Теория коммуникации
Этот подход прямо восходит к теории двойной связи Бейтсона, в к-рой патология предстает как проблема коммуникации. Акцент здесь полностью ставится на актуальном системном взаимодействии без учета причин или происхождения проблемы.
Целью данного подхода является изменение правил системы. Это может означать предписывание симптомов или использование парадокса как способа изменения правил.
См. также Семейные кризисы, Теория систем
В. Фоули
Семейные кризисы (family crises)
Одна из первых в истории попыток изучения С. к. была предпринята Рубеном Хиллом, исследовавшим воздействие стресса, связанного с разделением и воссоединением семей в результате Второй мировой войны. Хилл вывел формулу кризиса «АВС-Х» и описал процесс его разрешения под условным наименованием «американские горки» («roller coaster»). Формула кризиса включает в себя событие (потенциальный стрессор), обозначаемое А, взаимодействующее с ресурсами семьи в отношении этого события, обозначаемыми В;то и другое, в свою очередь, взаимодействует с оценкой, к-рую дает семья этому событию (С), и все это вместе взятое вызывает кризис — X. Процесс восстановления или разрешения включает в себя первоначальный период дезорганизации, за к-рым следует «угол» («angle»)восстановления, приводящий к новому уровню орг-ции.
Томас Мак-Марин описал 3 категории событий, ускоряющих кризис: созревающие события, истощение и шок. Созревающие события (maturational events)— переходные точки, к-рые возникают естественным образом по мере того, как семья проходит свой жизненный цикл. Джей Хейли утверждает, что семейный стресс достигает пика именно в точках перехода жизненного цикла. Картер и Мак-Голдрик подразделяют стрессоры жизненного цикла на вертикальные и горизонтальные. Вертикальные стрессоры передаются семье от предыдущего поколения и представляют собой семейные паттерны, мифы и проблемы. Горизонтальные стрессоры — это то, что испытывает семья при переходе от одной стадии развития к другой.
Истощение (exhaustion)наступает после продолжительного периода совладания со стрессом, к-рый в конечном итоге разрешается кризисом, возникающим из-за постоянного стресса. Примерами здесь могут служить продолжительная болезнь одного из членов семьи, несовместимость характеров и длительное проживание в нищенских условиях. Воздействие кризиса истощения не является столь драматическим с т. зр. стремительности своего развития. Из-за того что кризис истощения не носит ярко выраженного характера, он иногда ошибочно принимается теми, кто оказывает профессиональную помощь, за нежелание сотрудничать или за отсутствие ответственности при реализации принятых решений, тогда как в действительности такая реакция может возникать в результате дезорганизации, связанной с кризисом истощения.
Шоковый кризис (shock crisis)характеризуется событием, к-рое возникает за сравнительно короткий промежуток времени и повергает семью в состояние шока, вызывая у нее временную неспособность справиться с проблемой. Этот кризис связан с глубокими и драматическими событиями, возникающими неожиданно, независимо от психол. благополучия и стабильности семьи.
Используемые в семье методы решения проблем и стратегии совладания играют важную роль в ее реакции на кризис. Дэвид Рисс и его сотрудники обнаружили, что можно спрогнозировать то, включится ли семья в программу реабилитации одного из ее членов, на основе используемого семьей метода решения проблем. Часто семья с хорошо развитыми умениями решения проблем успешно действует в проблемной ситуации и тем самым предотвращает возникновение кризиса. Традиционные сети поддержки представлены соседями, семьей, родственниками и группами самопомощи. Соседи, к-рые тесно общаются между собой и знают о семейном кризисе к.-л. из них, скорее всего, окажут соотв. помощь.
Точно таким же образом значительную поддержку в кризисной ситуации могут оказать и родственники. Однако в течение последних неск. десятилетий наметилась тенденция к проживанию в нуклеарных семьях. Это ограничивает влияние родственных отношений, к-рые могли бы в противном случае способствовать снижению семейного стресса в периоды кризиса. В ответ на возрастающую потребность в поддержке все большее распространение получают группы самопомощи. Такие группы предоставляют информ. и эмоциональную поддержку в отношении специфических типов кризисов.
Оказание поддержки человеку или семье может осуществляться в различных формах. Восстановление связей с членами большой семьи, к-рые оказались нарушенными из-за расстояния или по др. причинам, способно оказать внешнюю поддержку семье. Работа с отдельными членами семьи по снижению стресса и обучению их способам совладания зачастую приводит к тому, что семья становится более способной к решению своих проблем. Этот подход оказывается особенно эффективным при кризисах истощения.
