Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
Этиология.
Этот порок чаще встречается у женщин.
Классификация:
-легкий стеноз - площадь митрального отверстия >1,5 см3.
-умеренный стеноз – площадь митрального отверстия 1,0-1,5 см3.
-тяжелый – площадь митрального отверстия < 1,0см3.
Практически единственной причиной этого заболевания является ревматизм, преимущественно его вялотекущие формы.
Стеноз атриовентрикулярного отверстия ведет к затруднению поступления крови из левого предсердия в левый желудочек. Это влечет за собой недостаточное кровенаполнение левого желудочка и застой в области предсердия. Предсердие расширяется, потом гипертрофируется, что особенно хорошо бывает видно при рентгеноскопии. Застой крови в предсердии ведет к застою в малом круге кровообращения, что в свою очередь вызывает сначала расширение, а потом гипертрофию правого желудочка. Эти изменения формы сердца отражаются на данных перкуссии таким образом, что вначале сердце увеличивается вверх и влево, потом увеличивается правая граница сердца. В некоторых случаях происходит увеличение сердца не вправо, а влево в связи с тем, что увеличенный правый желудочек оттесняет левый. При выслушивании обнаруживается диастолический шум, а при хорошем функциональном состоянии гипертрофированного левого предсердия - пресистолический. Вследствие повышенного кровенаполнения легких при хорошей работе правого желудочка имеется отчетливый акцент II тона легочной артерии. Этот акцент обычно лучше всего прослушивается на легочной артерии, нередко также и у верхушки сердца.
Кроме акцентуации II тон представляется часто раздвоенным. Однако диагностическое значение имеет только четкое раздвоение. Некоторое расщепление II тона наблюдается в норме у детей дошкольного и в особенности школьного и подросткового возраста. При «инфекционном сердце» в период брадикардии также, как правило, наблюдается раздвоение II тона. Каков механизм его образования в таких случаях - еще не известно.
Такая картина - расширение сердца вверх и вправо, а иногда и нормальные размеры и формы сердечной тупости плюс диастолический шум с пресистолическим усилением, заканчивающийся резко акцентуированным II тоном, - характерна для чистого стеноза митрального отверстия, что бывает не так редко.
Рентгенологически в таких случаях имеется также увеличение левого предсердия, что ведет к сужению ретрокардиального пространства при снимке в первой косой проекции, и увеличение правого желудочка. Застой в области легочных сосудов ведет к появлению в области корня легких тимпанического перкуторного звука, иногда к небольшому укорочению его; при выслушивании в области гилюса - жесткое дыхание. На рентгенограмме, кроме увеличения левого предсердия, можно иногда отметить расширенный и ветвистый гилюс как проявление усиленного кровенаполнения легочных сосудов. Такая картина может дать повод думать о туберкулезном поражении. В случае комбинации туберкулеза и сердечного поражения диагноз становится особенно затруднительным.
Больные в начале заболевания предъявляют жалобы на общую утомляемость, слабость, боли в области сердца, тахикардию при физической нагрузке, зябкость, склонность к обморокам.
В типичных случаях больные впервые обращаются за медицинской помощью с жалобами на одышку и (или) боли либо ощущение перебоев в области сердца.
В поздних стадиях порока появляется кашель, иногда кровохарканье.
Однако в некоторых случаях обратиться к врачу заставляет уже какое-либо осложнение порока пароксизм мерцания или трепетания предсердий, тромбоэмболия легочных или других артерий, внезапное развитие отека легких.
Одышка вначале возникает лишь при значительной физической нагрузке, в дальнейшем появляется при небольшом физическом усилии, затем в покое, принимая характер ортопноэ. В этот же период после физического или эмоционального напряжения либо в покое (ночью) могут возникать приступы сердечной астмы, связанной с лево-предсердной недостаточностью («митральная астма») и эпизоды отека легких (до нескольких раз в день). Боли в области сердца и в грудной клетке чаще бывают тупыми и длительными, они возникают, как правило, в межлопаточной области слева и усиливаются при физической нагрузке. У некоторых больных боль по характеру не отличается от стенокардической.
Кашель появляется в период значительной легочной гипертензии, чаще он сухой или сопровождается выделением небольшого количества слизистой мокроты, иногда с примесью крови.
Объективные признаки митрального стеноза отмечаются в стадии субкомпенсации. При осмотре больного отмечаются бледность кожи и характерный цианотичный румянец на щеках («facies mitralis»), цианоз пальцев рук, носа, ушных раковин. Кисти и стопы на ощупь прохладные. Пульс на периферических артериях малый, систолическое и пульсовое давление снижено. У больных, с детства страдающих пороком, может формироваться «сердечный горб», отмечаются признаки отставания в физическом развитии — пониженное питание, низкий рост. При осмотре и пальпации определяют сердечный толчок, пульсацию под мечевидным отростком, связанные с выраженной гипертрофией правого желудочка. При положении больного на левом боку и задержке дыхания в фазе выдоха в области верхушки сердца пальпаторно определяется диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья»).
Перкуторно отмечается расширение границ относительной сердечной тупости вверх (дилатация левого предсердия) и нередко вправо (дилатация правого предсердия).
Аускультативно в типичных случаях во всех стадиях митрального стеноза выявляют хлопающий I тон сердца, акцент над легочным стволом и раздвоение II тона, тон открытия митрального клапана и следующий за ним диастолический шум с пресистолическим усилением.
Для митрального стеноза патогномоничным является трехчленный ритм с усиленным I тоном (так называемый ритм перепела).
При декомпенсации порока определяются симптомы застоя в легких (влажные хрипы) и в большом круге кровообращения (увеличение размеров печени, отеки), аускультативная картина может изменяться.
Митральный стеноз часто осложняется мерцательной аритмией, связанной с дистрофией миокарда левого предсердия в связи с гиперфункцией и дилатацией его стенки высоким давлением. Перед этим нередко возникают пароксизмы мерцания (трепетания) предсердий. В момент пароксизма мерцания предсердий внезапно возникают одышка, выраженная слабость, головокружение или обморок. Может развиться отек легких.
Нередки случаи осложнения митрального стеноза тромбоэмболиями в артериях большого круга кровообращения — в сосуды головного мозга, селезенки, почек и брыжеечные артерии.
Диагностика
Заподозрить митральный стеноз можно по характерным жалобам, наличию «facies mitralis» и признакам гипертрофии правого желудочка сердца.
Патогномоничным признаком является аускультативно выслушиваемый «ритм перепела».
Имеют значение также пресистолическое усиление диастолического шума и усиленный, или хлопающий, I тон сердца. При рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличение левого предсердия и признаки легочной гипертензии или застоя.
На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии правого желудочка и предсердий (Р-mitrale).