Созылмалы тассыз холецистит
Созылмалы тассыз холецистит— өтқабы қабырғасының зақымдануына, моторикасының бұзылысына әкелетін және өт тастарының түзілуіне септігін тигізетін өтқабының бейспецификалык қабыну ауруы.
Этиологиясы.Созылмалы тассыз холециститтің негізгі себептері: а) инфекция, ә) өттің іркілісі, б) өткдбы қабырғасынын, тітіркенуі немесе жарақаттануы. Дамуында басты роль атқаратын — бактериялық, сиректеу вирустық инфекция. Өт құрамынан ең жиі анықталатыны ишерихия - 40%, стафилококк немесе стрептококк 10% және 10% В немесе С гепатиттің вирустары. Лямблиялар жиі табылғанмен олардың патогенездік ролі дәлелденбеген. Ішек кұрттарының инвазиясы (описторхоз, аскаридоз) сирек кездеседі, сондықган олардың бұл ауруды дамытудағы маңызы шамалы. Этиологиясның ең басты факторы — өттің өтқабында іркілісі. Өттің іркілісіне алып келетін себептер: уақтылы тамақданбау (тамак ішкенде өтқабы жиырылып босай-ды, ал сирек тамақтанғанда ет өтқабында ұзақ іркіледі); клетчатканың тапшылығы (клетчатка өттің сұйылуына және өтқабының босауына септігін тигізеді); гиподинамия; өттің ағып шығуына кедергілер (іштің қатуы, Одди, Люткенс сфинктерлерінің гипертонусы, тірелген тас, папиллит, т.б.); психоэмоциялық стрестер (өт жолдарының дискинезиясын туғызатын); өтқабының моторикасын реттеуге қатысатын гормондар арақатынасының бұзылысы. Бұдан басқа, өтқабының қабынуына жиналған тастар, өт кұрамының бұзылысы және дуоденобиллиарлық рефлюкске байланысты өтқабының ұйқыбез ферменттерімен зақымдануы септігін тигізеді. Дуоденобилларлық рефлюкс дуоденальдік гипертензияға әкелетін жағдайларда болады: дуоденитте, онекелішектің жарасында, Одди сфинктерінің шамасыздығында, онекелішек өтімділігінің бұзылысында. Өтқабына түскен ұйқыбез ферменттері "ферменттік" холецистиітің дамуына әкеледі. Рефлюкстің нәтижесінде өтқабына ферменттермен бірге инфекцияның түсетіндігі де сөзсіз. Негізінде, созылмалы тассыз холецистит жеке түрінде өте сирек дамиды. Көбіне ол көрші ағзалардың патологиясымен (гастрит, гепатит, панкреатит, дуоденит т.б.) жұптасады
Жіктемесі Холециститтердің Я.С.Циммерман байынша (1992 ж.)
Этиологиясы мен патогенезіне қарай - бактериялық; вирустық; паразиттік; иммундық (асептикалық.); аллергиялық; "ферменттік"; белгісіз себепті.
II. Клиникалық түрлері:1) созылмалы тассыз холецистит
- қабыну процесі басым; дискинезия процесі басым 2) созылмалы калькулезді ходецистит,
III. Дискинезияның түріне қарай; 1) өткабынын жиырылу функциясының бұзылуы - өтқабының гиперкинезі; - өтқабының гипокинезі - нормотония немесе гипотония түріндегі.
2) өтжолдарының сфинктерлік құрылымдары н тонусынынбұзылуы- Одди сфинктерінің гипертонусы; Люткенс сфинктерінін гипертонусы.
ІҮ. Ағымының түрлері: сирек рецидивтеуші (1-2 жылда 1 рет); жиі рецидивтеуші (жылына 2 реттен немесе одан да жиі); бүркемелі немесе субклиникалық.
