Объективное сестринское обследование
| Показатели жизнедеятельности | Оценка | |||
| 1. Потребность - дышать: - число дыханий в минуту ___________________________________ - частота пульса в минуту____________________________________ - пульс регулярный, не регулярный (подчеркнуть) - АД мм р.ст. ______________________________________________ 1. Носовое дыхание (свободное, затрудненное) Комментарий: серозное отделяемое, серозно- гнойное, сукровичное, наличие корок в носовых ходах (подчеркнуть). 2. Голос: обычный, афония, охриплость, гнусавость (подчеркнуть). 3. Кашель. Комментарий: продуктивный, не продуктивный (подчеркнуть) 4. Мокрота. Комментарий: характер и цвет мокроты, количество (подчеркнуть) 5. Одышка. Комментарий: постоянная, в покое или физической нагрузке. Характер: инспираторная, экспираторная (подчеркнуть). 6. Приступ удушья. 7. Потребность в подаче увлажненного кислорода. Комментарии: 8. Потребность в специальном положении в постели (ортопное), постуральном дренаже. Комментарий: 9. Потребность в санации дыхательных путей. Комментарий: 10. Потребность в вибрационном массаже грудной клетки. Комментарий: | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. | |||
| 2. Потребность – есть, пить 1. Характер вскармливания: грудное, смешанное, искусственное (подчеркнуть). 2. Режим кормления. Комментарий: 3. Продукты заменяющие грудное молоко. Комментарий: 4. Техника кормления (зонд, бутылочка "рожок", грудное вскармливание Комментарий: 5. Нарушение аппетита. Комментарий: (хороший, пониженный, анорексия, повышенный, булимия, извращенный, отвращение к пищи - какой?) Комментарий: 6. Может ли употреблять пищу самостоятельно. Комментарий: 7. Жажда. Комментарий: сколько выпивает жидкости, сухость во рту, отказывается от питья (подчеркнуть) 8. Запах изо рта, состояние слизистой полости рта (здоровая, молочница). Комментарий: неприятный (гнилостный), сладковатый печеночный, кисловатый прелых яблок, запах ацетона и др. (подчеркнуть) 9. Отрыжка. Комментарий: кислым, воздухом, тухлым (подчеркнуть). 10. Изжога. Комментарий: связи с приемом пищи, видом пищи. Что облегчает изжогу? (подчеркнуть) 11. Тошнота. Комментарий: зависимость от приема пищи и ее характера. 12. Рвота, срыгивание. Комментарий: рвота с примесью крови, остатками пищи, желчью и др. Рвота натощак, после еды, приносит ли облегчение? (подчеркнуть) 13. Состояние и количество зубов: верхних…, нижних…, полностью. Кариес. Комментарий: 14. Требуются ли специальные рекомендации по поводу диеты. Комментарий: номер лечебного стола. 15. Врожденные дефекты губы, твердого неба ("заячья губа", "волчья пасть". Комментарий: | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. | |||
| 3. Потребность – выделять 1.Нарушениемочеиспускания. Комментарий (подчеркнуть, дополнить): – Свободное, затрудненное – Частота мочеиспусканий днем и ночью – Количество мочи за сутки….. мл – Цвет мочи (светло-желтый, темный, цвет «пива») – Наличие крови в моче – Недержание мочи (дневное, ночное) – Пользуется горшком самостоятельно, требуется высаживание 2. Нарушение функционирования кишечника. Комментарий (подчеркнуть, дополнить): – Стул регулярный, нерегулярный – Запоры, поносы – Жжение, зуд в области заднего прохода, зияние ануса – Наличие патологических примесей в кале (каких?) – Удерживает кал, сам садится на горшок, требуется высаживание | Да. Нет. Да. Нет. | |||
| 4. Потребность - двигаться 1. Назначенный двигательный режим: свободный, палатный, полупостельный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть) 2. Боли в конечностях, суставах. Комментарий: - характер болей (связи с переменой погоды, физической нагрузкой) (подчеркнуть) - припухлость суставов, изменение цвета, местная температура - (подчеркнуть) - затруднение при движении, скованность. Комментарий: в каких суставах? 3. Перемещение. Комментарий: ходит сам (а), не ходит (подчеркнуть). | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. | |||
