Патогенез и морфогенез миомы матки
Особенности патогенеза определяются развитием опухоли в гормонально-зависимом органе в период функциональной активности репродуктивной системы. По морфогенетическим признакам выделяют три формы опухолей: простые миомы, развивающиеся по типу доброкачественных мышечных гиперплазий; пролиферирующие миомы, обладающие критериями истинной доброкачественной опухоли, и так называемые предсаркомы, которые являются этапом на пути к малигнизации, но не обязательно превращаются в саркому. Количество патологических митозов в пролиферирующих миомах не превышают 25 %, при предсаркомах - 75 %. Пролиферирующие миомы обнаруживаются в 1,5 раза чаще при быстрорастущих опухолях (39,6 %), чем при медленном и умеренном их росте (18 %) (Е.М. Вихляева, В.П. Козаченко и др.).
Морфогистохимические исследования выявили под влиянием длительной гиперэстрогении повышение содержания в миоцитах гликогена, РНК, саркоплазматических и миофибриллярных белков с одновременным снижением количества белка в строме опухоли и понижением удельной активности аденозинтрифосфатазы (АТФ), изменением ферментативной активности миометрия. Под влиянием длительного введения синестрола во всех слоях матки были отмечены гиперемия и развитие гиперплазии и гипертрофии мышечных элементов, а в эндометрии - картина железистой гиперплазии и (или) аденоматозных полипов. В наибольшей степени эти изменения были выражены во внутреннем слое миометрия с признаками особенно интенсивного обмена веществ, развитием узелковых утолщений в артериях сосудистого слоя. Выполненные одновременно гистохимические исследования показали неравномерность отмеченных выше метаболических сдвигов на различных участках индуцированных опухолей (Е.М. Вихляева, В.П. Козаченко).
Основой современной морфогенетической концепции миомы матки явились результаты комплексных исследований, выполненных В.В. Серовым, Т.Б. Журавлевой, Л.Н. Василевской и Ю.Г. Мельниковым (1973) с помощью морфологического, морфогистохимического и морфоферментативного методов параллельно в клинических и экспериментальных условиях. Были изучены миомы матки, удаленные при оперативных вмешательствах. В зависимости от гистохимических особенностей авторы выделили “активные” и малоактивные зоны роста.
Выявленные особенности содержания свободных и занятых половыми стероидами рецепторов в миометрии и узлах миомы матки служат дополнительным подтверждением сложного и многообразного морфо- и патогенеза миомы матки и свидетельствуют об участии в этих процессах тонких молекулярных механизмов в органе-мишени непосредственно.
При развитии миомы повышается также и биоэлектричеcкая активность матки. В результате сравнительного изучения особенностей структуры и обмена миомы матки выделено три стадии в ее морфогенезе:
1) образование “активной” зоны (зачатка) роста в миометрии с нарушенным метаболизмом;
2) рост опухоли без признаков дифференцировки;
3) рост опухоли с дифференцировкой и созреванием.
В толще микроскопически видимого узелка, на периферии микроскопически видимого узла сохраняются структурные образования, свойственные “активным” зонам роста, которые формируются вокруг сосудов, характеризуются высоким уровнем обмена и повышенной сосудисто-тканевой проницаемостью, что способствует развитию опухоли.
Важным аспектом клинической практики, кроме данных о морфогенезе миомы матки непосредственно, является вопрос о характере опухолевого роста. По данным И. А. Яковлевой и Б Г. Кукутэ (1976), миомы матки неоднородны по структуре. Кроме разделения опухоли по тканевому составу (миомы, фибромы, ангиомиомы и аденомиомы) в зависимости от выраженности соединительной ткани и степени развития сосудистого компонента, авторы выделили соответственно состоянию мышечных элементов простые и пролиферирующие опухоли. Последние привлекают к себе особое внимание в морфологическом отношении и требуют четкой дифференциации от так называемых предсарком, так как клинически обе формы заболевания развиваются чаще как быстрорастущие опухоли и нередко подозрительны в смысле возможного озлокачествления. Возникают затруднения и при морфологической трактовке подобных опухолей (доброкачественные или злокачественные).
Пролиферирующие миомы встречаются приблизительно у каждой четвертой больной с миомой матки.