V. Фазалары: өршу фазасы (декомпенсация); өршуі басыла келген фазасы; ремиссиялык фаза (тұрақты, тұрақсыз компенсация). VI. Негізгі Клиникалық синдромдар: ауырсынулық; диспепсиялық; вегетативтік дистониялық; оң жаққа берілу (ирритациялық); менструация алды күштемелік кардиалгиялы (холецистокардиальдік ;невротикалық-невроз тәрізді; аллергиялық.
VII. Ауырлық дәрежелері: жеңіл (өршуі жылына 1-2 реттен); орта ша ауырлықты (ершуі жылына 3 реттен); ауыр (өршуі айына 1-2 реттен немесе одан да жиі).
VIII. Асқынулары: реактивті панкреатит (холепанкреатит); реактивті гепатит; перихолецистит; созылмалы дуоденит және перидуоденит; созылмалы дуоденостаз; холангит; өтқабының шемені; өтқабының эмпиемасы; тастардың түзілуі.
Клиникалық көрінісі. Созылмалы тассыз холециститтін 1000 адамға шаққандағы жиілігі 6-7 шамасында. Әйелдерде 3-4 есе жиі кездеседі. Көрінісінің басты белгісі — оң қабырғалықтың, кеуде семсертәрізді өсінді астының мезгіл-мезгіл немесе үнемі сыздап ауыруы. Майлы, өткір тағамдар, психоэмоциялық күйзелістер, ауыр дене қызметі, мен струацияның келер уақыты ауырудың күшеюіне немесе дамуына түр ткі болады. Ауырсыну кеуденін оң жартысына, оң жауырынға, оң бұғанаға, белдің оң жағына таралады. Оң қабырғалықтың ауырсы нуымен қатар көршілес ағзалардың дисфункциясынан (дуодено гастральдік, гастроэзофагальдік рефлюкстерден) диспепсиялық бұ зылыстар болады: ауамен кекіру, ащы дәм сезіну, жүрек айнуы, тә беттің төмендеуі.0 Мұндай науқастарда эпигастрий аймағының үнемі ауыруы-гастриттің, кіндік маңының немсе іштің төменгі айма ғының түйіліп ауруы және іштің қатуы немесе өтуі – созылмалы колиттің ,сол қабырғааралықтың немесе іштің белді буындырғандай ауыруы –панкреатиттің болуын көрсетеді. Холециститтің көрін ісінде кейбір белгілердің басым болуы диагностикаға қиындық келтіреді.Бір синдромы басым түрлерін А.Я.Губергриц 1962 жылы созылмалы холециститтің “клиникелық маскалары”атап,келесі түрлерін айырған: 1)”асқазан-ішектік”(диспепсиялық шағымдары басым,ауырсынуы жеңіл 2)”кардиальдік”(алдыңғы қатарға шығатын басты белгілері-кардиальгия,рефлекторлық стенокардия экстра систолия,әсіресе тамақты тоя ішіп жатқан кезде )дерттің бұл түрі ЖИА –нан мұқият айыруды қаже т е етеді 3)”неврастениялық”(невроздық синдромы басым) 4)”ревматикалық”(көріністе субфебрильдік қызба,жүрек қағуы,шалыс соғу,артралгиялар,тершеңдік,ЭКГ-да диффузды өзгерістердің болуы) 5)”териотоксикоздық”(көріністеашуланшақ,тахикардия,тершеңдік,қолдардың тереморы,арықтау байқалады) 6)”солярлық”- іш өрімінің зақымддану белгілнрі басым түрі. Солярлық синдромның басты белгілері: 1.соляралгия(кіндік тұсының күйдіріп ауыруы және ауырудың арқаға берілуі) 2.диспепсиялық бұзылыстар 3.кіндік пен семсертәрізді өсіндінің аралығында ауырсыну нүктелерінің анықталуы 4.Пекарский симптомы-басқан кезде семсертәрізді өсіндінің ауырсынуы. Диагностика үшін ең маңыздысы – өтқабы проекциясында ауырсынуды табу.Оның проекциясыіштің оң тік бұлшық еті шетінің немесе бауыр ұлғайғанда бауырдың төменгі шетінің қабырға иінімен қиылысқан нүктесінде орналасады .