Усиление адаптивных способностей семьи оказывается особенно полезным, когда семья попадает в зависимость от собственного ограниченного восприятия данного события или обладает неадекватными навыками решения проблем. Изменить восприятие проблемы можно, если помочь семье лучше понять причины данной проблемы и осознать свою эмоциональную реакцию на нее. Обучение умениям решения проблем может быть как простым, напр. обучение нек-рым осн. этапам решения проблем, так и сложным, напр. развернутый курс семейной терапии и соотв. изменение дисфункциональных способов и подходов к определению и решению семейных проблем.
Интенсивность и продолжительность вмешательства в значительной мере определяется характером вызванного кризисом нарушения, способностью семьи к адапт. и имеющимися у нее ресурсами. Для семьи не столь уж необычно сначала обратиться с просьбой о внешнем вмешательстве в кризисную ситуацию, а затем, по мере своего возвращения к независимому функционированию, самостоятельно преодолевать ее.
См. также Кризисное вмешательство, Семейная терапия, Множественная семейная терапия
Р. П. Каппенберг
Сенильные психозы (senile psychoses)
Сенильные (старческие) психозы характеризуются малозаметным началом и постепенным, непрерывным ухудшением психич. функционирования вплоть до наступления летального исхода. Вначале поведение больного может представляться лишь как акцентуация преморбидных особенностей его личности с нарастанием эгоцентричности, но по мере прогрессирования расстройства появляются и усиливаются: когнитивный дефицит (напр., снижение памяти), апатия и снижение интереса к окружающему, неряшливость, неспособность к умозаключениям, делирий, спутанность и дезориентировка. В нек-рых случаях частью симптомокомплекса м. б. депрессия, возбуждение и/или параноидная идеация.
С. п. представлены у 2—4% населения в возрасте свыше 65 лет, к-рый, по общему соглашению, отмечает границу между сенильными и пресенильными деменциями. Риск возникновения старческих психозов у женщин выше, чем у мужчин, расстройства имеют более выраженный уровень конкордантности у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. В каждом индивидуальном случае видно влияние соц. факторов на развитие расстройства.
При вскрытии наблюдается атрофия мозга, увеличение желудочков, расширение борозд и сужение извилин. Хотя размер и вес мозга обычно в целом меньше, чем при пресенильных заболеваниях, атрофические процессы особенно затрагивают лобные доли и область аммонова рога. К патогистологическим изменениям относится снижение количества нейронов, повышение нейрофибриллярной плотности и наличие «сенильных бляшек» — маленьких, круглых очагов тканевой дегенерации.
См. также Расстройства психики и поведения при поражениях Ц. н. с., Органические синдромы
У. Эдмонстон-мл.
Сенсомоторные процессы (sensorimotor processes)
Механизмы управления движениями чел. локализуются в границах Ц. н. с., состоящей из головного и спинного мозга. За исключением самых простых рефлекторных движений, нейронные импульсы, вызывающие движения, генерируются в коре головного мозга. Область коры, в к-рой возникают эти импульсы, наз. сенсомоторной областью; она локализуется, в основном, между двумя извилинами по обе стороны центральной борозды. Сенсомоторная область правого полушария контролирует левую сторону тела, а сенсомоторная область левого полушария — правую сторону тела.
Передняя часть сенсомоторной области отвечает преимущественно за отправление моторных импульсов, а ее задняя часть — за получение сенсорной обратной связи. Так как ни той, ни др. функции в отдельности недостаточно для порождения целенаправленного движения, они объединяются в сенсомоторной области для согласованной работы. При повреждении моторной зоны сенсомоторной области нарушается инициирование движений и наступает паралич. Когда разрушается сенсорная зона сенсомоторной области, нарушается правильное выполнение движений и они приобретают атактический или спастический характер.
См. также Центральная нервная система
Д. Боуэн
Сенсорная депривация (sensory deprivation)
С. д. — эксперим. процедура, осуществляемая с целью устранить или ограничить влияние на испытуемых сенсорных стимулов. Первые такие эксперименты были проведены Дональдом Хеббом и его сотрудниками. Исслед. С. д. свидетельствуют о том, что изменения сенсорной среды имеют важное значение для нормального функционирования челов. восприятия. Сильные сенсорные ограничения влекут за собой серьезные психол. и физ. последствия.