Преимущественное нарушение функции матки как один из возможных факторов патогенеза миомы матки был описан Л.H. Василевской в 1971 г. Причинами этих изменений могут являться нарушения рецепции матки вследствие частых абортов и внутриматочных вмешательств, эндомиометрит, гипоплазия и пороки развития матки. В качестве второго клинико-патогенетического варианта миомы матки можно выделить развитие ее на фоне выраженных нарушений функции яичников, обусловленных главным образом хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки. При этом опухоль чаще развивается на фоне выраженных изменений гормональных соотношений и соответственно дефицита прогестероновых влияний. Наконец накопленный нами клинический опыт дает основание выделить форму заболевания преимущественно центрального генеза у больных с отягощенным преморбидным фоном обусловливающим в свою очередь нарушения функции отдельных звеньев половой системы.
Выделение патогенетических вариантов миомы матки носит в известной степени условный характер, так как по мере развития опухоли в патологический процесс практически у всех больных в той или иной степени вовлекаются все звенья цепи нейрогуморальной регуляции половой системы (Е.М. Вихляева, Л.Н. Василевская).
Клиника миомы матки
Наиболее часто миому матки обнаруживают у городских женщин 30-40 лет. В последние годы в связи с расширением диагностических возможностей (сложное b-сканирование, внутриматочная флебография, пневмография, гормональные и иммунологические исследования) миому стали выявлять чаще и у более молодых женщин (25-30 лет) и проводить активное диспансерное наблюдение за этой группой больных.
Согласно общепринятой топической локализации, различают подслизистые, межмышечные и подбрюшинные узлы. Каждый из этих узлов берет свое начало из соответствующего слоя миометрия: подбрюшинный - из поверхностного, подбрюшинного слоя; межмышечный или межуточный, - из среднего слоя, а подслизистый - из глубокого слоя миометрия.
Рост и развитие узлов, как и всякой опухоли, могут происходить в различных направлениях: к центру полости матки либо в сторону брюшной полости. Преобладающим направлением роста узла, расположенного в подслизистом слое, является центрипетальный с образованием подслизистого узла; подбрюшинный узел обладает преимущественно центробежным ростом.
В миоматозно измененной матке, как правило, выявляется одновременно несколько узлов различной величины, расположенных во всех слоях миометрия.
Некоторые исследователи выделяют и интралигаментарную миому. Чаще этот вид опухоли исходит из мышечного слоя, располагается на широком основании, а рост миомы матки происходит между листками широкой связки, по направлению к стенке таза. Выделение подобного вида миомы матки имеет весьма важное практическое значение, особенно при проведении хирургического лечения.
Клиническая картина миомы матки во многом зависти от возраста больной, давности обнаружения опухоли, преимущественной локализации миоматозных узлов, преморбидного фона, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.
Основными признаками, характерными для миомы матки, являются маточные кровотечения, боли в нижних отделах живота и пояснице, реже дизурические явления, запоры, бели перед менструацией. Бессимтомных миом не существует.
Каждая миома матки является множественной, но выделение подбрюшинной, подслизистой и мышечной миомы оправдано и с клинической, и с морфологической точки зрения.
1. Чаще подслизистая миома матки обнаруживается у женщин старше 40 лет. Обычно развитию подслизистой миомы предшествуют частые аборты, неоднократные ручные обследования послеродовой матки, после которых нередко могут наблюдаться нарушения рецепторного аппарата эндометрия.
Для подслизистой локализации узла наиболее характерным является нарушение менструальной функции, однако, опухоль, как правило, не достигает больших размеров и чаще выявляется увеличенная матка, соответствующая 6-8 недельной беременности. В начале заболевания менструации становятся более продолжительными, обильными, а при длительном течении заболевания приобретают ациклический характер. К ациклическим кровотечениям присоединяются схваткообразные боли, на фоне которых нередко происходит рождение подслизисто расположенного узла.
2. Наиболее характерны для преимущественно межмышечной локализации узла продолжительные, обильные менструации и ноющие боли внизу живота и пояснице. Развитию этого вида опухоли предшествуют длительное бесплодие, ожирение, нередко гипоталамического характера; чаще наблюдаются быстрый рост, большие размеры опухоли.
3. У больных с преимущественно подбрюшинной локализацией миоматозных узлов длительные и обильные менструации встречаются значительно реже, а преобладают нормальные либо скудные и короткие менструации. Обычно это больные с нарушением жирового обмена, пониженной репродуктивной функцией. Нередко у больных этой группы отмечаются, до обнаружения миомы матки, кровотечения во время и после родов, абортов, септические заболевания (Е.М. Вихляева, Л.Н. Василевская).