| 5. Потребность- расти. Оценка физического развития: масса тела. …….., рост………., окружность головы………., грудной клетки………. Заключение: | ||||
| 6. Потребность - спать, отдыхать 1. Обычная картина сна. Комментарий: - продолжительность дневного сна, ночного сна - засыпание; медленное, спокойное, быстрое, неспокойное (подчеркнуть) - сон глубокий, прерывистый, спокойный, не спокойный (подчеркнуть) 2. Спит с подушкой, без подушки - число одеял - температура воздуха в палате - наличие света - наличие шума - любимые игрушки Комментарий: 3. Привычный вид отдыха, любимые увлечения, занятия, хобби: чтение, лепка, рисование, игрушки, подвижные и настольные игры (подчеркнуть), другое: 4. Предпочтительный вид отдыха. Комментарий: 5. Есть ли возможность отдыхать? Комментарий: | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. | |||
| 7. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться. 1. Имеются ли трудности при одевании, раздевании, связанные с болезныо(подчеркнуть, дополнить): - Может ли одеваться, раздеваться сам - Достаточно ли одежды (есть ли смена белья пижама, выбор одежды). 2. 3аботится ли о своей внешности. Комментарий: 3. Способность выполнять самостоятельно: | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. | |||
| да | нет | с помощью | с трудом | |
| - мытьё всего тела (ванна, душ) - одевание - причесывание - умывание - подмывание - стрижка ногтей - ухаживание за полостью рта | ||||
| 4. Состояние кожи (подчеркнуть, дополнить): - цвет: бледный, розовый, смуглый, цианотичный, землистый, с мраморностью) - толщина подкожно- жировой складки на уровне пупка (см) - степень влажности: обычная, сухая, повышенная влажность (подчеркнуть) - язвы, пролежни, раны, сыпь, кровоизлияние (подчеркнуть) 5. Состояние ногтей (подчеркнуть, дополнить): - чистые, неопрятные (подчеркнуть) (форма, окраска, исчерченность, ломкость) 6. Состояние волос (подчеркнуть, дополнить): - ломкость, тусклость, выпадают - чистые, неопрятные | ||||
| 8. Потребность - поддерживать температуру тела. 1. Температура тела: - утром - вечером 2. 0зноб 3. Пот 4. Переносимость холода, жары, духоты 5. Требуется ли физические методы охлаждения Комментарий: | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. | |||
| 9. Потребность- развиваться, бытьв безопасности 1. Имеются ли какие- либо двигательные отклонения Комментарий: 2. Имеются ли какие- либо сенсорные отклонения Комментарий: 3. Имеются какие- либо трудности в понимании Комментарий: 4. Ориентирован ли во времени и пространстве Комментарий: 5. Отклонения в психической деятельности. Комментарий (подчеркнуть, дополнить): - понимание - принятие лекарств (самостоятельно или при помощи взрослого) - выполнение врачебных назначений - соблюдение режима - физиологические отсутствие навыков безопасности. 6. Способность учиться и трудиться сохранены. Комментарий: 7. Есть ли потребность в работе, учебе. Комментарий (подчеркнуть, дополнить): - Приносит ли работа, учеба удовольствие. - Желание учиться - Оценки, получаемые в школе. 8. Есть ли возможность реализовывать свои увлечения. Комментарий: 9. Разговорный язык, владеет речью. Комментарий: - правильное произношение - заикание - сколько слов произносит (если ребенок младшего возраста) 10. Имеются ли какие- либо трудности при общении. 11. Носит ли ребенок очки, контактные линзы. Комментарий: 12. Оценка НПР по возрастным линиям развития. Группа НПР детей раннего возраста. | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
нарушено удовлетворение потребностей:
Данные лабораторных, инструментальных исследований подтверждающих диагноз.
Проблемы пациента:
• Угрожающие жизни
• Социальные
• Соматические
| Функциональные потребности | Настоящие проблемы | Потенциальные проблемы |
| Дыхание | ||
| Питье и питание | ||
| Физиологические отправления | ||
| Движение бодрствование и общение | ||
| Поддержка температуры тела | ||
| Потребность быть чистым, рациональная одежда | ||
| Обеспечение безопасности | ||
| Расти, развиваться |