См. также Адаптация
Дж. Л. Андреасси
Символическая интеракция (symbolic interaction)
Термин «С. и.» связывают с определенным социологическим и социально-психол. подходом к изучению жизни челов. группы и взаимодействия между людьми. В американской социологии это направление чаще всего ассоциируется с работами Г. Блумера. В философии С. и. имеет наиболее тесные связи с американским прагматизмом, немецким идеализмом и немецкой и французской феноменологией. Это направление противостоит разнообразным вариантам логического позитивизма, структурного функционализма, культурного детерминизма, биолог. детерминизма, стимульно-реактивного бихевиоризма и теориям обмена и баланса (или равновесия). Существует определенная совместимость С. и. с различными формами марксистского учения, психоаналитической теории, феноменологической социологии, этнометодологии, семиотики и гуманистической и экзистенциальной психологии и философии.
Исходные допущения. С. и. опирается на 3 осн. допущения. Во-первых, люди ведут себя по отношению к вещам «исходя из тех смыслов, к-рыми они для них обладают». Во-вторых, смыслы соц. объектов вытекают из соц. взаимодействия. Смыслы не содержатся в самих объектах. В-третьих, смыслы «обрабатываются и видоизменяются в процессе интерпретации». Как следствие, смыслы объектов изменяются в процессе действия и благодаря действию. Смыслы не яв-ся застывшими.
Главным объектом, с к-рым чел. должен иметь дело, яв-ся он сам. Люди выступают сами для себя как объектами, так и субъектами. Разделение между субъективным и объективным мирами опыта снимается в символически-интеракционистском мышлении. Мир присутствует в чел., и одновременно чел. присутствует в мире.
Язык служит инструментом взаимодействия и посредником, при помощи к-рого оно происходит. Язык как система знаков, символов, оппозиций и смыслов позволяет людям включаться в свои собственные действия и действия др. людей и превращать эти действия в объекты осмысления и деятельности. Учение о языке входит в ядро соц. психологии, и С. и. делает язык главной отправной точкой в исслед. челов. взаимодействия.
Центральный объект, с к-рым имеют дело во взаимодействии, — это идентичность и смыслы идентичности (себя и др.), заключенные не в людях, но в самом взаимодействии. Отсюда изучение символического взаимодействия требует неотступного и пристального внимания к изучению процесса — процесса взаимодействия.
Методология С. и. яв-ся естественно-научной, описательной и объяснительной. Интеракционист стремится изучать символическое взаимодействие в естественных условиях повседневной жизни. Предпочитаемые методы — включенное наблюдение, анализ биографий, скрытые методы, этнографические наблюдения и анализ тесно связанных с контекстом взаимодействия эпизодов или образцов поведения. Интеракционистские объяснения пытаются осветить изучаемый феномен и вставить его описание в контекст реляционных, интеракциональных, ист. и временных материалов. Причинные объяснения отклоняются в пользу процессуальных интерпретаций.
Приложения.Символические интеракционисты внесли свой вклад в понимание таких разнообразных областей, как соц. девиантность и психич. заболевания, наркомания, коллективное поведение, социализация ребенка, смерть и умирание, старение, болезнь и боль, социология иск-ва.
См. также Интеракционизм, Социальная психология
Н. К. Дензин
Симпатическая нервная система (sympathetic nervous system)
С. н. с. — один из двух отделов автономной НС (др. представлен парасимпатической НС). Анатомически симпатический отдел состоит из тех нейронов, к-рые берут начало в тораколюмбальных сегментах спинного мозга и направляются к ганглиям — скоплениям клеточных тел и синапсов, — расположенным вдоль позвоночника, но вне спинного мозга. Для каждого спинального сегмента, от I грудного до III поясничного, есть соотв. ганглий. Эти спинальные ганглии соединяются между собой волокнами нейронов и образуют цепочки ганглиев по обе стороны от позвоночного столба.
Эфферентные волокна покидают эти цепочки и направляются к иннервируемым ими гладким мышцам и железам кожи и внутренних органов. Клеточные тела нейронов, иннервирующих поверхностные структуры (кожные и подкожные кровеносные сосуды, потовые железы и пиломоторные мышцы), находятся в спинальных ганглиях, а их аксоны направляются непосредственно к иннервируемым органам, и потому такие нейроны наз. постганглионарными. Др. волокна, иннервирующие гладкую мускулатуру и железы брюшной полости и тазовой области, яв-ся преганглионарными, так как проходят через цепочку ганглиев, не образуя синапсов. В симпатическом отделе химическим медиатором между постганглионарными нейронами и эффекторами яв-ся норадреналин, за исключением потовых желез, где эту роль выполняет ацетилхолин.
С. н. с. всегда активна, но особенно — в критических ситуациях. Реакции С. н. с. яв-ся относительно диффузными и продолжительными. Все эти изменения обеспечивают дополнительное снабжение кислородом, необходимым для метаболизма повышенного количества углеводов, поступающих к мышцам. Функции С. н. с. иногда называют катаболическими, потому что они ведут к истощению запасов организма и далее — к быстрому увеличению метаболизма. Эти реакции, в общем и целом, противоположны тому, что происходит при парасимпатических влияниях.
