Недостаточность аортального клапана (аортальная недостаточность)
Этиология.
Изолированная аортальная недостаточность встречается очень редко и преимущественно у мужчин.
В большинстве случаев причиной порока является ревматизм, однако немалое значение имеют атеросклероз, подострый бактериальный эндокардит, сифилис, системная красная волчанка.
Неполное закрытие аортального клапана во время диастолы обусловливает возвращение части крови из аорты в левый желудочек, что приводит к диастолической перегрузке желудочка и тенденции к дефициту периферического кровообращения. Характерна длительная компенсация. В поздних стадиях ухудшается переносимость нагрузок, развивается левожелудочковая недостаточность, позже присоединяется и правожелудочковая. Болезнь неблагоприятна для коронарного кровообращения. Порок может прогрессировать в результате активности основной болезни, а также в результате постепенного растяжения устья аорты избыточным выбросом.
В течение десятилетий больные с аортальной недостаточностью могут не предъявлять никаких жалоб и выполнять значительные физические нагрузки, так как порок длительное время компенсируется. Одной из ранних жалоб может быть ощущение сердцебиения в положении больного лежа на левом боку. Затем присоединяются ощущения перебоев в работе сердца (экстрасистолия), жалобы на головокружение при перемене положения тела, иногда склонность к обморокам, отмечаются приступы стенокардии напряжения (особенно если причиной порока стал ревматизм или атеросклероз).
Наряду со стенокардией напряжения могут отмечаться приступы стенокардии покоя, возникающие ночью и иногда сопровождающиеся повышением артериального давления, синусовой тахикардией, одышкой и повышенным потоотделением.
При осмотре больного отмечаются некоторая бледность кожи (цианоз отсутствует), видимая пульсация сонных артерий («пляска каротид») и дуги аорты в яремной ямке, иногда синхронные с пульсом сотрясения головы (симптом Мюссе), пульсация зрачков, пульсирующие изменения интенсивности окраски слизистой оболочки язычка и миндалин (симптом Мюллера), ногтевого ложа («капиллярный пульс»), высокий и скорый («скачущий») пульс на периферических артериях.
Аускультативно отмечается двойной тон Траубе на бедренной артерии, а при небольшом надавливании в ее проекции фонендоскопом — двойной шум Дюрозье.
У больных определяется также значительное снижение диастолического артериального давления при некотором повышении систолического. При выраженной аортальной недостаточности диастолическое давление иногда настолько высокое, что может не определяться. Верхушечный толчок сердца смещен влево до передней подмышечной линии и вниз. Пальпаторно он ощущается как приподнимающий, «куполообразный» и резистентный. Границы относительной сердечной тупости резко смещены влево. При значительной аортальной недостаточности перкуторно определяется расширение сосудистого пучка.
Основной аускультативный признак порока — протодиастолический шум в точке Боткина — Эрба или несколько выше нее, «дующий», лучше выслушивающийся при задержке дыхания в фазе выдоха в положении больного лежа на спине или в положении сидя с небольшим наклоном туловища вперед.
При выраженной аортальной недостаточности определяется ослабление I и II тонов сердца.
Иногда на верхушке сердца определяется пресистолический шум Флинта, появление которого связано с формированием относительной митральной недостаточности.
Декомпенсация порока проявляется одышкой при физическом напряжении, ощущением сердцебиения, стенокардией, утомляемостью, которые многие годы могут быть умеренно выраженными.