Өтқабының пальпациясын дененің әр түрлі қалпында қайталап жасайды.Алдымен қатты төсекте шалқасынан жатқан күйде,содан кейін сол бүйіріне сіл бұрылып (45градус)жатқан қалыпта және тік тұрған қалыпта пальпациялайды. Өтқабы прекциясын пальпаци ялаумен бірге қағып тексереді.Тассыз холециститте локальді ауырсыну өтқабының прекциясында,одан бірнеше сантиметр медиальді және сәл төмен нүктеде анықталады. Науқастардың кейбіреуінде бауырдың шеті қабырға астынан 1-2 см шығып тұрады.А.С.Циммерман созылмалы холециститке тән физикальдік белгілрді 3 топқа айырған. І топ- биллиарлық жүйенің иннервациясына қатысты вегетативтік нерв жүйесінің сегменттік құрылымдарының ұзақ тітіркенуінен болатын рефлекторлық симтомдар.Оларды келесі висцироспецификалық нүктелерді басу арқылы анықтайды – Маккензи нүктесі-іштің оң тік бұлшықеті шетінің оң қабырға иінімен қиылысқан жері. Боас нүктесі Х-ХІ кеуде омырқаларының деңгейінде оң паравертебралық сызықтың бойындағы нүктелер.
- Терінің гиперестезиялық зоналары- оң қабырғаарлықтан төмен және оң жауырын астындағы аймақтардағы терінің ауырсынуы немесе парестезиясы.
- Тері-висциральдік рефлекторлық симптомдар.
1)Алиев симптомы –Маккензи немесе Боас нүктелерін басқанда саусақ астының ауырсынумен бірге тереңдікте,өтқабының бағытына таралатын ауырсынуды сезіну
2)Айзенберг – І симптом – оң жауырынның бұрышынан төмен аймақты қолдың қырымен қаққанда,жергілікті ауырсынумен бірге,өтқабына қарай тереңдікке тарайтын ауырсынудын болуы.
ІІ- топ белгілер – ауырсынудың ,биллиарлық жүйенің сегменттік иннервациясынан тыс,дененің бүкіл оң жартысына ,оң қолға тарылуынан болатын оң жақтық вегетативтік синдром.Оны саусақпен басқанда келесі нүктелердің ауырсыну анықтайды:
1) Бергманның орбиталтдік нүктесі(көз ұясының жоғарғы шетінің медиальді орналасқан нүктесі).
2) Желкедегі Ионаштың нүктесі.
3) Мюсси нүктесі( төс-бұғана-емізікті бұлшықет аяқшаларының арасындағы оң жақты Френикус - симптом).
4) Сан бетіндегі Лапинский нүктесі (оң санның ішкі бетінің ортасындағы).
5) Оң тізасты шұңқырының нүктесі.
6) Плантарлық нүкте оң аяқ басының үстіңгі бетіндегі.
ІІІ топ- өтқабының тікелей немесе жанама тітіркенуінің белгілері:
1) Мерфи белгісі – демді шығарған кезде төрт саусақ өтқабының проекциясына терең батырып енгізіп күйіде демді терең алғызады.Бұл кезде ауырсынудың пайда болуынан науқас дем алуын кенет үзеді.
2) Кер белгісі – терең пальпация кезінде өтқабы аймағының ауырсынуы.
3) Гаусман белгісі – демді терең алып ұстап тұрған күйде оң қабырға иінімен төмен аймақты қолдың қырымен қаққанда ауырсынуды сезіну.
4) Ортнер –Греков белгісі-ң қабырға иінін қолдың қырымен қаққанда болатын ауырсыну.
5) Айзенберг ІІ симптом – аяқтың ұшымен тұрып ,екпінмен өкшеге түсу,бұл кезде дененің сілкінуінен оң қабырға иіннің асты ауырады.
Алғашқы топтың белгілері холецисттиттің өршуінде байқалады ,ал үшінші топтың белгілері ремиссия кезінде де бола береді,содықтан бұлардың диагностикалық маңызы зор.