См. также Автономная нервная система, Парасимпатическая нервная система
Р. М. Стерн
Симулятивные расстройства (factitious disorders)
С. р. характеризуется «сфабрикованными» больным симптомами, не являющимися проявлением естественного течения к.-л. заболевания. Очевидной целью индивидуума яв-ся занятие роли «больного», в отличие от собственно симуляции, при к-рой цель и выгода наблюдаются более прямо.
Симулятивные психол. расстройства отмечаются у пациентов, добивающихся повторных госпитализаций в психиатрические стационары, симулируя галлюцинации, бред и суицидные или агрессивные тенденции.
Больные с соматическим симулятивным расстройством могут демонстрировать самостоятельно вызванные или самостоятельно поддерживаемые соматические симптомы. У пациента м. б. «лихорадка», вызванная манипуляциями с термометром; однако гипертермия может иметь место в действительности вследствие сделанной себе инъекции вредного вещества, или же повышение температуры может поддерживаться скрываемым от врача отказом от приема предписанных медикаментов. Больные с хроническим симулятивным расстройством, иногда обозначаемым синдромом Мюнхгаузена, путешествуют из больницы в больницу, предъявляя симптомы, характерные для ургентных случаев (обычно с болевым синдромом и кровотечением), и фиктивный, но правдоподобный анамнез. Их не следует так просто игнорировать, поскольку у них м. б. серьезные мед. проблемы или ятрогенные заболевания. Мн. из этих больных с легкостью пользуются мед. терминологией, злоупотребляют психоактивными веществами и имеют криминальное прошлое.
См. также Симуляция, Соматопсихика
Л. Панкрац
Симуляция (malingering)
В «Руководстве по диагностике и статистической классиф. психич. расстройств» (DSM-IV)в качестве кардинальной характеристики С. указывается преднамеренное вызывание и демонстрация ложных или грубо преувеличенных соматических или психич. симптомов. Эти симптомы демонстрируются с очевидно распознаваемой целью. Цель определяется ситуацией или обстоятельствами индивидуума, а не психол. или «психодинамическими» механизмами.
Хотя общей теме С. было посвящено множество публикаций, они позволяют сделать мало конкретных выводов. Исслед. и публикации в этой области могут быть ориентировочно распределены по следующим категориям: военная служба, С. психозов, психол. тесты на обнаружение С., С. соматических заболеваний и случаи требования материальной компенсации.
Работы, посвященные С. психозов, представляют описания отдельных случаев и историй болезни. Статьи, осн. на историях болезни, не свидетельствуют о систематическом исследовательском подходе в этой области. Большинство из этих работ были опубликованы психиатрическими центрами или в них приводятся описания случаев С. психоза с целью избежать уголовной ответственности.
Для научного изучения С. применялись практически все осн. психол. тесты. Однако общее количество работ относительно невелико, часто на неск. десятилетий приходится 5—6 работ с использованием определенного теста. Литература в целом посвящена трем вопросам: а) интеллектуальная некомпетентность; б) органические церебральные нарушения; в) психол. дезадаптация. Тем не менее складывается впечатление, что психол. тесты м. б. полезными при определении С. в отдельно взятых случаях.
Работ, посвященных С. соматических заболеваний, больше, чем в к.-л. др. субкатегории С. Они, однако, весьма разнородны и страдают отсутствием четких эмпирических данных. Большинство таких работ представляет собой описания попыток по данным истории болезни обнаружить фиктивные заболевания с помощью проведения определенных процедур мед. обследования.
В течение последних десятилетий нарастает озабоченность проблемой С. с целью получения материальной компенсации. Это относится к случаям требования денежного возмещения в связи с травмой, полученной в производственной или иной обстановке. Во всех этих случаях индивидуум предъявляет к.-л. физ. или психол. повреждение и пытается получить денежную компенсацию. Все категории С. экстренно нуждаются в проведении более точных и лучше методически выстроенных научных исслед.
См. также Симулятивное расстройство
М. Мелони
Синдром возбудимого кишечника (irritable bowel syndrome)
С. в. к. представляет собой хроническое психофизиологическое желудочно-кишечное расстройство, проявляющееся комплексом соматических симптомов, включая хроническую боль в области живота и изменения моторики кишечника в отсутствие к.-л. известной физиолог. патологии, к-рая могла бы быть признана в качестве этиологического фактора расстройства. Отсутствие известной физиолог. основы делает дефиницию расстройства просто описательным, это — комплекс связанных с этим симптомов. Оно было впервые описано в начале XIX в., но идентифицировано в качестве психофизиологического расстройства лишь в XX в.
