Диагностика острого панкреатита.
Полноценная диагностика предполагает:
1). Выявление заболевания и подтверждения его формы;
2). Оценка состояния желчных протоков;
3). Распознавание ранних осложнений;
4). Прогнозирование течения заболевания;
Для повышения качества диагностики и определения прогноза при ОП прежде всего необходимы детальная оценка клинической картины заболевания, определение активности панкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза), моче (амилаза), перитонеальном экссудате, динамики гомеостатических показателей (лейкоциты крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематокрит, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АлТ, АсТ, ЛДГ, Nа, К, Са, Сl, рН крови), а также комплексное инструментальное обследование, включающее данные ультразвукового исследования (УЗИ) органов забрюшинного пространства и брюшной полости, лапароскопию, компьютерную томографию (КТ).
Диагноз острого панкреатита должен быть верифицирован в течение первых 2-х суток госпитализации больного в хирургический стационар.
Ферментная диагностика.
1) Синдром нарушения целостности панкреацитов: появление в крови тканевых ферментов (трансаминаз, лактатдегидрогеназ).
2) Синдром панкреостаза: диффузия ферментов в межуточное пространство (повышение концентраций амилазы, липазы, увеличение клиренса α-амилазы). Характерно для жирового панкреонекроза.
3) Синдром панкреонекробиоза: при поражении значительной части ацинарной ткани, проявляется общей гиперферментемией, а также нарушением нормального соотношения между активностью различных ферментов крови – дисферментемией. Харарктерно для прогрессирующего панкреонекроза.
4) Синдром панкреонекроза: быстрое снижение гиперферментемии до гипоферментемии, значительное возрастание активности тканевых ферментов.
Рентгенография грудной клетки и брюшной полостипозволяет провести дифференциальный диагноз с перфорацией полого органа, механической кишечной непроходимостью, установить наличие острого повреждения легких (ателектаз, пневмония, РДСС, содружественный плеврит).
УЗИявляется обязательным скрининговым методом оценки состояния ПЖ, билиарной системы, брюшной и плевральной полостей при остром панкреатите. УЗИ позволяет поставить диагноз ОП в 40-85% случаев, но не всегда помогает достоверно верифицировать форму острого панкреатита, характеризовать состояние забрюшинной клетчатки
Лапароскопияявляется обязательным лечебно-диагностическим методом. Однако метод не всегда позволяет непосредственно осмотреть ПЖ, оценить масштаб и характер поражения ПЖ, брюшины и клетчатке забрюшинного пространства. Метод видеолапароскопии позволяет выполнять декомпрессивные операции на желчном пузыре, некрсеквестрэктомии через сформированную оментопанкреатобурсостому, а также проводить динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните.
Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:
- Дифференциальный диагноз перитонита различной этиологии.
- Клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования (лаважа) брюшной полости при ферментативном перитоните.
- Выполнение лапароскопической холецистостомии при гипертензии в билиарном тракте.
Компьютерная томография (КТ)является “золотым стандартом” и самым чувствительным методом исследования при остром панкреатите и его осложнениях, дающим разностороннюю информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, вовлечение в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.
Показания к КТ при остром панкреатите.
- Верификация клинической формы острого панкреатита при недостаточной информации по клиническим, лабораторным и инструментальным (УЗИ, лапароскопия) данным.
- Оценка распространенности и характера поражения ПЖ и различных отделов забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе в течение 3-х суток от момента госпитализации (сроки исследования определены по оптимальному времени развития демаркации в ПЖ).
- Ухудшение тяжести состояния больного в связи с подозрением на развитие осложненных форм.
- Наличие пальпируемого инфильтрата в сочетании с признаками системной воспалительной реакции и интоксикации.
- Для планирования и проведения транскутанных диагностических и лечебных пункций и/или дренирования жидкостных образований забрюшинной локализации.
- Для определения рационального оперативного доступа и планирование объема оперативного вмешательства.
Данные КТ составляют основу объективизированной оценки тяжести острого панкреатита. КТ с контрастным усилением (панкреатоангиосканирование) позволяет с высокой точностью диагностировать наличие панкреонекроза, оценить его распространенность и локализацию, выявить разнообразные ангиогенные осложнения (аррозию панкреатических и парапанкреатических сосудов, образование псевдоаневризм, окклюзию ветвей воротной вены).
Dalthazar (1991), на основании данных КТ, предложил оценку степени тяжести течения ОП.
Тяжесть классифицируется по стадиям от А до Е, каждой из которых соответствует определенная сумма балов (от 0 до 4). Баллы добавляют в зависимости от величины очага некроза поджелудочной железы:
0 баллов – некротические изменения ПЖ отсутствуют;
2 балла – некроз 1/3 ПЖ;
4 балла – некроз ½ ПЖ;
6 баллов – некроз более половины ПЖ.
Стадия А – ПЖ не изменена.
Стадия В – увеличение ПЖ, гетерогенность ее паренхимы, очаги некроза диаметром менее 3 см (1 балл).
Стадия С – изменения ПЖ и парапанкреатической клетчатки (2 балла).
Стадия D – воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке и единичные очаги скопления жидкости (3 балла).
Стадия Е – некроз ПЖ, абсцесс, скопление жидкости в парапанкреатической клетчатке.
Методом ранней и точной дифференциальной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений является чрезкожная пункция под контролем УЗИ и КТ с немедленной окраской мазка биосубстрата по Граму с последующим бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.
ФГДС с эндоскопической визуализацией Фатерова сосочка и ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ),а при необходимости эндоскопическая папиллотомия показаны при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом выявления расширенного в диаметре общего желчного протока, по данным УЗИ, и неэффективности комплексной консервативной терапии в течении 48 часов.
Оценка степени тяжести.
Объективная оценка тяжести острого панкреатита, включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 сут госпитализации.
Первичная (исходная)оценка тяжести острого панкреатита подразумевает клиническую дифференциацию на интерстициальную форму заболевания и панкреанекроз на основании выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и ее соответствия системным органным нарушениям (сердечная, дыхательная, почечная, печеночная, кишечная, церебральная, метаболическая недостаточность). Точность и прогностическая значимость в этом случае составляет всего 50%.
На втором этапе оценка тяжести заболевания строится на анализе ряда клинико-лабораторных шкал бальной оценки параметров физиологического состояния больного острым панкреатитом, которое позволяет повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постнекротических осложнений до 70-80%. Наиболее распространенными системами интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита являются шкалы Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984).
На современном уровне для точного прогнозирования течения острого панкреатита и его осложнений целесообразным является определение транс-аминаз крови, уровня содержания С-реактивного белка, при возможности прокальцитонина, в крови больного панкреатитом в динамике заболевания.
На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении распространенности и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости при диагностике панкреонекроза на основании результатов УЗИ, лапароскопии и КТ.