных в первые дни выявляют гиперемию кожи лица, шеи, инъекцию сосудов склер, нередко — herpes labialis. Язык влажный, умеренно гиперемирована слизистая оболочка ротоглотки. АД нерезко снижено, отмечается относительная брадикардия.
ЛИХОРАДКА КУ
В легких в первые дни изменения не выявляются даже при аэрогенном способе заражения, хотя сухой кашель уже может появиться. Мышцы живота могут быть напряжены из-за боли в животе, что иногда приводит к диагностическим ошибкам. Уже в первые дни возможно изменение поведения больных — они становятся адина-мичными или беспокойными, неохотно отвечают на вопросы, внимание их быстро истощается, настроение подавлено.
Период разгара. Все перечисленные явления нарастают. Спустя несколько дней уже выявляется развернутая клиника. У больных не только сохраняются прежние жалобы и клинические симптомы, но и появляются новые. Интоксикация усиливается, что в отдельных случаях может даже сопровождаться развитием тифозного статуса.
С 6—8-го дня болезни у части больных (5—20 %) появляется необильная розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь, которая обычно через несколько дней исчезает без следа, но возможны «подсыпания». Сохраняется гиперемия ротоглотки, возможно увеличение и разрыхленность миндалин, но без налетов, гнойных пробок. Язык обложен сероватым налетом, в отдельных случаях он бывает утолщенным, с отпечатками зубов, нередко его покрывает коричневатый налет (как при брюшном тифе). Нарушение функции кишечника (запоры или умеренное послабление стула) может сохраняться в течение всего лихорадочного периода. Боль в животе бывает настолько интенсивной, что симулирует картину острого живота.
Брадикардия обычно сохраняется в течение всего лихорадочного периода, но на фоне развивающегося миокардита возможно появление тахикардии, приглушенности сердечных тонов, изменений ЭКГ.
Кашель — симптом непостоянный. Считают, что поражение легких возникает только при аэрогенном способе заражения, хотя не каждое аэрогенное заражение сопровождается развитием легочной патологии. Однако при ее возникновении у больных в разгар болезни кашель становится более отчетливым, он бывает сухим или с мокротой, может сопровождаться стеснением или болью в груди, одышкой. При аускультации выслушиваются сухие или скудные влажные хрипы. Но нередко поражение легких протекает без четкой клинической симптоматики, и патология может определяться лишь при рентгенологическом исследовании, позволяющем выявить наиболее типичные для лихорадки Ку изменения — усиление легочного рисунка в прикорневой зоне с уплотнением и расширением корней легких, увеличение паратрахеальных и трахеоброн-хиальных лимфатических узлов, появление округлых воспалительных инфильтратов (небольших или крупных, облаковидных или
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
270-------------------------------------------------------------------------------------
плотных, одиночных или нескольких). Локализуются они преимущественно в нижних отделах легкого. Характерным для лихорадки Ку считается также появление тяжей, идущих от воспалительных инфильтратов к корням легких. В довольно редких случаях изменения в ткани легких могут сочетаться с экссудативным плевритом.
В этот же период практически у всех больных выявляется гепа-толиенальный синдром, но желтуха (даже нерезко выраженная) бывает редко. Нарушения функции печени обычно весьма умеренные и выявляются главным образом при специальном биохимическом исследовании сыворотки крови. Но в отдельных, хотя и редких случаях, чаще у мужчин в возрасте старше 40 лет, развивается истинный гепатит, который может протекать бурно (фульминантно).
В разгар болезни особенно отчетливо проявляются признаки поражения ЦНС, преимущественно токсического генеза: выражена головная боль, которая не снимается анальгетиками и салицилата-ми и стихает только с падением температуры тела. Прогрессирует астенический синдром, а у части больных появляются плекситы, невралгии (чаще невралгия тройничного нерва), умеренно выраженные радикулалгии и даже менингеальные симптомы. Возможно развитие бреда, мышечного тремора.
Почки обычно не вовлекаются в патологический процесс, изменения ограничиваются лихорадочной альбуминурией. Но в отдельных случаях возможно развитие интерстициального нефрита.
Лихорадка в течение всего периода болезни не имеет каких-либо признаков, характерных именно для Ку-риккетсиоза: она может быть постоянной, ремиттирующей, интермиттирующей и даже гек-тической, изменяясь несколько раз в течение суток. Каждое падение температуры тела сопровождается обильным потом, тем более обильным, чем значительнее перепады ее; резкое падение температуры тела может сопровождаться профузным потом. Очередное повышение температуры сочетается с ознобом.
Длительность лихорадки при Ку-риккетсиозе — 2—5 нед и более (при затяжных формах), чаще— 2—2,5 нед. Она значительно укорачивается при применении адекватной этиотропной терапии. Снижается температура обычно литически, а при лечении — ускоренным лизисом или даже критически (рис. 16).
Стойкая нормализация температуры может наступить не сразу: иногда бывает субфебрилитет в течение нескольких дней или даже подъем ее до 38—39 °С на фоне рецидива, который чаще возникает на 5—8-й день нормальной температуры. Предвестниками такого рецидива могут быть ознобы, появляющиеся у больных в разное время суток уже в период реконвалесценции. Обычно бывает не более 2—3 рецидивов. У больных, у которых возникли рецидивы,
ЛИХОРАДКА КУ
| п | Е^ень бо-\лезнн | 26 27 28 | |||||||||||||||||||||||||
| 140 41 | |||||||||||||||||||||||||||
| 120 40 | |||||||||||||||||||||||||||
| L | Л | , | п | ||||||||||||||||||||||||
| 100 39 | h | • | /\ | \ | N | ИО| | сардит | / | |||||||||||||||||||
| /\ | А | /1 | |||||||||||||||||||||||||
| /' | /1 | Г | N | г | А | ||||||||||||||||||||||
| ^ | / | г | И | | | |||||||||||||||||||||||
| „ * | J | / | / | vn | / | ||||||||||||||||||||||
| V | , I | ||||||||||||||||||||||||||
| z*4 | / | У- | ' | ЦП | |||||||||||||||||||||||
| ь * | - | V. | 1/ | f | V | 1, | / | к | 4-4 | ||||||||||||||||||
| ^ | У | г | / | г | 4-- | / | |||||||||||||||||||||
| т^ | / | г | in | V | |||||||||||||||||||||||
| \ | о | ||||||||||||||||||||||||||
| ^ | 4-J | ||||||||||||||||||||||||||
| •~ | .<■* | ||||||||||||||||||||||||||
| h | |||||||||||||||||||||||||||
| г | V | ||||||||||||||||||||||||||
| к | / | ||||||||||||||||||||||||||
| I | /> | к/ | |||||||||||||||||||||||||
| / | V | ||||||||||||||||||||||||||
| J | |||||||||||||||||||||||||||
| V | Рецидив | ||||||||||||||||||||||||||
Рис. 16
Лихорадка Ку, течение средней тяжести
более медленно протекает восстановительный период, длительно сохраняются нарушения психоэмоциональной сферы.
Период реконвалесценции начинается с момента нормализации температуры тела, но нередко выраженность клинической симптоматики начинает уменьшаться уже на фоне снижения ее. Для лихорадки Ку характерно медленное восстановление морфологических структур в пораженных органах. Так, изменения в легких (хотя и постепенно убывающие), увеличение печени и селезенки сохраняются обычно еще в течение нескольких недель после нормализации температуры, т. е. выявляются к моменту выписки больного из стационара. Длительно, иногда месяцы, сохраняются астенизация, бессонница.
Лихорадка Ку может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Основные различия между ними представлены в табл. 10.