При наиболее распростр. форме, часто обозначаемой как спастический толстый кишечник, главным симптомом яв-ся боль в области живота, обычно сопровождаемая перемежающимися запорами и диареей. Боль обычно снижается при активации кишечной моторики или отхождении газов и описывается пациентами по-разному — как тупая, приступообразная, жгучая или острая; интенсивность болей варьирует от легкой до тяжелой. При второй форме С. в. к. главным симптомом яв-ся не сопровождающаяся болью диарея.
Др. симптомы — чувство неполноты эвакуации фекалий, несмотря на активность моторики толстой кишки, наличие слизи в испражнениях, ощущение вздутия живота и изменение стереотипа функционирования кишечника — менее оформленный стул или более частые позывы на дефекацию, сопровождающиеся абдоминальными болями. Могут тж отмечаться изжога, тошнота и рвота. Синдром в действительности могут сопровождать любые реакции автономной НС, сопровождающие вегетативное возбуждение: сильное сердцебиение, чувство холода в верхних и нижних конечностях, липкий пот, повышенная утомляемость, чувство кома в горле, головокружение, онемение и покалывание ладоней, мелькание пятен перед глазами и тремор.
Синдром весьма мучителен и яв-ся наиболее распростр. расстройством пищеварительного тракта, встречаясь у 10—15% лиц взрослого возраста. Больные с этими жалобами составляют 40— 70% от всех лиц, направляемых на лечение к гастроэнтерологам. Это вторая по частоте причина временной потери трудоспособности и пребывания на больничном листе, а в Великобритании С. в. к. считается десятой из наиболее частых причин госпитализации у женщин и шестой — у мужчин. При отсутствии лечения состояние у 50—65% больных спонтанно купируется в течение неск. месяцев. Однако в большинстве из этих случаев отмечаются рецидивы, поскольку течение расстройства обычно яв-ся хроническим, с тенденцией к рецидивам.
Хотя соматические аспекты этого психофизиологического расстройства не вполне понятны, боли в области живота, вероятнее всего, возникают в рез-те спастических сокращений толстого кишечника, а тж в рез-те сто чрезмерного вытягивания и расширения газами и каловыми массами. Физиолог. исслед. указывают на то, что, в сравнении с нормой, моторика толстого кишечника при С. в. к. отличается большей активностью, давление в его просвете более высоко, и он яв-ся более чувствительным к физиолог. стимуляции (напр., приему пищи) и действию эмоционального стресса. Однако, помимо этих количественных различий, не выявлено какого-то специфического паттерна моторики толстого кишечника, к-рый отличал бы больных С. в. к. от здоровых. Эмоциональное возбуждение и в норме затрагивает кишечную моторику; моторика толстой кишки при С. в. к. не отличима от таковой при нормальном эмоциональном возбуждении, она лишь преобладает у больных С. в. к. вследствие постоянства их эмоционального напряжения. Психол. факторы играют значимую роль в этом расстройстве. Хронический эмоциональный стресс сопровождает начало болезни или утяжеление симптомов у большинства пациентов. Это расстройство обычно сопровождается такими психол. симптомами, как депрессия, тревога, раздражительность и ипохондризация. Нек-рые люди в большей степени склонны к появлению этого синдрома. Личности больных С. в. к. обычно свойственны такие черты, как ригидность, скрупулезность, компульсивность, склонность к появлению чувства вины и озабоченности, зависимость, повышенная чувствительность, недостаточный уровень самоутверждения, перфекционизм и высокая степень зависимости от признания окружающими.
Мед. попытки устранения симптомов С. в. к. редко яв-ся успешными; учитывая массивное участие психол. факторов, психол. лечению все в большей степени отводится центральная роль. Психол. подход к этому расстройству обычно ориентирован: а) на обучение пациента глубокой мышечной релаксации, особенно в стрессовых ситуациях; б) обучение пациента адекватному преодолению стресса, тревоги и агрессии для минимизации эмоционального реагирования; в) помощи пациенту в коррекции эмоциональной ригидности, тревожности, зависимости и склонности к формированию чувства вины.
См. также А-тип личности, Биологическая обратная связь, Конверсионное расстройство, Энурез, Мышечная релаксация, Нейропсихология, Психосоматика, Обучение пользованию туалетом
Дж. Элкок
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) (attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD)
СДВГ — это комплексное хроническое расстройство мозговых функций, поведения и развития, поведенческие и когнитивные последствия к-рого проявляются в разнообразных областях функционирования. Хотя причина или причины СДГВ до сих пор не ясны, совр. исслед. позволяют предположить в качестве первичного компонента расстройства неспособность мозга к адекватной саморегуляции (касающейся как инициирования, так и торможения поведения и активности) на постоянной основе и в разнообразных повседневных обстоятельствах и условиях. Лица с СДВГ испытывают широкий спектр поведенческих, когнитивных и коммуникативных затруднений, нарушающих их повседневное функционирование и самочувствие. Выраженность этих затруднений зависит от ряда факторов, а именно: что такого чел. просят делать (или не делать), как долго и в каких внешних условиях. Лица с СДВГ могут нормально и продуктивно вести себя во мн. ситуациях и при разных условиях, но не в состоянии делать это постоянно в течение длительных периодов времени. Поэтому они нуждаются в ком-то, кто обеспечил бы их необходимыми внешними (поведенческими) и внутренними (медикаментозными) механизмами регуляции поведения.
Этиология.Имеется ряд предположений об этиологии СДВГ — от мозговых механизмов до внешних токсинов. Хотя окончательные ответы остаются уклончивыми, недавние открытия говорят о действии неск. возможных факторов. Этиологическую роль могут играть нейрохимические отклонения, в частности связанные с обменом моноаминов, включая катехоламины (допамин и норэпинефрин) и индоламин серотонин. На уровне гипотез предполагается возможный избирательный дефицит допамина и/или норэпинефрина.
Более обещающие рез-ты были сообщены недавно в трех публикациях. Лу, используя фотонно-эмиссионную компьютерную томографию для измерения церебрального кровотока, обнаружил снижение кровообращения и низкую нейрональную активность в стриарной и префронтальной орбитальной зонах у детей с СДВГ по сравнению с контрольной группой, в то время как в первичных сенсорной и сенсомоторной зонах было отмечено повышение кровотока. В исслед. Сэттерфилда, использовавшего ЭЭГ методики картирования электрической активности мозга (BEAM), получены сходные с рез-тами Лу данные о нарушении процессов обработки информ. в лобных долях у детей с СДВГ. Наконец, Заметкин и др., изучая взрослых с признаками гиперактивности в детском возрасте, обнаружил снижение обмена глюкозы в различных участках мозга, в особенности в премоторной и верхней префронтальной зонах, связанных с регуляцией внимания, двигательной активностью и обработкой информ. В целом эти рез-ты указывают на важную роль механизмов Ц. н. с. в развитии СДВГ, и в частности (с большой долей вероятности) механизма связей между префронтальными зонами и лимбической системой.
Диагностика СДВГ.Диагностика СДВГ в настоящее время яв-ся трудоемкой задачей комплексного характера, для решения к-рой немногие профессионалы имеют достаточно адекватную подготовку. Широкий клиническое обследование обычно включает: а) структурированное или полуструктурированное клиническое интервью с родителями ребенка; б) сбор детальной биографической информ. о пре-, пери- и постнатальном развитии ребенка, прохождении им ступеней развития, а тж изучение его мед. карты и школьной документации; в) использование широко- и узкодиапазонных стандартизованных шкал оценки поведения, заполняемых учителями и родителями ребенка; г) прямое наблюдение ребенка в его взаимодействии с одноклассниками в школе или со сверстниками в клинической обстановке. Неск. компьютеризованных нейрокогнитивных тестов хорошо зарекомендовали себя в диагностическом процессе, однако их особая полезность как инструментов дифференциальной диагностики пока остается недостаточно подтвержденной.
Лечебные режимы для детей с СДВГ.Применяемые в настоящее время лечебные режимы для детей с СДВГ необходимо рассматривать как терапию текущей «поддержки», поскольку нормализация функционирования детей теряется при прекращении любого отдельного или комплексного лечения. Тем не менее в последние годы появилось неск. новых поведенческих подходов. Хотя психостимуляторы остаются передним краем защиты, поведенческие и фармакологические подходы часто комбинируются, давая наилучший рез-т для ребенка. Влияние этих новых подходов на клиническое состояние детей с СДВГ будет изучено лишь в течение ближайших неск. лет, и можно лишь надеяться, что они будут иметь более высокую эффективность, чем та, о к-рой сообщают недавние исслед. с большой продолжительностью катамнеза.
См. также Низкие учебные достижения, Генетика поведения, Обучение в раннем детстве, Диагнозы, Последствия стресса
М. Раппорт
Синдром Леш—Найхена (Lesch—Nyhan Syndrome)
С. Л.-Н. (или синдром HPRT — фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибосилтрансферазы) представляет собой редкую, сцепленную с Х-хромосомой врожденную аномалию пуринового метаболизма, проявляющуюся только у мужчин. Ее наиболее характерный и ужасающий симптом — тяжелая и хроническая тенденция к самоповреждению, особенно к кусанию своих пальцев и губ, к-рое может привести к значительным повреждениям и потере тканей. Поскольку болевая чувствительность остается нормальной, больные дети просят о своем физ. ограничении. Др. симптомами яв-ся: задержка умственного развития, хореоатетоз, судорожный синдром, гиперуринемия и в более позднем возрасте — подагра.
Развитие и диагноз.Больные С. Л.-Н. рождаются нормальными. Задержка в двигательном развитии начинается в 3—4-месячном возрасте, хореоатетоз и др. двигательные дисфункции появляются в возрасте около года и наклонность к самоповреждению формируется в детском или подростковом периоде. Часто расстройство дифференцируется от центрального паралича лишь на основании появления самоповреждающего поведения. Диагноз м. б. подтвержден тестированием активности HPRT в тканевых пробах.
Метаболическая и биохимическая основа.Комбинация обменных нарушений приводит к повышенному выделению мочевой кислоты и гиперуринемии, предрасполагающей к последующему развитию подагры. Неврологическая патология представляется не связанной с гиперуринемией. Данные исслед. свидетельствуют о том, что самоповреждеющее поведение обусловлено снижением нейронной функции допамина и оборота норэпинефрина.
Лечение.Модификация поведения может устранить самоповреждающее поведение, но при этом сохраняется необходимость постоянного наблюдения за больными. Контроль самоповреждения может потребовать физ. ограничения или даже удаления зубов.
Аллопуринол эффективно снижает вызванную дефектом HPRT гиперуринемию, ее различные почечные осложнения и подагру, но не устраняет неврологическую патологию. Хотя лечение различными биохимическими субстратами не позволяет устранить самоповреждеющее поведение, фармакологическое манипулирование динамикой допамина дает возможность эффективного контроля. Стаут и Кэски утверждают, что «разрушительная природа С. Л.-Н., отсутствие терапевтических альтернатив и появление эффективных методик передачи генов сделали это заболевание прототипом для изучения заместительной генной терапии».
См. также Генетика поведения, Девиантное созревание, Наследственные болезни, Врожденные аномалии метаболизма, Аномалии половых хромосом и вызванные ими расстройства
Р. Т. Браун
Синдром Мюнхгаузена «от третьего лица» (Munchausen syndrome by proxy)
Синдром Мюнхгаузена «от третьего лица» (СМ) — форма жестокого обращения с детьми, при к-рой родители создают ложное представление о наличии заболеваний у своих детей или искусственно вызывают их с тем, чтобы затем обратиться за мед. помощью. В результате это может привести к летальному исходу. Впервые синдром описан Медоу. Он труден для диагностики и лечения.
Патологическое поведение обычно демонстрируют матери. Типичные проявления синдрома — постоянные попытки матери добиться того, чтобы ребенок прошел разного рода мед. лечение. Такие матери считают своих детей повышенно уязвимыми, настаивают на проведении детям инвазивных методов диагностики и лечения и подделывают данные лабораторных анализов.
История болезни ребенка в изложении матери обычно длинна и изобилует драматическими подробностями. Мать производит впечатление тревожащейся, сердитой, подозрительной; отсутствие патологии в данных обследования не успокаивает ее. Она часто интерпретирует диагностические данные так, будто «ослышалась», или делает алогичные выводы из полученной информ. Мать тж обычно преподносит себя как образец заботливости.
На наличие СМ указывают следующие признаки:
1) наличие у ребенка объективно не подтверждаемых, необычных, стойких или рецидивирующих заболеваний;
2) расхождения между клиническими данными и анамнезом;
3) симптоматика, не имеющая клинического смысла;
4) результаты лабораторных анализов не соответствуют очевидно здоровому состоянию ребенка;
5) рабочий диагноз — «редкое расстройство»;
6) опытный врач говорит: «никогда не видел подобного случая»;
7) симптоматика не наблюдается в отсутствии матери;
8) чрезмерная внимательность матери, к-рая отказывается оставить ребенка одного и может предложить свои услуги по мед. уходу за ним, включая сбор материала для лабораторных анализов;
9) необычная или повторяющаяся непереносимость лечения;
10) степень озабоченности матери состоянием ребенка не соответствует таковой мед. персонала;
11) судорожные приступы или эпизоды остановки дыхания, очевидцем к-рых является только мать;
12) атипичные случаи синдрома внезапной смерти младенца или сходные с ними проявления;
13) мать в прошлом мед. работник или сиделка;
14) мать с синдромом Мюнхгаузена или жертва его в детстве;
15) мать сообщает о собственной болезни с теми же проявлениями, что и у ребенка.
При диагностике исключаются случаи искательниц помощи, т. е. матерей, первичной мотивацией к-рых является получение вмешательства извне посредством больного ребенка. Эти непатологические матери обычно реагируют сотрудничеством и чувством облегчения при конфронтации или предложении помощи.
Активные индукторы считаются прототипом СМ, при к-ром матери прилагают активные и прямые усилия для вызова драматических симптомов болезни у своих детей. Жертвами обычно оказываются младенцы или маленькие дети. Матери привлекают внимание, выставляя себя в роли образцовых матерей, «одурачивая» «могущественную» систему медицины или получая льготы как мать больного ребенка. «Наркоманами» медицины всецело владеет желание получить лечение несуществующих болезней у своих детей. Матерей, несмотря на повторные доказательства, невозможно убедить в отсутствии заболевания. Эти матери тж дают лживые анамнестические сведения, но жертвами обычно являются дети школьного возраста или подростки. Такие матери внешне выглядят раздраженными, недоверчивыми и подозрительно относятся ко всей медицине. Преувеличивающие болезнь отличаются от «наркоманов» медицины тем, что в этих случаях имеются объективные, но незначительные признаки патологии ребенка. Последние 2 типа чреваты возникновением конфликтов между матерями и работниками здравоохранения.
Выявление СМ чрезвычайно сложно и требует координации обслуживания и тщательного документирования. Диагноз может встретить недоверие у др. коллег. Необходимо тщательное наблюдение за обращением матери с ребенком; нек-рые авторы рекомендуют использование съемки скрытой видеокамерой и досмотр личных вещей матери. Лабораторные анализы должны быть защищены от возможного доступа к ним матери. Могут понадобиться токсикологический скрининг и тонкое знание фармакокинетики. Наиболее важной является ясная, полная и детальная документация. Системы регулируемого здравоохранения и системы третичной помощи уязвимы для злоупотребления со стороны лиц, страдающих этим расстройством. Обычно оказывается необходимой юридич. помощь, к-рую, однако, трудно получить. Нередки случаи серийного жестокого обращения и с др. детьми в семье, но доказательства этого могут оказаться недостаточными для вмешательства судебных инстанций. Удаление ребенка из дома или предоставление ему мед. опеки являются эффективными средствами профилактики дальнейших злоупотреблений.
Лица с СМ противятся своему лечению. Мн. матери забирают своих детей из одних мед. учреждений и передают в другие. Психотер. матери всегда показана, но редко оказывается успешной. Следствием СМ является психол. травмирование жертвы с последующей морбидностью, начиная от расстройств питания у младенцев, вплоть до развития СМ в более позднем возрасте.
См. также Поведенческое вмешательство, Жестокое обращение с ребенком, Клиническое суждение, Обман, Диагнозы, Симулятивные расстройства, Службы системы здравоохранения, Отношения «родитель-ребенок»
Дж. С. Хоффман
Синдром хрупкой Х-хромосомы (fragile X syndrome)
Малоизвестная до 1980-х гг., хрупкая Х-хромосома представляет собой хромосомную аномалию, считающуюся сейчас наиболее частой наследственной причиной задержки умственного развития. Синдром Дауна — осн. генетически обусловленная причина умственного недоразвития — возникает вследствие несостоявшегося разъединения 21-й хромосомной пары при мейозе; он яв-ся генетическим по природе, но не наследуемым. Размещенная на слабом или хрупком участке на Х-хромосоме, fra(X)связана с иолом и поэтому чаще встречается у мужчин. Это — лишь одно из более чем 50 связанных с Х-хромосомой расстройств, вызывающих задержку психич. развития, к-рое имеет большую распространенность. Хотя в разных работах приводятся различные оценки, морбидность составляет около 1:1500 у мужчин и 1:2000 у женщин. Fra(X)яв-ся причиной 2—7% случаев умственной отсталости у мужчин. Она имеет две необычные генетические характеристики: а) гетерозиготные (носители) женщины с одной нормальной Х-хромосомой и одной с хрупким участком могут демонстрировать снижение интеллекта и недостаточную специфическую обучаемость; б) около 20% мужчин, унаследовавших хрупкий участок, яв-ся непенетрантными, не обнаруживая заметных физ. или психол. эффектов и признаков хрупкости при цитогенетическом анализе. Они, однако, передают Х-хромосому своим дочерям, к-рые могут передавать ее своим сыновьям. Еще одной сложностью яв-ся то, что при повторных цитогенетических обследованиях хрупкий участок не обнаруживается более чем у 50% женщин-носителей.